Сравнительный анализ влияния хирургического лечения глаукомы на состояние эндотелия роговицы в зависимости от метода оперативного вмешательства

Рис. 1. Плотность эндотелиальных клеток до операции, кл/мм2

Рис. 2. Плотность эндотелиальных клеток после хирургического лечения, кл/мм2

Введение

На фоне глаукомы могут развиваться дистрофические изменения не только зрительного нерва и сетчатки, но и роговицы [1]. В исследовании показана зависимость состояния эндотелия роговицы от стадии глаукомы [1, 2]. У пациентов с глаукомой наблюдаются снижение количества эндотелиальных клеток и морфологические изменения [3].

Эндотелий представляет собой монослой гексагональных клеток, который играет важную роль в регуляции гидратации роговицы, а следовательно, ее прозрачности [4]. Эти клетки обладают апикальными соединительными комп­лексами, которые вместе с обилием цитоплазматических органелл, включая митохондрии, играют важную роль в активном транспорте жидкости [5]. Нарушения в эндотелиальном слое при глаукоме обусловлены повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), нарушением оттока водянистой влаги, применением лекарственных препаратов, а также хирургическими вмешательствами [3].

Снижение количества эндотелиальных клеток отмечается при различных типах глаукомы. На этом основании были сформулированы три гипотезы:

• повреждение от непосредственного воздействия на эндотелий роговицы на фоне повышения уровня ВГД;
• изменение не только слоя эндотелиальных клеток роговицы, но и трабекулярной сети у пациентов с глаукомой (например, из-за трансформирующего фактора роста бета);
• токсичность лекарственных средств [6].

Эти гипотезы позволяют лучше понять механизмы, лежащие в основе снижения количества эндотелиальных клеток при глаукоме, и могут быть использованы для разработки более эффективных методов лечения и профилактики заболевания.

Повреждение эндотелия и снижение его плотности имеют место при выполнении большинства операций на переднем сегменте глаза, в том числе в хирургии глаукомы [7]. Во-первых, все имплантаты в передней камере глаза могут приводить к прогрессирующей потере эндотелиальных клеток [8], включая дренажные системы. Во-вторых, повреждение эндотелия связывают с мелкой передней камерой или ее отсутствием, что часто наблюдается после трабекулэктомии или других фильтрующих операций [9]. В-третьих, микроинвазивные операции по поводу глаукомы нередко ассоциируются с повреждениями из-за их непосредственной близости к эндотелию.

Основные методы хирургического лечения глаукомы включают модифицированную синустрабекулэктомию и непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ). Эти операции могут сочетаться с использованием дренажных устройств, таких как Ex-Press и Репер-НН [10–18].

Для достижения большей эффективности и меньшей частоты развития послеоперационных осложнений шунт Ex-Press имплантируется под склеральный лоскут [14, 15]. По данным литературы, применение данного устройства может приводить к развитию дисфункции эндотелия роговицы как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [14–17].

К настоящему моменту опубликованы только единичные исследования по оценке изменений плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) после глубокой склерэктомии и трабекулэктомии [19]. В одном из исследований авторы наблюдали значительную потерю клеток при выполнении склерэктомии и трабекулэктомии – 2,6 против 7,0% в центральной зоне роговицы и 3,3 против 10,6% в верхнем отделе роговицы соответственно. Предположительно причина такой разницы в том, что НГСЭ менее инвазивна, чем трабекулэктомия, поскольку не проникает в переднюю камеру. Когда любая из этих операций сочетается с операцией по удалению катаракты, разница статистически незначима [19].

Материал и методы

В исследовании, проведенном на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, оценивали состояние роговицы с использованием эндотелиального микроскопа Tomey EM-4000 как до, так и после синустрабекулэктомии, дополненной имплантацией дренажа Ex-Press, а также НГСЭ с имплантацией модифицированного антиглаукомного имплантата Репер-НН А2.

В исследование было включено 58 пациентов (61 глаз) с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы разной степени тяжести. Пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 23 пациента (16 мужчин и семь женщин; 23 глаза), которым была проведена НГСЭ с имплантацией антиглаукомного устройства Репер-НН А2. Вторую группу представ­ляли 18 пациентов (10 мужчин и восемь женщин; 18 глаз), которым в ходе хирургического лечения глаукомы было имплантировано дренажное устройство Ex-Press. В третью группу вошли 20 пациентов (12 мужчин и восемь женщин; 20 глаз), которым была выполнена модифицированная синустрабекулэктомия. Средний возраст пациентов составил 68,8 года (53–85 лет).

Всем пациентам в пред- и послеоперационном периодах, а также на всех осмотрах проводились визометрия, тонометрия, оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезков глаза, а также оценка ПЭК. Срок наблюдения составил один год с шестью визитами на сроках две недели, 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.

Статистический анализ осуществлялся с применением программ Microsoft Excel и IBM SPSS STATISTICS 26.

Результаты

Среднее значение ПЭК составило в первой группе 2266,43 ± 719,00 кл/мм², во второй – 2233,55 ± 394,00 кл/мм², в третьей – 2246,32 ± 456,00 кл/мм² (рис. 1).

По результатам наблюдения выявлено уменьшение количества эндотелиальных клеток во всех группах. В первой группе ПЭК после операции составила 2200,91 ±
755,00 кл/мм², что соответствовало потере 2% клеток (p < 0,05). Во второй группе среднее количество клеток составило 1967,05 ± 498,00 кл/мм², то есть 11,93% потери клеток (p > 0,05). В третьей группе значение ПЭК составило 2104 ± 441 кл/мм², что соответствовало потере 6,3% клеток после хирургического вмешательства (p < 0,05). Изменения роговицы были более выражены в группах пациентов, которым проводилась фильтрующая антиглаукомная операция (рис. 2).

Кроме того, проведена оценка плотности эндотелия в зависимости от стадии глаукомы. В исследовании участвовали 31 пациент с далеко зашедшей глаукомой и 30 пациентов с развитой стадией заболевания. В данных группах среднее количество эндотелиальных клеток составило 2238 ± 539 и 2240 ± 562 кл/мм² соответственно. В некоторых публикациях приводятся схожие изменения данного параметра на фоне глаукомы по сравнению с нормой – 2959 ± 236 кл/мм² [2, 20].

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют влияние глаукомы и методов ее хирургического лечения на состояние роговицы и подтверждают важность адекватного выбора тактики лечения в каждом конкретном случае. Так, на фоне консервативного лечения отмечалось изменение ПЭК [21, 22]. Лазерное лечение глаукомы и селективная лазерная трабекулопластика могут приводить к снижению количества эндотелиальных клеток [23]. В случае других хирургических вмешательств на переднем отрезке глаза, не связанных с глаукомой, например факоэмульси­фикации катаракты [24, 25], наблюдается изменение эндотелия роговицы. Важно учитывать дистрофичес­кие изменения роговицы, при которых ряд методик лечения глаукомы приводит к резкому ухудшению состояния роговицы.

В связи с широким внедрением в клиническую прак­тику современных методов обследования пациентов при подготовке к хирургическому вмешательству стала более доступной детальная оценка переднего отрезка глаза. Это позволяет учитывать множество параметров, например плотность эндотелия роговицы. Углубленная диагностика в рамках подготовки к операции помогает в выборе наиболее подходящей методики хирургического лечения с целью предупреж­дения развития послеоперационных осложнений и улучшения прогноза для пациента.

Выводы

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что операция непроникающего типа с применением антиглаукомного имплантата является более щадящей для эндотелия по сравнению с операциями проникающего типа, которые могут дополняться применением дренажных систем. В связи с этим крайне важно оценивать состояние роговицы в предоперационном периоде. Это позволит выбрать наиболее безопасную для пациента тактику хирургического лечения и снизить риск развития повреждения эндотелия роговицы.