Влияние хирургического лечения глаукомы на количество применяемых пациентом гипотензивных препаратов

Рис. 1. Антиглаукомный имплантат Репер-НН А2

Рис. 2. Модифицированный антиглаукомный имплантат Репер-НН А2

Введение

Основным направлением терапии глаукомы считается уменьшение внутриглазного давления (ВГД), а соответственно риска прогрессирования снижения зрительных функций [1]. Одним из главных компонентов для достижения данной цели является консервативная терапия [2]. Группу препаратов первого выбора составляют аналоги простагландинов: латанопрост 0,005%, биматопрост 3,0%, тафлупрост 0,0015%. Цель терапии достигается за счет высоких показателей эффективности, безопасности и удобства режима применения препаратов [3].

Еще одну категорию препаратов, назначаемых при глаукоме, представляют ингибиторы карбоангидразы, в частности бринзоламид 1,0% и дорзоламид 2,0% [4, 5]. Указанные лекарственные средства, способные снижать ВГД на 20–25% от исходного уровня, показаны к применению при остром приступе закрытоугольной глаукомы, а также перед хирургическим лечением [6].

Бримонидин 0,1, 0,15 и 0,2%, относящийся к группе селективных агонистов альфа-2-адренорецепторов, назначается не только для снижения ВГД. За счет улучшения кровотока он применяется с нейропротективной целью [7].

Еще одной важной группой препаратов являются бета-адреноблокаторы, среди которых широкое распространение получили тимолол 0,5% и бетаксолол 0,5% [8]. Эти лекарственные средства за счет воздействия на бета-2-рецепторы сокращают продукцию водянистой влаги, что приводит к снижению уровня ВГД. Указанные препараты, введенные в схемы терапии лекарственными средствами других групп, применяют в фиксированных комбинациях для усиления общего эффекта [9, 10].

Следует отметить, что на фоне консервативной терапии не всегда удается полностью компенсировать ВГД. Тогда выполняют хирургическое вмешательство. Основными применяемыми операциями считаются синустрабекулэктомия, вмешательства с применением шунтов Ex-Press, бесклапанных (Molteno) и клапанных дренажных устройств (Ahmed, Baerveldt) [11–13]. Данные методики высокоэффективны в достижении целевых значений ВГД и предотвращении развития глаукомы, но ассоциируются с высоким риском развития послеоперационных осложнений [11, 12].

В 1980 г. С.Н. Федоровым и соавт. была предложена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) как более безопасное альтернативное хирургическое вмешательство [14].

Согласно результатам ряда исследований, подобная операция характеризуется меньшей эффективностью из-за того, что не происходит вскрытия передней камеры глаза [15–17].

Для достижения более высоких результатов хирургического лечения Е.Х. Тахчиди предложил микроинвазивную НГСЭ, позволяющую уменьшить разрез конъюнктивы и лоскут склеры [18]. Однако даже в этом случае не исключено послеоперационное рубцевание. При выполнении НГСЭ могут быть использованы антиглаукомные имплантаты, которые также дополнительно усиливают гипотензивный эффект [19]. Одним из таких устройств является Репер-НН А2. Имплантат представляет собой трапециевидную пластину длиной 3 мм в осевой части и 1 и 2 мм в основаниях. На расстоянии 0,25 мм от широкого основания трапеции отходят два ответвления, предназначенные для имплантации в просвет шлеммова канала, шириной 0,25 мм и длиной 2,1 мм. За счет их неправильной формы поддерживается просвет в открытом состоянии, а также происходит фиксация данного устройства. В области широкого основания имплантата имеется отверстие, улучшающее эффективность возможной десцеметогониопунктуры. Еще одно отверстие ближе к короткому основанию служит для дополнительной шовной фиксации при необходимости. Имплантат изготовлен из биосовместимого пространственно-сшитого полимера на основе лапрола, монометакрилового эфира этиленгликоля и метакриловой кислоты (рис. 1).

Для дополнительного уменьшения зоны хирургического вмешательства было предложено изменить параметры имплантата. У короткого основания ширину устройства уменьшили до 0,5 мм, убрали дополнительное фиксационное отверстие, размер длинного основания уменьшили до 1,0 мм. Отверстие в области широкого основания имплантата оставили. Сохранилось также одно извитое ответвление, фиксирующее имплантат в шлеммовом канале и дополнительно поддерживающее его просвет. За счет таких изменений достигается уменьшение зоны проводимой операции, увеличивается гипотензивный эффект и снижается выраженность рубцевания в области фильтрационной подушки (рис. 2).

В связи с этим особый интерес представляет исследование, которое проводится на базе Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Цель – изучить эффективность и безопасность модифицированного антиглаукомного имплантата.

Материал и методы

В исследовании участвует 61 пациент с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы разной степени выраженности глаукомного процесса. Пациенты разделены на три группы. Первую представляют 23 пациента, которым проведена непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией антиглаукомного устройства Репер-НН А2, вторую – 18 пациентов, которым в ходе хирургического лечения глаукомы имплантировано дренажное устройство Ex-Press, третью – 20 пациентов, которым проведена модифицированная синустрабекулэктомия. Средний возраст пациентов – 68,8 года (53–85). Среднее значение ВГД у пациентов первой группы – 35,8 мм рт. ст., второй – 36,8 мм рт. ст., третьей – 35,8 мм рт. ст. Среднее количество гипотензивных препаратов, назначенных до хирургического вмешательства, в первой группе – 2,5 (1–4), во второй – 1,68 (1–4), в третьей – 2,15 (1–4). Срок наблюдения составляет один год с шестью визитами: две недели, один, два, три, шесть и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде, а также на всех осмотрах выполнялись визометрия, тонометрия, оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезка глаза.

Результаты

Во всех группах удалось достигнуть снижения количества применяемых препаратов. У 13 пациентов первой группы уровень ВГД снизился в отсутствие дополнительной консервативной терапии, шести пациентам потребовалось ее назначение в объеме 1,17 (1–2) препарата. Одиннадцати пациентам второй группы не потребовалась дополнительная гипотензивная терапия, четырем пациентам назначили 1,75 (1–2) препарата. Пять пациентов третьей группы получают антиглаукомную терапию в объеме 1,6 (1–2) препарата.

Заключение

Хирургическое лечение глаукомы позволяет улучшить качество жизни пациентов и прогноз, а также уменьшить количество применяемых с гипотензивной целью лекарственных средств. Необходимо отметить, что использование модифицированного антиглаукомного устройства Репер-НН А2 в ходе операции способствует большему сокращению количества применяемых пациентами препаратов для контроля ВГД.