Дренажная хирургия глаукомы (обзор литературы)

Частота развития послеоперационных осложнений после применения различных дренажных устройств

Глаукома относится к группе прогрессирующих нейропатий зрительного нерва, характеризующихся дегенерацией ганглиозных клеток и слоев нервных волокон сетчатки [1]. По прогнозам Y.-C. Tham и соавт., к 2040 г. число пациентов с глаукомой достигнет 111,8 млн [2]. В Российской Федерации в 2017 г. заболеваемость глаукомой составляла 91,1 случая на 100 тыс. населения, или 11,3% в структуре глазной патологии [3, 4].

Впервые хирургическое лечение глаукомы (склеротомия) было предложено W. Mackenzie в 1830 г. Вслед за ним в 1856 г. A. von Greafe провел секторальную иридэктомию, однако эффект такого вмешательства был нестойким [5]. Родоначальником дренажной хирургии считается L. Wecker, который в ходе антиглаукомной операции применил золотую проволоку как эксплант-дренаж [6]. A. Zorab в 1912 г. предложил в качестве транслимбального дренажного устройства использовать шелковую нить [7] для облегчения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство. В дальнейшем предлагалось с той же целью применять золотую [8], танталовую [9] и платиновую нити или проволоки [10]. Основные проблемы данных методик заключались в отсутствии контроля над оттоком внутриглазной жидкости и иммунной реакции на инородное тело [11].

Кроме того, в 1950-х гг. начались разработки в отечественной офтальмологии. С расширением возможностей промышленности в области полимерных материалов была предложена полиэтиленовая трубочка в качестве дренажа [12]. В 1970 г. Д.С. Животовский разработал и применил дренажные устройства в виде микротрубочек из полихлорвинила и поли­этилена с внутренним просветом 0,5 мм и нитью [13]. В.В. Волков и соавт. в 1981 г. изучили эффективность применения дренажных устройств в снижении внутриглазного давления (ВГД) в зависимости от используемого материала. Они пришли к выводу, что силикон – более надежный материал [14].

В настоящее время основным хирургическим методом лечения глаукомы является проникающая и непроникающая синустрабекулэктомия [15]. Данная операция и ее модификации используются во всем мире, однако, несмотря на эффективность, такой вид вмешательства имеет ряд недостатков. Речь, в частности, идет о гипотонии, кровоизлиянии в переднюю камеру глаза, цилиохориоидальной отслойке в раннем послеоперационном периоде. Частота осложнений может достигать 20–23% при проведении модифицированной синустрабекулэктомии и 18,9% в случае операции непроникающего типа [16–22]. В отдаленном периоде может развиваться фиброз фильтрационной подушки, обусловленный усилением репаративных процессов [17, 23–26].

Среди современных антиглаукомных дренажей в клинической практике выделяют ауто-, алло- и эксплантодренажи [4, 27].

Аутодренажи – это лоскуты из собственной склеры, предназначенные для расширения угла передней камеры и ресничного пространства. В ходе операций в качестве аутоимплантов обычно используется передняя капсула хрусталика. Рассматривались также варианты применения радужки, десцеметовой оболочки, склеры и мышечной ткани [28–31]. Использование данного вида дренажей ассоциируется с образованием соединительнотканного рубца, блокирующего послеоперационные пути оттока внутриглазной жидкости [32].

Основой аллодренажей служат биоматериалы из донорских тканей. В России данный вид дренажей представлен коллагеновым дренажем «Ксенопласт», пористый материал которого по строению схож с трабекулярной тканью [33, 34]. После резорбции импланта, состоящего из лиофилизированного коллагена свиной склеры, он замещается рыхлой соединительной тканью, при этом остается туннель для оттока жидкости [32, 35]. Данный дренаж в ходе исследования показал хорошие результаты во время операции непроникающей глубокой склерэктомии и синустрабекулэктомии. Абсолютный успех был достигнут в 98,4 и 96,7% случаев при первом и втором вариантах соответственно [36]. При хирургическом лечении глаукомы с использованием дренажа «Ксенопласт» отмечалось развитие ряда осложнений. Цилиохориоидальная отслойка регистрировалась в 15,1–17,6% случаев, гифема – в 9,1–14,7%, мелкая передняя камера – в 15,1% случаев. В более поздние сроки у 12,1% пациентов развивалось рубцевание в области фильтрационной подушки [37].

Эксплантодренажи – дренажи, изготовленные из синтетических материалов, таких как супрамид, лавсан, тефлон, акрилат, полиуретан, полиэтилен, силиконовая резина, гидрогель, полиэстер, углерод, полиакриламидный гидрогель, силикон. Применение этих материалов обусловлено отсутствием иммуногенности [34, 37–39]. На данный момент существует много вариантов эксплантодренажей. Их можно разделить на типы в зависимости от принципа работы: транслимбальные дренажи, шунты-трубочки, шунтовые устройства [40].

Транслимбальные дренажи, или сеттоны, – монолитные, линейные импланты, применяемые для поддержания интрасклерального щелевидного пространства за счет уменьшения адгезии лоскута склеры к ложу [29]. В последние годы широкое распространение получил резорбируемый эксплантодренаж «Глаутекс» из композитного биоматериала с прямоугольной муфтой размером 2,5 × 5,5 мм. Дренаж характеризуется коротким периодом резорбции, в среднем пять-шесть месяцев, но в 2,9% случаев не рассасывается более девяти месяцев. Данный дренаж применяется в ходе операции синустрабекулэктомии с целью профилактики рубцевания фильтрационной подушки. Эффективность в снижении ВГД при использовании модели DDA составляет 75,7%, модели SDA – 73,3%. При осмотре больных через месяц после операции в группе пациентов с дренажем SDA отмечалось повышение ВГД, что потребовало проведения нидлинга в 13,3% случаев. Имела место декомпенсация ВГД: 16,2% – в группе DDA, 20% – в группе SDA. В связи с этим была проведена повторная антиглаукомная операция. В течение первого месяца после операции с имплантацией дренажа «Глаутекс» зафиксировано развитие цилиохориоидальной отслойки у 11,9% пациентов, в связи с чем была проведена задняя трепанация склеры с целью выпускания супрахориоидальной жидкости – 7,4% случаев. У 4,5% пациентов данное состояние удалось купировать медикаментозно. У 2,9% пациентов наблюдалось образование соединительнотканной капсулы в зоне хирургического вмешательства [39, 41, 42].

Наиболее современные разработки в дренажной хирургии глаукомы идут по пути уменьшения размера импланта и развития менее инвазивных способов хирургического лечения глаукомы [29].

Отечественные офтальмологи В. Кумар и М.А. Фролов предложили использовать дренаж прямоугольной формы из сплава стали с ванадием в виде проволоки длиной 80 мкм и размером 2,5 × 0,5 мм. Данное устройство применяли у 41 пациента. У восьми из них после операции отмечалось повышение ВГД, у пяти – мелкая передняя камера, у троих – цилиохориоидальная отслойка [43]. После операций с использованием металлического дренажа развивались: гифема – 17,9% случаев, цилиохориоидальная отслойка – 17,9%, асептическая экссудативно-воспалительная реакция – 8,9% случаев. В позднем послеоперационном периоде наблюдалась обструкция дренажа – 7,1% пациентов [44].

За рубежом первым разработанным микродренажным устройством был шунт Ex-PRESS. Он изготавливается из медицинской стали и имеет вид трубки длиной 2,64 мм со специальным выступом в виде шпоры для фиксации в передней камере и дополнительным отверстием для того, чтобы устройство было обращено к роговице после имплантации. Операции по имплантации такого дренажа, по данным различных исследований, весьма успешны, что позволяет рассматривать этот тип хирургического лечения глаукомы как первичный или как альтернативу синустрабекулэктомии [45]. В ходе исследований с использованием Ex-PRESS зафиксированы следующие послеоперационные осложнения: резкая гипотония – 12%, мелкая передняя камера – 6%, увеит – 4%, цилиохориоидальная отслойка – 2%, гифема – 2%, гипотоническая макулопатия – 2% [46].

К одному из новых устройств для хирургического лечения глаукомы относят микростент iStent. Он представляет собой трубку, изогнутую под прямым углом, из медицинского титана с гепариновым покрытием. Имплант устанавливается в зону трабекулы для улучшения оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал при открытоугольной глаукоме. Во время операции под контролем гониоскопии с помощью аппарата Trabectome™ (NeoMedix, Inc., США) проводится трабекулэктомия. Затем через парацентез на 3 часах в переднюю камеру, заполненную вискоэластиком, вводится манипулятор со стентом, достигают в назальном квадранте склеральной шпоры и корня радужки, заостренным концом в просвет шлеммова канала имплантируется устройство, второй конец которого открывается в переднюю камеру [47–49]. Основные осложнения при использовании данного устройства – неправильное расположение стента и гифема (16,7 и 2–70% случаев соответственно) [50–52].

Микростент Hydrus® (Ivantis, Inc., США) – внутриканальный, серповидный имплант, состоящий из нитинола длиной 8 мм. Он обеспечивает отток водянистой влаги и расширение просвета шлеммова канала за счет каркасной и стентирующей функции [53]. Во время операции инжектор со стентом вводится в переднюю камеру, предварительно заполненную вискоэластиком, обеспечивающим лучший доступ к углу передней камеры, кончиком канюли проводится рассечение трабекулярной сети, в разрез имплантируется стент [54].

Микрошунт SOLX Gold Micro-Shunt (SOLX, Inc., США) имеет вид пластины из золота размером 3,2–5,2 мм с большим количеством микроканалов. Данное устройство устанавливается в супрахориоидальное пространство, куда отводится внутриглазная жидкость из передней камеры глаза под действием градиента давления [55].

Микростент CyPass (Transcend Medical, Inc., США) представляет собой трубочку из перфорированного полиамидного материала. Через разрез роговицы 1,5 мм с помощью системы доставки тупым способом проводится циклодиализ, стент устанавливается в супрахориоидальное пространство. Это устройство по результатам первых исследований признано эффективным и безопасным при открытоугольной глаукоме [56].

PreserFlo MicroShunt (Santen, США) – дренажное устройство со следующими размерами: длина – 8,5 мм, внешний диметр – 350 мкм, внутренний – 70 мкм. Устройство изготовлено из биосовместимого материала, известного как SIBS (стерин-б-изобутилен-стерин). Устройство предназначено для отведения водянистой влаги из передней камеры в фильт­рационную подушку под конъюнктивой. Такой шунт, по результатам исследований, обеспечивает меньший риск послеоперационных осложнений. Риск послеоперационной гипотонии снижается за счет внутренней конструкции, ограничивающей поток водянистой влаги. Благодаря материалу, из которого изготовлено дренажное устройство, снижаются частота послеоперационного воспаления и риск фиброзирования фильтрационной подушки [57]. PreserFlo MicroShunt продемонстрировал эффективность в 68,3% случаев (в 51,9% случаев имел место полный успех, целевое снижение ВГД достигнуто без дополнительного применения гипотензивных средств, в 16,4% для достижения целевых значений ВГД потребовалась дополнительная медикаментозная терапия). В 31,7% случаев применение данного устройства было неэффективным (целевой уровень ВГД не достигнут (13,5%), снижение ВГД менее чем на 20% (23,1% случаев), или потребовалась повторная операция). Отмечались также различные осложнения в послеоперационном периоде: плоская фильтрационная подушка – 5,8% случаев, гипотония – 19,2%, цилиохориоидальная отслойка – 10,6%, гифема в раннем послеоперационном периоде – 5,8% случаев [57].

Перспективным направлением хирургического лечения глаукомы считается установка имплантов в супрахориоидальное пространство. Однако выбор материала и частота возникновения рубцевания в этой зоне остаются предметом изучения [58–60].

В последние годы важную роль в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы играют операции с применением шунтирующих устройств, которые можно разделить на две группы – бесклапанные и клапанные [29].

Противоглаукомные дренажные устройства предназначены для отведения водянистой влаги из передней камеры во внешний резервуар, где примерно через 4–6 недель после операции формируется фильтрационная подушка, регулирующая отток [61].

Первое дренажное устройство, бесклапанный дренаж Molteno, используемый в настоящее время, было разработано в 1973 г. В основе данного дренажа лежит трубка из силикона, присоединенная к пластине с площадью поверхности 130 мм². Она вводится в переднюю камеру, пластина закрепляется в 9–10 мм от лимба. В результате данной операции создается путь для оттока внутриглазной жидкости. К основному осложнению операций по установке данного дренажа относят высокий риск послеоперационной гипотонии. Чтобы решить данную проблему, были предложены новые модели дренажного устройства с разной площадью поверхности пластины, а также модель Molteno 3 с двумя пластинами в конструкции. Эти пластинки создают две камеры – меньшую и большую по размерам. При повышении ВГД над пластиной приподнимается тенонова капсула, что приводит к попаданию жидкости в большую камеру [62, 63].

Характерное для шунтирующих устройств осложнение, такое как повышенная фильтрация, приводящая к гипотонии, мелкой передней камере, макулярному отеку, стало одной из причин для разработки клапанных дренажных устройств. За счет наличия клапана эти устройства поддерживают постоянное ВГД [64].

В 1976 г. Т. Крупин представил чувствительный к давлению однонаправленный клапан, который обеспечивал сопротивление оттоку и снижал риск развития осложнений. Клапан Крупина открывается при ВГД 11 мм рт. ст. и закрывается при давлении 9 мм рт. ст. Данное дренажное устройство состоит из внутренней трубочки, которая вводится в переднюю камеру глаза и соединяется с наружной силиконовой трубкой, находящейся под конъюнктивой. Прорези на дистальной части дренажа создают клапанный механизм, но в послеоперационном периоде имеют склонность к фиброзированию [65, 66].

В 1993 г. М. Ахмед представил клапанное дренажное устройство [67], чувствительное к давлению (открывается при давлении 8 мм рт. ст., закрывается при давлении 18 мм рт. ст.). Данный имплант состоит из трубочки, к которой присоединяется силиконовый клапан, находящийся в полипропиленовом корпусе. В основе работы клапанного механизма лежит эффект Вентури. В результате поддерживается постоянное ВГД и реже возникает послеоперационная гипотония [67].

Операции по установке дренажных устройств показаны в случае развития рефрактерной глаукомы с неблагоприятным хирургическим прогнозом. Данный вид вмешательства также следует рассматривать, если пациент ранее перенес несколько неудачных операций синустрабекулэктомии. В ряде случаев имплантация дренажа рассматривается как операция выбора. К таким случаям относят неоваскулярную глаукому, глаукому, развившуюся на фоне тяжелого увеита [68–74]. Показаниями к использованию дренажных устройств также могут служить глаукома, возникшая после травмы, глаукома на афакичных или псевдофакичных глазах и посткератопластическая глаукома [75–78].

Несмотря на доказанную в клинических исследованиях эффективность и безопасность использования дренажных устройств для лечения глаукомы, в данный момент рекомендаций по их применению в качестве операции первого выбора при первичной открытоугольной глаукоме нет [79].

На успешность проведения хирургического лечения глаукомы с использованием дренажных устройств существенно влияют толщина капсулы и площадь поверхностного инкапсулирования. Чем больше толщина капсулы и меньше площадь, которую она занимает, тем хуже выражен гипотензивный эффект после проведения хирургического вмешательства [80, 81]. На успешность в долгосрочном периоде также влияют материал, из которого изготовлен дренаж, размеры устройства, иммунный ответ пациента. Указанные факторы влияют на формирование фиброзной капсулы [79]. В ходе большого количества исследований рассмотренных выше клапанных и бесклапанных дренажей в послеоперационном периоде отмечалось развитие ряда осложнений (таблица) [67, 77, 82–89].

Перспективным направлением хирургического лечения глаукомы является разработка противоглаукомных дренажных устройств различных конструкций из интактных материалов. Рассматривается также их применение в качестве первичного хирургического вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, поскольку имплантация микростентов считается менее травматичным видом оперативного лечения глаукомы. Однако остаются нерешенными многие проблемы, возникающие интраоперационно, например высокая частота кровоизлияний в переднюю камеру, а также в раннем и позднем послеоперационном периоде. Нередки случаи развития гипотонии, цилиохориоидальной отслойки, мелкой передней камеры, обнажения дренажа, воспалительной реакции и фиброзирования фильтрационной подушки.

Перечисленные методы хирургического лечения глаукомы улучшают прогноз в послеоперационном периоде по сравнению со стандартной синустрабекулэктомией, в связи с чем рассматривается расширение показаний к применению дренажей при хирургическом лечении глаукомы.