Возможности применения препарата Мирамистин® в практике детского гинеколога (обзор литературы)

Введение

В структуре гинекологических заболеваний детского возраста ведущее место занимают воспалительные поражения гениталий. Частота неспецифического вульвовагинита и вульвита достигает 48,1%, по данным профилактических осмотров, и 60–70%, по данным обращаемости к гинекологам детского и подросткового возраста [1–3]. Клиническое значение указанной патологии определяется не только распространенностью, но и тем, что она может стать причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем [4].

В основу большинства классификаций вульвовагинита у девочек положен этиологический принцип [2, 5, 6]. С учетом видового представительства в микробиоте вульвовагинит подразделяется на специфический и неспецифический. Специфический вульвовагинит вызывается гонококками, трихомонадами, хламидиями, микоплазмами, кандидами, генитальным герпесом, папилломавирусом. Неспецифический вульвовагинит не имеет специфического возбудителя. Причиной воспаления в таком случае становятся либо условно-патогенные микроорганизмы, проникающие во влагалище первично извне, либо вегетирующая во влагалище флора, ставшая патогенной в силу провоцирующих факторов.

Многообразие причин, приводящих к возникновению воспалительного процесса наружных половых органов и влагалища у девочек, ставит задачи поиска лекарственного средства, обладающего широкими антимикробными (антисептическими) свойствами. К препарату, который может быть использован в педиатрической практике, предъявляются серьезные требования. Он не должен иметь ограничений к использованию по возрасту, раздражающе действовать на кожу и слизистые оболочки, вызывать аллергические реакции и видовое привыкание. Необходимо, чтобы он сохранял активность в течение длительного времени, отличался эффективностью и безопасностью. Такими свойствами обладает препарат Мирамистин® (ООО «ИНФАМЕД») – антисептическое средство, которое хорошо зарекомендовало себя в лечении воспалительных процессов носоглотки у малышей. Использование его для лечения воспалительных заболеваний наружных половых органов и влагалища у девочек представляется важным с практической точки зрения.

Антисептический препарат Мирамистин®: свойства, фармакологический спектр воздействия

Мирамистин® относится к группе катионных поверхностно-активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Химическое название Мирамистина – бензилдиметил[3-(миристоиламино) пропил]аммоний хлорид, моногидрат. Лекарственная форма – 0,01%-ный раствор для местного применения. Это бесцветная, прозрачная жидкость, пенящаяся при встряхивании. Форма выпуска: флаконы полиэтиленовые с аппликатором урологическим 50 мл, флаконы полиэтиленовые 150 мл в комплекте с насадкой-распылителем [7]. Обе выпускаемые формы препарата удобны для использования в практике детского гинеколога.

Фармакологический спектр влияния препарата на микроорганизмы и ткани привлекателен с многих позиций. В основе действия Мирамистина лежит прямое гидрофобное взаимодействие молекулы и липидов мембран микроорганизмов, приводящее к их фрагментации и разрушению. При этом часть молекулы Мирамистина, погружаясь в гидрофобный участок мембраны, разрушает надмембранный слой, разрыхляет мембрану, повышает ее проницаемость для высокомолекулярных веществ, изменяет ферментную активность микробной клетки, ингибируя ферментные системы, что приводит к угнетению жизнедеятельности микроорганизмов и их цитолизу. В отличие от других антисептиков Мирамистин® высоко избирателен в отношении микроорганизмов, поэтому практически не действует на оболочки клеток человека.

Мирамистин® характеризуется выраженным бактерицидным эффектом в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.), возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae), а также вирусов герпеса и иммунодефицита человека. Оказывает противогрибковое действие на аскомицеты родов Aspergillus и Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra и т.д.) и дрожжеподобные грибы (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.), а также на другие патогенные грибы (например, Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur)) в виде монокультур и микробных ассоциаций.

Доказана способность препарата оказывать дополнительные эффекты [8]:

• повышать защитные реакции в месте применения за счет активации фагоцитов;
• усиливать процессы регенерации и эпителизации;
• оказывать противовоспалительное действие за счет активизации фибринолиза в очаге воспаления.

Известно, что у девочек дошкольного возраста снижены защитные функции слизистой оболочки, особенно ее бактерицидная способность. Механизмы местного иммунитета (фагоцитарная активность макрофагов, уровень цитокинов, лизоцима, системы комплемента) недостаточно сформированы, неустойчивы и не могут обеспечить колонизационную резистентность влагалища [9]. Замедлена пролиферация эпителия слизистой влагалища. Вышеперечисленные свойства Мирамистина позволяют с высокой эффективностью использовать его в лечении воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек.

Мирамистин® в лечении неспецифического воспаления вульвы и влагалища

Лечение вульвита и вульвовагинита у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексного воздействия и предполагает дифференцированный подход. В детской гинекологии при неспецифическом вульвовагините и вульвите редко прибегают к использованию системных антибактериальных препаратов. Предпочтение отдают препаратам местного применения. Локальная терапия имеет такие преимущества, как минимальный риск побочных реакций, простота и удобство использования, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости), а также возможность использования при экстрагенитальной патологии [10–12]. Основные прин­ципы местного лечения заключаются в нормализации правил личной гигиены, санации очагов хронической инфекции, обработке наружных половых органов и влагалища антисептическими растворами. Местная антибиотикотерапия применяется при рецидивирующем течении заболевания и только при идентифицированной патогенной микрофлоре с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам [3, 5, 13, 14].

Особенность антимикробного эффекта препарата Мирамистин® состоит в том, что он повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к антибиотикам и другим препаратам [15]. Дополнительно Мирамистин® повышает проницаемость клеточных мембран и способствует лучшему проникновению антибактериальных средств в очаг воспаления. Данный синергизм действия Мирамистина позволяет сократить длительность и значительно повысить эффективность терапии [16].

Кроме того, Мирамистин® характеризуется противовоспалительной и иммуноадъювантной активностью, усиливает местные регенеративные процессы, активизирует механизмы неспецифической защиты вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа, не обладает местно-раздражающим, мутагенным, канцерогенным и аллергизирующим эффектом [17].

Мирамистин® в лечении вирусного поражения вульвы и влагалища

Мирамистин® характеризуется противовирусной активностью, особенно в отношении вирусов гриппа, герпеса, ветряной оспы, парамиксовирусов (кори, паротита) [18].

Ведущее место среди вирусных заболеваний занимает герпетическая инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса первого и второго типов. Препарат оказывает прямое вирулицидное действие, способен тормозить репликацию вирусов в инфекционных культурах клеток, что приводит к снижению титров инфекционной активности вирусов простого герпеса.

Для лечения и профилактики инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, используется много средств, но препаратами выбора остаются нуклеозидные аналоги (например, ацикловир), которые широко используются в педиатрической практике. С 1982 г. стали регистрироваться штаммы вируса простого герпеса, устойчивые к действию ацикловира, а за последние годы частота выделения таких штаммов резко возросла [19].

Мирамистин® обладает выраженной противовирусной активностью в отношении именно ацикловир-резистентных штаммов вируса простого герпеса. В клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что препарат проявляет активность на ранних этапах инфекционного процесса за счет предотвращения адсорбции и пенетрации вируса в клетки хозяина. Мирамистин® в концентрации 100 мкг/мл (что соответствует стандартному 0,01%-ному раствору) полностью инактивирует вирионы вирусов простого герпеса первого и второго типов [20].

Включение препарата Мирамистин® в комплексную противовирусную терапию позволяет не только повысить эффективность лечения, но и снизить распространенность вируса среди лиц групп риска, а также частоту появления штаммов вирусов простого герпеса. Возможна также санация первичных очагов вирусной инфекции (ветряной оспы, кори) с локализацией на области наружных половых органов [19].

Мирамистин® в лечении микотического поражения вульвы и влагалища

Развитию кандидозного вульвовагинита у девочек способствуют тяжелые соматические и инфекционные заболевания, нарушение обмена, гиповитаминозы, нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния [2, 3, 21].

При кандидозном поражении гениталий нередко возникают ассоциации с бактериями, простейшими. В этих случаях целесообразно применять препараты, не только обладающие антимикотическими свойствами, но и проявляющие активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также оказывающие антипаразитарное действие. Кандидозный вульвовагинит отличают упорное течение и склонность к рецидивированию, поэтому специфическое лечение, как правило, должно быть длительным, курсовым. В перерывах между курсами специфической антимикотической терапии возможно проведение неспецифической терапии препаратом Мирамистин®, что будет способствовать удалению мицелия гриба, нарушению процессов прикрепления гриба к слизистым, торможению его размножения [22].

Мирамистин® в лечении атопического дерматита вульвы и/или промежности

По данным эпидемиологических исследований, атопическим дер­матитом страдает от 10 до 20% детского населения в различных странах. Причем у 86% пациентов атопический дерматит развивается в возрасте до шести лет [23]. В детском возрасте в большинстве случаев наблюдается легкая или умеренная степень тяжести заболевания. Процесс имеет волнообразное течение с периодическими обострениями на фоне снижения иммунной реактивности организма, при нарушениях питания либо местном применении средств, содержащих аллерген [24].

В основе патогенеза развития воспалительного процесса наружных половых органов на фоне аллергической реакции лежат функциональные и анатомические особенности кожи у детей. К ним относятся тонкий и рыхлый роговой слой эпидермиса, низкое содержание влаги, несовершенное кровоснабжение и потоотделение, неадекватный уровень функционирования сальных желез [9]. Это приводит к повышению чувствительности кожи к грибковым (Candida albicans) и бактериальным (Proteus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) возбудителям. Ведущая роль в развитии заболевания отводится иммунным нарушениям, наиболее значимыми из которых являются дисбаланс Th-1- и Th-2-клеток, повышенная дегрануляция тучных клеток и измененная антигенпрезентирующая активность клеток Лангерганса [23, 25, 26].

У девочек часто встречается такой вид вульвита, как ирритативный дерматит [24, 26]. Он возникает вследствие нарушения барьерной и репаративной функции кожи на фоне недостаточной гигиены, предпочтения ванн душу, энуреза, длительного ношения памперсов. Довольно часто ирритативный дерматит может наблюдаться у детей без признаков атипии. В тяжелых случаях заболевания отмечается присоединение бактериальной, грибковой или вирусной инфекции.

Основные принципы лечения атопического дерматита вульвы и/или промежности складываются из нормализации гигиены (частая смена и использование подгузников с высокой абсорбирующей способностью), питания (исключение из рациона облигатных аллергенов), применения антисептических средств [2, 6]. В тяжелых случаях возможно использование кортикостероидов низкой активности [24].

Методики применения препарата Мирамистин® при лечении неспецифических воспалительных заболеваний наружных половых органов у девочек

Неспецифический катаральный вульвит – орошение наружных половых органов и/или компрессы на пять – десять минут один-два раза в день в течение пяти – семи дней.

Острый неспецифический сероз­ный вульвовагинит – инстилляция влагалища два раза в день в течение семи – десяти дней.

Острый неспецифический гнойный вульвовагинит – инстилляция влагалища в сочетании с местной антимикробной терапией два раза в день в течение десяти дней. При тяжелых проявлениях воспалительного процесса, неэффективности местного лечения решается вопрос о системной антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибиотикам или бактериофагам.

Неспецифический вульвовагинит (подострое течение, обострение хронического) с легкими или среднетяжелыми проявлениями – инстилляция влагалища в сочетании с местной антимикробной терапией один-два раза в день в течение 10–14 дней.

Кандидозное поражение наружных половых органов и/или влагалища – орошение наружных половых органов, или компрессы на пять – десять минут, или инстилляции влагалища два раза в день в течение пяти – семи дней в сочетании со специфической антимикотической терапией либо в перерывах между курсами специфической антимикотической терапии.

Поражение наружных половых органов при вирусах простого герпеса, ветряной оспе, кори – орошение наружных половых органов и/или компрессы на пять – десять минут два раза в день в течение пяти – семи дней в сочетании с местной антивирусной терапией.

Атопический дерматит вульвы и/или промежности (ирритативный контактный дерматит) – орошение наружных половых органов и/или компрессы на пять – десять минут два раза в день в течение пяти – семи дней в сочетании с топическими кортикостероидами.

Заключение

Экспериментальные и клинические исследования, практический опыт применения антисептического раствора Мирамистин® доказывают его преимущества в лечении воспалительного поражения области вульвы и/или влагалища. Препарат демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость. Перспективным представляется использование препарата Мирамистин® в детской гинекологической практике. Препарат характеризуется широким спектром местного противомикробного действия, не оказывает влияния на нормальную микрофлору влагалища, вызывает минимальное число побочных реакций, разрешен к применению у детей с рождения, имеет удобные для использования у детей раннего возраста формы выпуска.