Сравнительная эффективность монотерапии биматопростом и комбинированной терапии биматопростом с дорзоламидом у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

Таблица 1. Динамика показателей внутриглазного давления, мм рт. ст. (M ± m)

Таблица 2. Динамика морфометрических параметров диска зрительного нерва, ганглиозного комплекса и значений периметрических индексов (M ± m)

Введение

Глаукома представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующей оптической нейропатией, которая приводит к дефектам поля зрения и необратимой слепоте вследствие дегенерации ганглиозных клеток сетчатки. Определяющими факторами при выборе тактики лечения пациентов с глаукомой являются характер ее течения и темпы прогрессирования [1, 2].

В настоящее время единственным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования заболевания является повышенное внутриглазное давление (ВГД) [1]. Современные подходы к лечению направлены на достижение целевого уровня ВГД и снижение его суточных колебаний, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания [1–3].

Как правило, в качестве стартовой рассматривается местная гипотензивная терапия. В арсенале офтальмологов имеется несколько групп гипотензивных препаратов с определенными показаниями и противопоказаниями, которые необходимо учитывать при назначении [3].

Препаратами первой линии монотерапии у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) считаются аналоги простагландинов (АПГ) [4]. Эти препараты, воздействуя на отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), демонстрируют доказанный выраженный гипотензивный эффект. Они являются селективными агонистами простаноидных FP-рецепторов простагландинов [5–7]. Один из представителей данной группы – биматопрост. В отличие от типичных простагландинов биматопрост относится к синтетическим аналогам простамидов и воздействует на простамидные рецепторы. Благодаря этому он имеет более выраженный гипотензивный эффект и лишен побочных эффектов, свойственных типичным простагландинам [5–7].

Вместе с тем у части пациентов монотерапия не позволяет достичь целевых значений ВГД, особенно при его исходно высоких уровнях. В таких случаях показано назначение комбинированной терапии препаратами с различными механизмами снижения ВГД.

Ингибиторы карбоангидразы, в частности дорзоламид, снижают продукцию водянистой влаги и могут усиливать гипотензивный эффект АПГ. Комбинация биматопроста и дорзоламида патогенетически обоснована, поскольку воздействует как на отток, так и на продукцию ВГЖ [8].

Несмотря на теоретические предпосылки к синергизму, данные о выраженности аддитивного эффекта указанной комбинации ограниченны и неоднозначны, особенно у пациентов с ПОУГ и высоким уровнем ВГД. Это определяет актуальность настоящего исследования.

Цель – оценить сравнительную эффективность монотерапии биматопростом (Биматопрост-СЗ) и комбинированной терапии биматопростом с дорзоламидом (Биматопрост-СЗ, Дорзоламид-СЗ) у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с высоким уровнем ВГД.

Материал и методы

На базе Глазного центра «Восток – Прозрение» проведено клиническое наблюдательное исследование в период с января по апрель 2026 г. В исследовании участвовало 43 пациента (72 глаза) обоего пола.

Критерии включения:

• возраст старше 40 лет (средний возраст – 57,8 ± 7,4 года);
• наличие ПОУГ ранней и развитой стадии с декомпенсированным офтальмотонусом.

Критерии исключения:

• базовый уровень ВГД выше 35 мм рт. ст. (по данным пневмотонометрии);
• хирургическое лечение катаракты или глаукомы в течение трех месяцев до включения в исследование;
• системная терапия глюкокортикостероидами в период исследования;
• повреждения роговицы;
• индивидуальная непереносимость препаратов.

Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 20 человек (32 глаза), которые в течение восьми недель получали монотерапию биматопростом 0,03% (Биматопрост-СЗ, 0,3 мг/мл, 2,5 мл) один раз в сутки. Вторую группу представляли 23 пациента (40 глаз), которые в первые четыре недели наблюдения также получали биматопрост 0,03% (Биматопрост-СЗ) один раз в сутки в виде монотерапии, после чего к лечению добавляли ингибитор карбоангидразы дорзоламид (Дорзоламид-СЗ, 20 мг/мл, 5 мл) два раза в сутки на протяжении еще четырех недель.

Эффективность оценивали на основании динамики уровня ВГД, периметрических индексов (AD (average deviation, среднее отклонение), PD (pattern deviation, отклонение паттерна, или локальное отклонение)), средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL, retinal nerve fiber layer) и толщины комплекса ганглиозных клеток в макуле (GCC, ganglion cell complex). Все параметры регистрировали до начала лечения; структурно-функциональные показатели оценивали через четыре и восемь недель, а динамику ВГД измеряли через одну, четыре, пять и восемь недель терапии.

Всем пациентам уровень ВГД измеряли с использованием пневмотонометрии (Reichert, США) с определением роговично-компенсированного ВГД и rebound-тонометрии (iCare, Финляндия). Результаты анализировали после трех последовательных измерений с дальнейшим усреднением полученных значений. Дополнительно измеряли центральную толщину роговицы.

Состояние полей зрения определяли на автоматическом проекционном компьютерном периметре AP-3000 (Tomey, Польша) с помощью стандартной пороговой программы Glaucoma, рекомендованной для диагностики и мониторинга глаукомы.

Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва выполнялась на приборе Optopol Revo 60 OCT (Optopol Technology, Польша) в режимах DISK+MACULA 3D.

Результаты и обсуждение

В исследование включено 43 пациента (72 глаза). Исходный уровень ВГД был сопоставим между группами: 28,3 ± 2,7 мм рт. ст. в первой группе и 29,6 ± 2,3 мм рт. ст. – во второй (табл. 1). На фоне монотерапии Биматопростом‑СЗ уже к концу первой недели наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня ВГД в обеих группах: в первой – на 36%, во второй – на 35,1% (p < 0,05). К первому месяцу наблюдения зафиксировано дальнейшее снижение уровня ВГД с последующей стабилизацией гипотензивного эффекта: до 16,8 ± 1,2 мм рт. ст. в первой группе (-40% от исходного уровня) и до 17,1 ± 1,3 мм рт. ст. – во второй (-42,2% от исходного уровня).

После добавления Дорзоламида‑СЗ в схему лечения пациентов второй группы через неделю (пятая неделя наблюдения) зарегистрировано дополнительное достоверное снижение уровня ВГД до 14,2 ± 2,1 мм рт. ст., что соответствовало снижению на 2,9 мм рт. ст. по сравнению с первым месяцем (p < 0,05). К концу второго месяца уровень ВГД у пациентов второй группы оставался стабильным – 14,5 ± 1,8 мм рт. ст. В то же время в первой группе этот показатель составил 16,8 ± 0,7 мм рт. ст. Межгрупповое различие было статистически значимым (табл. 1).

Анализ морфометрических параметров не выявил признаков прогрессирования структурных изменений в обеих группах. Средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) оставалась стабильной (табл. 2). Аналогичная динамика отмечалась в отношении толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC), что свидетельствовало о стабилизации структурных параметров (табл. 2).

Функциональный анализ показал положительную динамику периметрических индексов. Значения PD снизились с 6,6 ± 0,5 до 5,5 ± 0,3 дБ в первой группе и с 7,1 ± 0,3 до 6,2 ± 0,5 дБ – во второй, что указывало на уменьшение выраженности локальных дефектов поля зрения. Показатель среднего отклонения (AD) продемонстрировал тенденцию к улучшению, что говорило о снижении глобальной депрессии поля зрения (табл. 2).

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность Биматопроста‑СЗ в качестве стартовой терапии у пациентов с впервые выявленной ПОУГ. Уже к первой неделе наблюдения отмечалось значительное снижение уровня ВГД – более чем на 35%, что согласуется с данными рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих снижение уровня ВГД на 30–35% на фоне терапии биматопростом [9, 10].

Согласно результатам исследований, стабилизация к четвертой неделе наблюдения соответствует фармакодинамическим особенностям АПГ, для которых характерно достижение плато эффекта в течение первого месяца терапии [5, 11].

Добавление Дорзоламида‑СЗ к схеме лечения пациентов второй группы сопровождалось дополнительным снижением уровня ВГД, что свидетельствовало о наличии аддитивного эффекта. Такой результат сопоставим с данными A. Stankiewicz и соавт., которые при добавлении дорзоламида к биматопросту наблюдали дополнительное снижение уровня ВГД на 0,7–1,0 мм рт. ст. [12]. Более выраженный эффект в настоящем исследовании, вероятно, обусловлен более высоким исходным уровнем ВГД.

Фармакологическое обоснование выявленного аддитивного эффекта заключается в различии механизмов действия препаратов: биматопрост усиливает увеосклеральный отток ВГЖ, а дорзоламид снижает ее продукцию. Таким образом, комбинированная терапия обеспечивает комплексное воздействие на гидродинамику глаза, что подтверждается данными ряда исследований [8, 12].

Особого внимания заслуживает динамика периметрических показателей. Снижение PD в обеих группах свидетельствует об уменьшении выраженности локальных дефектов, что может быть связано с улучшением функционального состояния GCC на фоне снижения ВГД. При этом более выраженная динамика во второй группе косвенно указывает на потенциальное преимущество комбинированной терапии в стабилизации функциональных нарушений.

Анализ морфометрических параметров не выявил признаков прогрессирования структурных изменений. Стабильность RNFL и GCC в обеих группах говорит об эффективном контроле заболевания. Полученные данные согласуются с результатами A. Stankiewicz и соавт., которые показали, что добавление дорзоламида к биматопросту не всегда приводит к значительному снижению среднего уровня ВГД, однако способствует уменьшению суточных колебаний давления и улучшению гемодинамических параметров глаза [13].

Заключение

Биматопрост 0,03% (Биматопрост‑СЗ) продемонстрировал высокую эффективность в качестве стартовой терапии у пациентов с впервые выявленной ПОУГ, обеспечив значительное снижение уровня ВГД в ранние сроки наблюдения с последующей стабилизацией гипотензивного эффекта.

Добавление дорзоламида (Дорзоламид‑СЗ) к схеме лечения пациентов с недостаточным контролем офтальмотонуса на фоне монотерапии позволило достичь дополнительного достоверного снижения уровня ВГД, что подтверждает наличие аддитивного эффекта при комбинированном применении препаратов с различными механизмами действия.

Комбинированная терапия биматопростом и дорзоламидом (Биматопрост-СЗ, Дорзоламид-СЗ) сопровождалась стабилизацией морфометрических параметров диска зрительного нерва и улучшением функциональных параметров поля зрения.

Полученные результаты подтверждают целесообразность раннего назначения комбинированной терапии пациентам с исходно высоким уровнем ВГД при недостаточной эффективности монотерапии. Это может способствовать более эффективному контролю заболевания и снижению риска его прогрессирования. 

Финансирование. Работа выполнена без финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.