Современные тенденции в терапии вульвовагинитов

Наиболее часто встречающейся патологией в гинекологической практике являются инфекционные заболевания вульвы и влагалища. В последнее время растет частота инфекций нижнего отдела половых путей, которые протекают с участием микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры влагалища, при определенных условиях приобретающей патогенные свойства. Условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, кишечная палочка, стрептококки) часто становятся причиной вульвовагинитов, экзо- и эндоцервицитов, которые также могут быть обусловлены инфекциями, передающимися половым путем (ИППП): хламидиозом, трихомониазом, гонореей, вирусными заболеваниями и т.д. Следует учитывать распространенность ИППП: по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире более 340 млн мужчин и женщин в возрасте от 15 до 49 лет впервые инфицируются бактериальными и протозойными ИППП (сифилисом, гонореей, хламидийными половыми инфекциями и трихомониазом). 

В настоящее время инфекционные заболевания влагалища достаточно редко вызываются одним возбудителем. В амбулаторной практике до 80% случаев различных видов вульвовагинитов, цервицитов, уретритов вызваны смешанной бактериально-грибково-трихомонадной инфекцией. Смешанные инфекции составляют примерно 20–30% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей. Другими словами, почти у каждой третьей пациентки выявляется инфекционный процесс, причиной которого являются несколько возбудителей [1]. Известно, что смешанные инфекции имеют более длительное и тяжелое течение, часто рецидивируют и ведут к различным осложнениям. Кроме того, при смешанной инфекции добиться излечения без последующих рецидивов значительно труднее по сравнению с моноинфекцией [2].

Среди всех гинекологических заболеваний на долю вульвовагинитов приходится примерно 60–65% случаев [3]. Клинические проявления вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора. Для вульвовагинитов характерны выделения из половых путей (гнойные, пенистые, с примесью крови, творожистые и др.), гиперемия и отечность слизистой вульвы и влагалища, зуд, жжение, болезненность вульвы, дизурия. Довольно часто вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз может быть подтвержден только лабораторными исследованиями. 

На течение воспалительных процессов влияет изменение иммунологической реактивности организма, снижение резистентности к воздействию инфекционных агентов. Около 80% инфекций, входящих в группу передаваемых половым путем, сопряжены с нарушением биоценоза влагалища [4]. Влагалищная среда – строго сбалансированная система, в которой все ее составляющие (микроорганизмы, эпителиальные клетки, транссудат, белки, сахара) стремятся к состоянию равновесия между индигенной (лактобактерии) и транзиторной (облигатно-анаэробные бактерии) микрофлорой. В норме количество индигенной микрофлоры во влагалище здоровой женщины должно составлять не менее 95–98% всего биотопа влагалища, обеспечивая колонизационную резистентность генитального тракта (табл. 1).

В настоящее время отмечается рост лекарственной устойчивости к антибиотикам, зачастую обусловленный широкой распространенностью самолечения. Современные принципы рацио­нальной антибактериальной терапии вульвовагинальных инфекций у женщин преследуют определенные цели и основываются на следующих требованиях к выбираемым препаратам: 

Существуют два основных пути введения препаратов: системный (перорально, внутримышечно и внутривенно) и локальный (интравагинально, ректально, наружно). Среди преимуществ локальной терапии можно выделить быстрое попадание действующего вещества в очаг инфекции и быстрый эффект, отсутствие системного влияния, минимальный риск побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата). Кроме того, препараты местного действия можно безопасно применять у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса: острых вульвитах, вагинитах, цервицитах или обострениях хронических процессов влагалища и шейки матки). Полимикробный характер воспалительных заболеваний нижнего отдела женских половых органов, в том числе и вульвовагинитов, все чаще требует использования местных препаратов широкого спектра действия. 

Особое внимание уделяется состоянию нижних отделов генитального тракта у женщин с бесплодием, которые прибегают к методам вспомогательных репродуктивных технологий. Массивная гормональная терапия, применяемая в программах вспомогательных репродуктивных технологий, несомненно, отражается на состоянии организма пациентки в целом. Изменение иммунных механизмов защиты организма позволяет отнести этих пациенток к группе лиц с иммунодефицитом и определяет необходимость тщательной подготовки пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий с целью достижения высокой эффективности [5]. В клинической практике нередко встречаются случаи проявления вульвовагинальных инфекций у женщин после их участия в программе экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, что может быть одной из причин неудачных исходов уже наступивших беременностей. Это делает необходимым поиск приемлемых и безопасных методов для подготовки данной группы пациенток. 

В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова перед проведением программы вспомогательных репродуктивных технологий были обследованы 38 женщин с воспалительными изменениями вульвы и влагалища (средний возраст пациенток составил 33,5 ± 4,6 года). Использовались следующие методы исследования: клинико-анамнестический, бактериоскопический, бактериологический, вульво-, кольпоскопия. 

В гинекологическом анамнезе пациенток отмечался высокий уровень воспалительных заболеваний и оперативных вмешательств: воспалительные заболевания органов малого таза (35,6 ± 4,92%), внематочная беременность (26,7 ± 3,87%), тубэктомия (41,10 ± 4,32%), цистэктомия (21,1 ± 2,23%). 

Основными были жалобы на наличие зуда и жжения (n = 29, 76,3%), повышенное количество выделений из половых путей (n = 23, 60,5%), дискомфорт при половом акте (n = 9, 23,7%). Пять (13,2%) пациенток не предъявляли никаких жалоб при наличии клинических изменений, характерных для вульвовагинита. 

При осмотре отмечались клинические признаки в виде гиперемии слизистых оболочек стенок влагалища и вульвы (n = 29, 76,3%), отечность (n = 18, 47,4%), обильные слизисто-гнойные выделения (n = 31, 81,5%). 

При кольпоскопическом исследовании слизистая оболочка влагалища выглядела без изменений, но при обработке раствором Люголя у 32 (66,7%) пациенток обнаружен симптом «манной крупы» – мелкая точечность с йоднегативными участками.

Микроскопия вагинальных мазков больных до лечения показала, что у всех обследуемых женщин во влагалище была умеренно выраженная микробная обсемененность. В мазках преобладали грамотрицательные палочки и грамвариабельные кокки. Грамположительные палочки встречались от единичных до нескольких десятков в поле зрения. Отмечалось смещение рН среды влагалища в сторону защелачивания (4,9–5,5).

При бактериологическом исследовании, которое позволяет в полной мере оценить качественные и количественные показатели микрофлоры, у всех женщин отмечена картина дисбиоза влагалища, представленная различными микробными ассоциациями (табл. 2).

Всем пациенткам был назначен препарат Мирамистин амбулаторно в виде влагалищных спринцеваний по 5–10 мл длительностью три – пять минут дважды в день в течение 10 дней. 

Мирамистин обладает выраженными антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, патогенных грибов, некоторых вирусов и простейших и повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков [6]. Синергизм Мирамистина с антибиотиками и другими препаратами позволяет сократить длительность и значительно повысить эффективность терапии. Препарат действует избирательно, эффективно влияя на патогенные микроорганизмы, в бактерицидных концентрациях не всасывается и не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки и кожные покровы, не обладает местно-раздражающим, мутагенным, канцерогенным и аллергизирующим эффектом [7]. При этом показаны также дополнительные эффекты препарата:

Исследования Мирамистина были проведены в ведущих лабораториях России, Швеции и Германии. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что Мирамистин оказывает не только бактерицидное, но и выраженное фунгицидное действие [8]. Чувствительность к нему демонстрируют аскомицеты рода Aspergillus и Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra, Torulopsis glabrata и т.д.) и дрожжеподобные грибы (Candida albicans, Candida krusei и т.д.), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Microsporum canis т.д.), а также другие патогенные грибы, включая резистент­ную грибковую микрофлору. Отмечено, что Мирамистин обладает противовирусным действием, особенно активен в отношении вирусов гриппа, герпеса, ретровирусов (ВИЧ), парамиксовирусов (вирусы кори, паротита), ветряной оспы, лихорадки денге, аденовирусов и др.

Клиническое и лабораторное обследование пациенток проводилось до начала терапии Мирамистином и через десять дней после окончания лечения. Оценку эффективности терапии препаратом проводили по следующим критериям: 

1) общее состояние и самочувствие пациенток; 

2) наличие или отсутствие жалоб;

3) оценка клинических данных (по данным гинекологического осмотра); 

4) оценка лабораторных данных.

Значимое улучшение состояния 32 (84,2%) пациенток отметили на пятый – седьмой день терапии. По результатам обследования и лечения было отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений: изменение характера выделений, уменьшение раздражения, зуда, жжения. По данным гинекологического осмотра также отмечалось улучшение состояния слизистой влагалища: уменьшение отечности и гиперемии. При оценке изменений лабораторных показателей после лечения отмечено уменьшение количества условно-патогенных микроорганизмов. У пациенток уровень Staphylocoсcus epidermidis снизился до 12,5%, Staphylocoсcus haemolyticus выявлен в 6,25%, Enterococcus faecalis – в 16,28%, Streptococcus agalactiae группы В – в 9,5% случаев.

Повторное (через десять дней после окончания лечения) клинико-лабораторное исследование показало, что эффективность терапии составила 95,6%. При бактериоскопическом исследовании у 32 (84,2%) пациенток отмечалась нормализация степени чистоты влагалищного содержимого, снижение рН среды влагалища (4,3–4,7). Отмечен положительный бактериологический эффект препарата у большинства пациенток. Побочные реакции не были отмечены ни у одной пациентки на фоне терапии пре­паратом.

Проведенное наблюдение позволило сделать вывод о высокой клинической эффективности препарата Мирамистин. Все пациентки отметили хорошую переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов. Индивидуальной непереносимости ни в одном случае зарегистрировано не было. Отсутствие системного влияния на организм и раздражающего действия на слизистые оболочки, а также удобство применения позволяют считать антибактериальный препарат локального действия Мирамистин эффективным и приемлемым средством для коррекции и лечения вульвовагинитов полимикробной этиологии у женщин, планирующих реализацию репродуктивной функции с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий.