Влияние системного воспаления на распространенность дефицита железа у пациентов с фибрилляцией предсердий, находящихся на двойной антитромботической терапии

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от наличия дефицита железа

Таблица 2. Сравнительная характеристика сопутствующих заболеваний у пациентов в зависимости от наличия дефицита железа

Таблица 3. Сравнительная характеристика лабораторных показателей у пациентов в зависимости от наличия дефицита железа

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и стойкой инвалидизации населения во всем мире [1, 2]. При этом наибольший вклад в увеличение бремени для здравоохранения вносят фибрилляция предсердий (ФП) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), в особенности острый коронарный синдром (ОКС) [1, 2]. Распространенность ФП и ИБС на фоне старения населения за последние 30 лет увеличилась практически в два раза [1]. Так, по данным исследований, частота встречаемости ФП во всем мире составляет от 0,3 до 7,2%, возрастая до 9% у лиц старше 80 лет [3–7]. А распространенность ИБС, по результатам исследования Global Burden of Disease (GBD) [8], составила 3605 (2892–4454) на 100 000 населения. При этом стоит отметить, что у пациентов с ФП риск развития ИБС и, в особенности, инфаркта миокарда (ИМ) был выше в два раза по сравнению с лицами без аритмии [9–11]. А по данным датского когортного исследования [12] (n = 103 989), у пациентов с впервые выявленными ФП или трепетанием предсердий кумулятивный риск ИМ за 10 лет составил 3,5%. В свою очередь, у пациентов с ИМ риск развития ФП также значимо повышается [13, 14]. Так, в исследовании Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Myocardial Infarction (CARISMA) [13] (n = 5869, период наблюдения 2 года) у пациентов после перенесенного ИМ частота впервые выявленной ФП достигла 28%. Наличие ФП в сочетании с ИБС ассоциировано с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и неблагоприятного исхода, что указывает на необходимость комплексного подхода к ведению таких пациентов [10–14].

Помимо общих факторов риска, ФП и ИБС имеют схожие патофизиологические механизмы развития, что объясняет двунаправленную взаимосвязь между этими заболеваниями. Одним из таких механизмов является хроническое системное воспаление [15–17]. По данным исследований, воспаление, вызывающее возникновение фиброза предсердий и гиперкоагуляцию, способствует электрическому и структурному ремоделированию предсердий, что в свою очередь может привести к развитию ФП [18, 19]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкин 6 (ИЛ-6), не только ассоциированы с высоким риском дебюта ФП, но и являются независимыми предикторами развития сердечно-сосудистых событий, в том числе ИМ у пациентов с данным нарушением ритма [19–21]. Также широко известна роль воспаления в патогенезе атеросклероза [15–17]. Например, ОКС с последующим развитием нестабильной стенокардии или ИМ, согласно данным публикаций, во многом обусловлен повышением концентрации провоспалительных цитокинов и клеток воспалительного ряда, что приводит к эрозии и дестабилизации атеросклеротической бляшки, ее разрыву и ухудшению прогноза у пациентов [15–17]. В исследовании P.M. Ridker и соавт. [15] (n = 1086 здоровых мужчин, средний возраст 59 ± 9,2 года, период наблюдения 14 лет) исходная концентрация СРБ была выше у лиц, у которых впоследствии развился ИМ (1,51 против 1,13 мг/л, p < 0,001). При этом высокий уровень СРБ у мужчин был статистически значимо ассоциирован с увеличением риска ИМ в три раза (относительный риск (ОР) 2,9; p < 0,001) [15].

В настоящее время особое внимание уделяется дефициту железа (ДЖ) у лиц с сердечно-сосудистой патологией, часто возникающему на фоне хронического низкоинтенсивного воспаления. В основе его развития лежит влияние провоспалительных маркеров на гомеостаз железа путем стимуляции выработки гепсидина и уменьшения таким образом доступного для эритропоэза железа [22, 23]. По данным опубликованных на настоящий момент исследований показано, что ДЖ оказывает неблагоприятное влияние на течение и прогноз у лиц с сердечной недостаточностью (СН) [24–27]. А коррекция ДЖ с помощью внутривенного введения препаратов железа, в свою очередь, не только улучшает качество жизни, но и снижает риск госпитализации по поводу СН, а также смертность от ССЗ у пациентов с СН и ДЖ, даже при отсутствии анемии [24–27]. ФП и ИБС являются одними из основных этиологических факторов развития СН. Несмотря на это, распространенность ДЖ у пациентов с ФП в сочетании с ИБС, а также его влияние на течение заболеваний практичес­ки не изучалось, однако имеются основания полагать, что ДЖ может способствовать ухудшению качества жизни пациентов как при ФП, так и при ИБС, а также оказывать негативное влияние на прогноз [28, 29].

Помимо ДЖ, с ухудшением прогноза, в частности с повышением риска инсульта у пациентов с ФП, ассоциирована недостаточность таких витаминов, как В₉ (фолиевая кислота) и В₁₂ [30, 31].

Целью данного исследования, исходя из вышеизложенного, стали изучение частоты встречаемости ДЖ, витамина В₁₂ и фолатов, а также оценка влияния воспаления на распространенность ДЖ у пациентов с ФП, находящихся на двойной антитромботической терапии (ДАТ).

Материал и методы

В проспективное открытое когортное исследование были включены 126 пациентов с ФП (средний возраст 69,5 (63; 76), 62,7% мужчин), находящихся на ДАТ.

Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола, возраст ≥ 18 лет; неклапанная ФП, риск по шкале CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 балла для мужчин и ≥ 2 баллов для женщин; подтвержденный прием прямого орального антикоагулянта (ривароксабан, апиксабан или дабигатрана этексилат) в сочетании с любым антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, или тикагрелор, или прасугрел) [32].

Критерии невключения в исследование: обратимые причины ФП, беременность, лактация, наличие выраженной почечной и/или печеночной недостаточности, клинически значимое кровотечение на момент включения в исследование, наличие системной патологии, онкологических, гематологических и психических заболеваний, низкая приверженность к лечению, прием тройной антитромботической терапии или варфарина [32].

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол заседания № 12 от 10 октября 2023 г.).

Всем пациентам в исследовании была проведена оценка лабораторных показателей, включающих клинический анализ крови с целью определения содержания гемоглобина, лейкоцитов и клеток лейкоцитарного ряда, биохимический анализ крови с показателями обмена железа, витамина В₁₂ и фолатов. ДЖ диагностировался при уровне ферритина ниже 40 мкг/л [33]. Абсолютный дефицит витамина В₁₂ определялся при концентрации показателя ниже 200 пг/мл, а функциональный – менее 450 пг/мл [34]. В свою очередь, дефицит фолатов устанавливался у пациентов со значениями уровня витамина В₉ менее 4 нг/мл [35]. Также проводился анализ гематологических индексов воспаления – индекса системного иммунного воспаления (Systemic Immune-Inflammation Index, SII), соотношения моноцитов к холестерину липопротеинов высокой плотности (Monocyte to High Density Lipoprotein Ratio, MHR), соотношения тромбоцитов к лимфоцитам (Platelets to Lymphocytes Ratio, PLR), соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (Neutrophils to Lymphocytes Ratio, NLR), соотношения моноцитов к лимфоцитам (Monocytes to Lymphocytes Ratio, MLR), индекса системного воспалительного ответа (Systemic Inflammation Response Index, SIRI) и совокупного индекса системного воспаления (Aggregate Inflammation Systemic Index, AISI).

Статистическая обработка данных выполнена в программном пакете IBM SPSS Statistics 27 (IBM, США). Нормальность распределения полученных переменных оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для описания исследуемых параметров, представляющих собой ненормально распределенные количественные переменные, рассчитывали медиану (Ме) и интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го процентилей. Нормально распределенные количественные переменные были описаны в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (Standard Deviation, SD). При анализе различий количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна – Уитни (в зависимости от характера распределения данных). Категориальные переменные оценивали с помощью точного критерия Фишера, а непараметрические показатели – с помощью критерия χ². Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты

В изучаемой когорте медиана уровня ферритина составила 72,1 (37,0; 129,9) мкг/л. При этом, согласно полученным результатам, ДЖ был диагностирован у 35 (27,8%) пациентов (возраст – 71,0 (64,0; 77,0) года, 60% мужчин, медиана концентрации ферритина – 22,0 (11,3; 32,8) мкг/л), которые далее составили первую группу; во вторую группу были распределены пациенты без ДЖ (n = 91, возраст – 68,0 (62,0; 76,0) года, 63,7% мужчин, концентрация ферритина – 94,0 (67,6; 190,5) мкг/л) (табл. 1).

В то же время среди всех пациентов, включенных в исследование, функциональный дефицит витамина В₁₂ выявлен у 21 (16,7%) пациента (возраст – 71,0 (64,0; 77,0) года, 66,7% мужчин, медиана уровня витамина В₁₂ – 403,1 (371,0; 432,3) мкг/л; случаи абсолютного дефицита В₁₂ у пациентов отсутствовали, а дефицит фолатов был отмечен у 30 (23,8%) больных (возраст – 66,5 (59,8; 76,0) года, 70% мужчин, медиана концентрации витамина В₉ – 3,7 (3,2; 3,8)). Сочетанный ДЖ, витаминов В₁₂ и В₉ имели 2 (1,6%) пациента, дефицит витаминов В₁₂ и В₉ диагностирован у 9 (7,1%) лиц, железа и витамина В₉ – у 6 (4,8%) пациентов, а ДЖ в сочетании с дефицитом витамина В₁₂ обнаружен у одного (0,8%) пациента.

Общая характеристика пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ДЖ представлена в таблицах 1 и 2. При оценке сопутствующей патологии артериальная гипертензия (АГ) диагностирована у всех пациентов, включенных в исследование (табл. 2). У пациентов первой группы отмечается более отягощенный коморбидный фон: так, анемия почти в два раза чаще выявлялась у пациентов с ДЖ, чем у лиц без данной патологии (31,4% против 17,6%, различия статистически незначимы). В первой группе также чаще наблюдается как более выраженное снижение почечной функции (хроническая болезнь почек 3–4 стадии, 37,1% против 29,7%), так и более тяжелое течение хронической сердечной недостаточности (III ФК, 22,9% против 16,5%), чем во второй группе, однако различия между группами оказались статистически незначимы. Индекс коморбидности Чарлсона был статистически значимо выше в группе пациентов с диагностированным ДЖ (6,0 (5,0; 7,0) против 5,0 (4,0; 6,0) балла; p = 0,044), чем у лиц без данной патологии (табл. 2).

Анализ лабораторных параметров продемонстрировал, что уровень лейкоцитов в первой группе был выше, чем во второй (7,7 (5,8; 8,5) × 10⁹/л против 7,0 (5,9; 8,3) × 10⁹/л), однако различия статистически незначимы (табл. 3). Показатели воспалительных индексов в группе ДЖ также были выше, чем у пациентов без данной сопутствующей патологии. Хотя различия не достигают статистической значимости, наблюдается определенная тенденция к их наличию. Наиболее высокая статистическая достоверность обнаружена при оценке SII (603,8 (470,4; 811,1) против 512,0 (300,7; 741,0); p = 0,07), PLR (132,5 (110,0; 162,1) против 119,4 (89,2; 157,1); p = 0,08) и NLR (2,8 (2,3; 3,6) против 2,2 (1,7; 3,4); p = 0,07).

Обсуждение

Данные о распространенности ДЖ у пациентов с ФП весьма ограниченны, а прогностическая значимость ДЖ остается в значительной степени недостаточно изученной [36]. В поперечном исследовании T. Kamihara и соавт. [37] (n = 260, средний возраст 78 лет) провели ретроспективный анализ пациентов с ФП для оценки распространенности ДЖ в данной когорте. Абсолютный ДЖ определялся при уровне ферритина < 12 нг/мл, функциональный – при концентрации ферритина < 100 нг/мл и коэффициенте насыщения трансферрина железом (НТЖ) < 20%. Согласно полученным результатам, частота встречаемости функционального ДЖ составила 13,8%, а абсолютного – 1,5% [37].

В другом обсервационном исследовании [38] (n = 134, средний возраст 73,3 ± 11,5 года) распространенность ДЖ, определяемого согласно критериям, предложенным Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology, ACC), а также Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) для пациентов с СН (уровень ферритина < 100 мкг/л или уровень ферритина в диапазоне 100–299 мкг/л в сочетании с коэффициентом НТЖ < 20%), составила 60,4%. При этом у пациентов с ДЖ чаще отмечались случаи инсульта в анамнезе (отношение шансов (ОШ) 3,147; p = 0,016), а также более высокие показатели индекса коморбидности Чарлсона (6,1 против 4,8; p = 0,007) [38]. Стоит отметить, что ДЖ не был ассоциирован ни с развитием ИМ (ОШ 1,1 (95% ДИ 0,18–6,06); p = 1,0), ни с ишемическими цереброваскулярными событиями (ОШ 1,4 (95% ДИ 0,27–7,35); p = 1,000), однако наблюдалась тенденция к повышению риска смертности (ОШ 2,1 (95% ДИ 0,91–4,9); p = 0,067) [38].

Полученные результаты соотносятся с данными настоящего исследования. Так, пациенты с ДЖ имели более отягощенный коморбидный фон, чем лица без данной патологии (6,0 (5,0; 7,0) баллов против 5,0 (4,0; 6,0); p = 0,044), что соответствует 10-летней выживаемости менее 21%. По данным настоящего исследования, частота встречаемости ДЖ составила 27,8% в связи с использованием более строгих критериев определения ДЖ: согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по ведению пациентов с железодефицитной анемией [33].

В недавно опубликованном проспективном обсервационном исследовании [39] (n = 100, средний возраст составил 70,4 года) ДЖ (по критериям ESC) наблюдался у 53,6% пациентов с ФП, при этом не было выявлено статистически значимых различий при оценке индекса Чарлсона у пациентов с наличием и отсутствием ДЖ.

В датском когортном исследовании [40] (n = 10 834, средний возраст 76 (68; 82) лет, медиана периода наблюдения – 31 мес.) частоту встречаемости ДЖ у пациентов с ФП определяли по четырем различным критериям:

• упомянутым ранее критериям ESC у пациентов с СН (уровень ферритина < 100 мкг/л, или уровень ферритина в диапазоне 100–299 мкг/л в сочетании с коэффициентом НТЖ < 20%);
• только по уровню ферритина < 100 нг/мл;
• по значению коэффициента НТЖ < 20%;
• по концентрации сывороточного железа ≤ 13 мкмоль/л.

Общая распространенность ДЖ, по результатам исследования, в зависимости от использованного критерия его диагностики варьировалась от 36,2 до 61,7% у пациентов с ФП в сочетании с СН и от 38,6 до 62,7% у пациентов с ФП без СН [40]. При этом значения коэффициента НТЖ < 20% были ассоциированы с увеличением риска смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности как у пациентов с СН (отношение рисков (ОР) 1,25; 95% ДИ 1,14–1,37 и ОР 1,31; 95% ДИ 1,14–1,49 соответственно), так и у пациентов без СН (ОР 1,39; 95% ДИ 1,18–1,64 и ОР 1,54; 95% ДИ 1,18–2,00 соответственно) [40].

Аналогичным образом ДЖ, диагностируемый при уровне сывороточного железа ≤ 13 мкмоль/л, также был ассоциирован с более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью у пациентов с СН (ОР 1,44; 95% ДИ 1,31–1,58 и ОР 1,42; 95% ДИ 1,24–1,63 соответственно) и у пациентов без СН (ОР 1,67; 95% ДИ 1,41–1,97 и ОР 1,46; 95% ДИ 1,13–1,89 соответственно). Однако ДЖ, определяемый по рекомендациям ESC или только по уровню ферритина < 100 нг/мл, не был ассоциирован с повышением риска смертности ни в одной из групп, но сопровождался увеличением частоты госпитализации по любой причине у пациентов с ФП в сочетании с СН (ОР 1,15; 95% ДИ 1,08–1,23 и ОР 1,16; 95% ДИ 1,09–1,23 соответственно). В связи с полученными данными авторы рекомендуют использовать в качестве диагностических критериев ДЖ показатели коэффициента НТЖ < 20% или сывороточного железа ≤ 13 мкмоль/л, обладающие высокой прогностической ценностью у пациентов с ФП [40].

M. Keskin и соавт. [41] (n = 101) у пациентов с ФП без признаков СН в исследовании определяли дефицит не только железа (критерии ESC), но и витамина В₁₂ (концентрация < 200 пг/мл), и фолиевой кислоты (уровень < 4,0 нг/мл). ДЖ был выявлен у 47,6% пациентов с ФП, при этом его частота была выше у пациентов с постоянной формой ФП (40,0%) по сравнению с пациентами с пароксизмальной или персистирующей формами ФП (13,8 и 14,8% соответственно) (ОШ 4,30; 95% ДИ 0,83–12,07; р = 0,039). Стоит отметить, что высокочувствительный СРБ (ОШ 1,47; 95% ДИ 0,93–2,36; p = 0,019) и количество лейкоцитов (ОШ 1,21; 95% ДИ 0,95–1,58; p = 0,041) были значимо ассоциированы с ДЖ [41].

В свою очередь, дефицит витамина B₁₂ был выявлен у 9,9%, а дефицит фолиевой кислоты – у 12,9% пациентов [41]. В нашем исследовании распространенность дефицитов данных витаминов была несколько выше: дефицит фолатов выявлен у 23,8%, а функциональный дефицит витамина В₁₂ у 16,7% (случаи абсолютного дефицита среди пациентов отсутствовали). При этом у многих пациентов выявлен сочетанный дефицит витаминов и/или микроэлементов, что также влияет на выбор тактики ведения исследуемой популяции.

В доступной научной литературе имеются данные, подтверждающие влияние уровня витамина В₁₂ на распространенность ФП. Так, С. Liakos и соавт. [42] (n = 32 800) продемонстрировали, что низкий уровень витамина B₁₂ был значимо ассоциирован с распространенностью как пароксизмальной, так и постоянной формы ФП у пациентов с эссенциальной АГ (p = 0,030 и p = 0,009 соответственно). Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи, требуют дальнейшего изучения.

Метаанализ 30 рандомизированных контролируемых исследований [43] (n = 82 334) показал, что прием фолиевой кислоты значимо ассоциирован со снижением риска инсульта на 10% (ОР 0,90; 95% ДИ 0,84–0,96; p = 0,002) и общего риска ССЗ на 4% (ОР 0,96; 95% ДИ 0,92–0,99; p = 0,02), однако влияние на риск развития ИБС доказано не было.

У пациентов с ИБС распространенность ДЖ изучена более подробно. Так, у лиц с ОКС частота встречаемости ДЖ варьировалась от 29 до 56% в зависимости от характеристики когорт [44–46], при этом общая распространенность ДЖ, по данным метаанализа семи исследований [47] (n = 2821), составила 43%.

В исследовании T. Zeller и соавт. (n = 836, средний возраст 63,0 года) ДЖ, распространенность которого по критериям ESC составила 29,1%, был независимым предиктором повышения риска нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смертности на 50% (сОР 1,73; 95% ДИ 1,07–2,81; p = 0,026) после поправки на возраст, пол, АГ, статус курения, сахарный диабет, гиперлипидемию, индекс массы тела, концентрацию N-концевого мозгового натрийуретического пропептида B-типа, тропонина и анемию [45].

По результатам другого исследования (n = 141, средний возраст 59,7 ± 1,1 года), частота встречаемости ДЖ (критерии ESC) у пациентов с ИМ после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) достигла 43%. Наряду с этим ДЖ был ассоциирован с бóльшим размером ИМ, а также более высокой частотой неблагоприятного ремоделирования левого желудочка через 6 месяцев, чем у пациентов без данной патологии [44].

B. Schrage и соавт. [48] (n = 12 164, медиана возраста 59 (45; 68) лет) оценивали распространенность ДЖ, а также его влияние на риск ССЗ в европейской популяции. Критерием абсолютного ДЖ был уровень ферритина < 100 мкг/л, при этом авторы отдельно выделяли тяжелый ДЖ (уровень ферритина < 30 мкг/л). Функциональный ДЖ определяли по критериям ESC (концентрация ферритина < 100 мкг/л или сочетание уровня ферритина 100–299 мкг/л и коэффициента НТЖ  < 20%). Частота встречаемости абсолютного ДЖ, в том числе тяжелого, составила 60,0 и 16,4% соответственно, а функциональный ДЖ обнаружили у 64,3% пациентов исследуемой популяции. Абсолютный ДЖ был ассоциирован с повышением риска ИБС (ОР 1,20; 95% ДИ 1,04–1,39; р = 0,01), а тяжелый ДЖ – с увеличением смертности от всех причин (ОР 1,28; 95% ДИ 1,12–1,46; р < 0,01) [48]. В свою очередь, функциональный ДЖ был статистически значимо ассоциирован с повышением риска развития ИБС на 24% (ОР 1,24; 95% ДИ 1,07–1,43; р < 0,01), сердечно-сосудистой смертности – на 26% (ОР 1,26; 95% ДИ 1,03–1,54; р = 0,03) и смертности от всех причин на 12% (ОР 1,12; 95% ДИ 1,01–1,24; р = 0,03). При этом 5,4% летальных исходов от всех причин, 11,7% случаев сердечно-сосудистой смертности, а также 10,7% случаев ИБС были обусловлены ДЖ [48].

Несмотря на высокую распространенность ДЖ как при ФП, так и при ИБС, а также доказанную взаимосвязь ДЖ с высоким риском развития ишемических событий, общей и сердечно-сосудистой смертности, в настоящее время отсутствуют исследования, оценивающие частоту встречаемости ДЖ у пациентов с ФП в сочетании с ИБС и подтверждающие эффективность применения препаратов железа в изучаемой популяции.

Как было упомянуто ранее, одной из основных причин развития ДЖ у пациентов с ФП в сочетании с ИБС является хроническое низкоинтенсивное воспаление [15–17]. В проведенных исследованиях уже была доказана ассоциация высоких уровней провоспалительных маркеров, таких как СРБ, ФНО-α, ИЛ-6 и других, не только с высоким риском развития ФП и ОКС, но и с неблагоприятным прогнозом у пациентов с данной сердечно-сосудистой патологией [19–21]. Однако рутинное определение таких цитокинов в клинической практике затруднено. В свою очередь, оценка степени воспаления по показателям клинического анализа крови широко доступна в связи с низкой стоимостью и относительной простотой проведения лабораторного исследования. В проведенных ранее исследованиях продемонстрирована взаимосвязь уровня лейкоцитов крови и их подвидов (нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов) с увеличением риска развития ИБС, инсульта и смертности от всех причин. В настоящее время активно изучается прогностическая ценность воспалительных индексов, основанных на лейкоцитарной формуле [49, 50].

Так, M. Aimaitijiang и соавт. [51] (n = 570) в исследовании изучали прогностическую значимость таких индексов хронического воспаления, как MHR и MLR, для оценки риска рецидива ФП после криоаблации. Согласно полученным результатам, у пациентов с подтвержденным рецидивом ФП были отмечены более высокие значения MHR (0,37 ± 0,14 против 0,33 ± 0,14; р = 0,004) и MLR (0,49 ± 0,32 против 0,18 ± 0,07; р < 0,001) по сравнению с лицами без рецидива ФП. При этом показатель MHR ≥ 0,34 в сочетании с MLR ≥ 0,24 (ОР 9,979; 95 % ДИ 6,070–16,407; p < 0,001) был независимым предиктором рецидива ФП после криоаблации [51].

Схожие результаты были получены и в отечественном исследовании М.А. Басиевой и соавт. [52] (n = 239, средний возраст 61 год, средний период наблюдения 20 мес.). Пациенты с диагностированным рецидивом ФП после криобаллонной изоляции легочных вен имели более высокие уровни таких воспалительных индексов, как SIRI (0,91 (0,67; 1,1) против 0,76 (0,55; 1,05); p = 0,018), SII (410,5 (309,6; 565,1) против 350,95 (257,1; 462,8); p = 0,008) и NLR (1,8 (1,5; 2,5) против 1,6 (1,3; 2); p = 0,002) по сравнению с лицами без рецидива. При этом, согласно результатам ROC-анализа, пороговые значения SIRI > 0,841, SII > 365,83 и NLR > 1,6 были значимо ассоциированы с возникновением рецидива ФП [52].

В ранее проведенных исследованиях была доказана взаимосвязь NLR с увеличением смертности у лиц с ОКС и аритмиями, в том числе ФП [53–55]. Установлено, что уровень NLR > 3,15 приводит к увеличению риска развития ФП в 2,5 раза [53–55]. NLR является одним из ключевых прогностических индексов воспаления у пациентов с ССЗ, поскольку на него практически не оказывает влияние физиологичес­кое состояние организма. Повышение NLR часто сопровождается увеличением количества нейтрофилов и лейкоцитов, что, в свою очередь, способствует возникновению и прогрессированию, и повышению риска развития ИБС и ишемического инсульта на фоне дестабилизации атеросклеротичес­кой бляшки и окклюзии просвета сосуда [55–57].

В проспективном обсервационном исследовании Q. Li и соавт. [58] (n = 1701, средний возраст 60 ± 10 лет, средний период наблюдения 30 месяцев) оценивали прогностическую ценность 5 индексов воспаления (PLR, NLR, MLR, SII и SIRI) у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ. По результатам многофакторного регрессионного анализа Кокса можно сделать вывод, что все изучаемые воспалительные индексы являются независимыми предикторами развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудис­тых событий (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE), при этом наилучшие результаты получены с помощью индекса SIRI (ОР 3,847; 95% ДИ 2,623–5,64; p < 0,001). Стоит отметить, что при комплексной оценке индексов NLR, MLR, SII или SIRI в сочетании со шкалой риска Глобального реестра острых коронарных событий (Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE) продемонстрирована более высокая прогностическая ценность, особенно в случае SIRI (p < 0,001), по сравнению с использованием только шкалы GRACE [58].

В другом когортном исследовании [59] (n = 42 875 без ССЗ и онкологических заболеваний, средний возраст 44 ± 18 лет, период наблюдения 20 лет) было показано, что значение индекса SII > 655,56 ассоциировано с увеличением смертности от всех причин (ОР 1,29; 95% ДИ 1,18–1,41) и сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,33; 95% ДИ 1,11–1,59), по сравнению с референсным значением SII < 335,36. Значение индекса SIRI > 1,43 также было ассоциировано с увеличением риска смертности от всех причин (ОР 1,39; 95% ДИ 1,26–1,52) и сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,39; 95% ДИ 1,14–1,68) [59].

В нашем исследовании у пациентов с ДЖ отмечены более высокие показатели всех индексов воспаления, однако без статистически значимых различий. Учитывая результаты исследований, ДЖ на фоне хронического низкоинтенсивного воспаления в исследуемой популяции может сопровождаться увеличением риска развития сердечно-сосудистых событий и ухудшением прогноза, однако для подтверждения данной гипотезы требуются дальнейшие крупные проспективные исследования.

Заключение

Согласно полученным результатам, дефицит железа, витамина В₁₂ и В₉ широко распространен у пациентов с ФП в сочетании с ИБС. Одним из основных этиологических факторов развития ДЖ, помимо алиментарного генеза и заболеваний желудочно-кишечного тракта, служит хроническое системное низкоинтенсивное воспаление. Наиболее доступным методом оценки степени воспаления у пациентов с данной сердечно-сосудистой патологией являются воспалительные индексы, рассчитываемые на основе показателей клинического анализа крови. Как ДЖ, так и воспаление у пациентов с ФП и ИБС ассоциированы с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском смертности, а их сочетание может усугублять данное негативное влияние.