Особенности послеоперационного периода дренажной хирургии глаукомы

Рис. 1. ОКТ диска зрительного левого глаза: изменение толщины перипапиллярных нервных волокон в нижнем, височном и верхнем квадрантах

Рис. 2. УЗИ левого глаза: плоская отслойка сосудистой оболочки во всех отделах

Рис. 3. Состояние переднего отрезка до назначения консервативной терапии. Выраженный отек, десцеметит левого глаза

Рис. 4. Контрольный осмотр переднего отрезка: полная резорбция отека роговицы на левом глазу

Введение

Глаукома может вызывать развитие дистрофических изменений не только зрительного нерва и сетчатки, но и роговицы [1]. В исследовании Г.В. Рева и соавт. отметили зависимость стадии глаукомы и состояния эндотелия роговицы [1–3]. Это проявляется снижением плотности, поли- и плеоморфизмом эндотелиальных клеток роговицы, а также увеличением их среднего размера [1]. Поэтому данные изменения нужно учитывать при планировании антиглаукомных операций.

Основными методами хирургического лечения глаукомы являются модифицированная синустрабекулэктомия и непроникающая глубокая склерэктомия. Данные хирургические вмешательства могут сочетаться с применением дренажного устройства Ex-Press [4–7]. С целью достижения большей эффективности и меньшей частоты развития послеоперационных осложнений дренаж имплантируется под склеральный лоскут [8]. По данным литературы, применение шунта Ex-Press характеризуется развитием резкой гипотонии – 12% случаев, мелкой передней камеры – 6%, увеита –  4%, цилиохориоидальной отслойки – 2%, гифемы – 2%, гипотонической макулопатии – 2% [9]. Описано также развитие дисфункции эндотелия роговицы как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [10–12].

Эксперты из Американской академии офтальмологии отмечают, что наиболее частым осложнением операций с применением дренажных устройств является недостаточность эндотелия роговицы. Но, к сожалению, количество высококачественных исследований, изучающих частоту развития данных осложнений и зависимость от применяемого дренажа или дренажного устройства, не могут в полной мере осветить это проблему [13].

В сравнительном исследовании дренажей и синустрабекулэктомии в группе пациентов после операций с применением дренажных устройств отек роговицы развивался чаще, чем в группе синустрабекулэктомии, – 7 и 3% соответственно [14].

Клинический случай

Пациент К. поступил в офтальмологическое отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» с диагнозом: открытоугольная III (с) глаукома левого глаза. Начальная катаракта обоих глаз. Диагноз глаукома был установлен в 2022 г. Пациент применял следующую схему лечения: тимолол 0,5% по одной капле два раза в день, бринзоламид 1,0% по одной капле три раза в день, латанопрост 0,005% по одной капле один раз в день на ночь. В связи с невозможностью достижения целевых значений внутриглазного давления (ВГД) пациента направили в офтальмологическое отделение для проведения хирургического лечения левого глаза. При поступлении: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза – 1,0, левого – 0,7. ВГД (по Маклакову): OD – 24 мм рт. ст., OS – 44 мм рт. ст. Ранее хирургические вмешательства не проводились, кроме лазерной иридэктомии на левом глазу в сентябре 2022 г. При биомикроскопии отмечались характерные для глаукомы изменения. При осмотре глазного дна диск зрительного нерва был бледный, с серым оттенком, границы четкие с краевой экскавацией. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), уменьшение толщины перипапиллярных нервных волокон в нижнем, височном и верхнем отделах (рис. 1).

Пациенту провели под местной анестезией модифицированную синустрабекулэктомию с использованием дренажного устройства Ex-Press. На следующий день после операции у пациента развилась гипотония. Осмотр переднего отрезка левого глаза: фильтрационная подушка высокая, разлитая, передняя камера мелкая. Осмотр глазного дна: во всех отделах плоская отслойка сосудистой оболочки, что подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ) левого глаза (рис. 2).

С целью купирования данного состояния было принято решение о выполнении задней склерэктомии с восстановлением передней камеры на левом глазу. После хирургического вмешательства отмечались нормализация ВГД и восстановление передней камеры. При УЗИ глаза оболочки глазного яблока прилегли во всех отделах. Однако через сутки после выполнения задней склерэктомии пациент отметил резкое снижение зрения вплоть до МКОЗ OS 0,02. При осмотре выявлен выраженный стромальный отек роговицы с явлениями десцеметита (рис. 3).

Пациенту назначили консервативную терапию стероидными противовоспалительными препаратами и осмотр физиотерапевтом для проведения электрофореза раствора дексаметазона на область левого глаза. Такое лечение проводилось в течение семи дней с постепенным улучшением остроты зрения. На 11-е сутки госпитализации острота зрения левого глаза повысилась до 0,2, сохранялся небольшой отек роговицы, более выраженный в верхнем отделе с единичными складками десцеметовой оболочки, фильтрационная подушка высокая, разлитая, ВГД – 16 мм рт. ст. (с использованием прибора iCare). На фоне положительной динамики и увеличения остроты зрения было принято решение о выписке пациента под наблюдение офтальмолога по месту жительства для продолжения консервативного лечения.

Во время контрольного осмотра через две недели острота зрения сохранялась на уровне 0,2. При этом отек полностью резорбировался (рис. 4), ВГД – 19 мм рт. ст. (с использованием прибора iCare).

Обсуждение

В исследованиях показано, что глаукома вызывает уменьшение плотности эндотелиальных клеток [1]. Уровень ВГД и состав препаратов, которые используются для снижения ВГД, могут оказывать дополнительное влияние на состояние эндотелия роговицы. Подчеркивается, что эти изменения наиболее характерны для периферического отдела роговицы [15–18].

Таким образом, причины развития отека роговицы в раннем послеоперационном периоде у пациента К. могут быть связаны с предшествующими изменениями эндотелиальных клеток на фоне далеко зашедшей стадии глаукомы, что могло усугубиться на фоне спадения передней камеры, непосредственного контакта периферических отделов роговицы с дренажем [2, 14].

Следует учитывать, что длительная декомпенсация роговицы при глаукоме приводит к эндотелиально-эпителиальной дистрофии, буллезной кератопатии, что может потребовать проведения кератопротезирования [2, 3, 18, 19].

Заключение

Результаты данного клинического случая позволяют предположить, что пациентам с далеко зашедшей стадией глаукомы для профилактики эндотелиопатии после антиглаукомных операций, а также при выборе наиболее подходящей тактики лечения необходимо проводить дополнительное исследование состояния роговицы с помощью эндотелиального микроскопа. В случае возникновения поражения роговицы показано раннее начало корнеопротективной и противоотечной терапии.