Стартовая терапия первичной открытоугольной глаукомы препаратом Бимоптик

Рис. 1. Динамика средних значений ВГД у больных с начальной и развитой стадиями глаукомы

Рис. 2. Суточная динамика ВГД у больных с начальной и развитой стадиями глаукомы

Местные побочные эффекты на фоне лечения препаратом Бимоптик у 44 пациентов (60 глаз), завершивших исследование

Инстилляционную гипотензивную терапию принято назначать всем пациентам с глаукомой и глазной гипертензией (ГГ). У 60% из них такое лечение эффективно в достижении уровня целевого давления. Благодаря появлению в 1990-х гг. новой группы препаратов ‒ аналогов простагландинов (АПГ), а затем и структурно схожих с ними простамидов стало возможным снижение внутриглазного давления (ВГД) у больных глаукомой на 30% и более с помощью одного препарата [1].

Биматопрост 0,03% – аналог простамида содержит этиламидную группу и происходит из эндогенных каннабиноидов. Механизм действия до сих пор не ясен. Обсуждается, является ли биматопрост про-веществом и на какие рецепторы он воздействует. Установлено, что биматопрост стимулирует простаноидные рецепторы трабекул, увеличивая трабекулярный отток. Молекула биматопроста способна проходить через интактную склеру и активировать пока неизвестные «простамидные» рецепторы в цилиарном теле с последующим увеличением и увеосклерального оттока. С учетом особенностей взаимодействия с рецепторами и двойного механизма снижения ВГД, отличного от такового других АПГ, биматопрост был выделен в отдельный класс. ВГД начинает снижаться примерно через четыре часа после закапывания препарата в глаз, максимальный эффект достигается через 8–12 часов. Продолжительность действия биматопроста – 24 часа [2].

Биматопрост обладает самой высокой концентрацией среди всех препаратов простагландинового ряда (0,03%), при этом концентрация консерванта (бензалкония хлорида) самая низкая (0,005%), за исключением тафлупроста 0,0015%, не имеющего в своем составе консерванта [3, 4].

Исследования гипотензивной эффективности биматопроста 0,03% у пациентов с офтальмогипертензией, начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), глаукомы с нормальным давлением показали снижение ВГД в среднем на 9,5 мм рт. ст. от исходного уровня в 30–78% случаев [5]. При сравнении клинической эффективности биматопроста 0,03% и тимолола 0,5% через 3–6 месяцев лечения установлено, что целевого уровня ВГД 17 мм рт. ст. достигли 64% пациентов, применявших биматопрост 0,03% один раз в день, и 37% пациентов, получавших тимолол 0,5% два раза в день [6]. При ГГ таких пациентов насчитывалось 71 и 46% соответственно. Показано, что биматопрост характеризуется более высокой клинической эффективностью по сравнению с другими препаратами группы АПГ (латанопрост, травопрост и тафлупрост) [4–8].

Наиболее распространенными побочными эффектами были конъюнктивальная гиперемия и рост ресниц. Постмаркетинговые исследования подтвердили безопасность назначения биматопроста 0,03% больным ГГ и ПОУГ [1].

В арсенале офтальмологов имеется несколько групп гипотензивных препаратов, каждая из которых имеет преимущества и недостатки. Высокая гипотензивная эффективность, малая частота закапываний в сутки, а также отсутствие системных побочных эффектов являются важными факторами приверженности пациентов лечению. Поэтому часто в качестве стартовой монотерапии назначают препараты группы аналогов простагландинов и простамидов, к которой относится биматопрост [9–12].

В 2017 г. на российском фармацевтическом рынке появился препарат Бимоптик Ромфарм (биматопрост 0,03%) (Rompharm Company, Румыния).

Материал и методы

В исследование были включены 48 пациентов (66 глаз), 18 мужчин и 30 женщин, в возрасте от 54 до 76 лет (средний возраст  64,2 ± 6,5 года) с диагнозом впервые выявленной ПОУГ в начальной (38 глаз) и развитой стадиях (28 глаз) заболевания. Критериями исключения были возрастная макулярная дегенерация, осложненная миопия, выраженное помутнение оптических сред глаза, диабетическая ретинопатия, сосудистые окклюзии, неглаукомная оптическая нейропатия, а также лазерные и хирургические вмешательства в анамнезе, грубая патология сердечно-сосудистой системы (в том числе мерцательная аритмия, сердечная недостаточность (степень выше IIА), клинически значимый стеноз сосудов бассейна сонных артерий).

Всем пациентам назначали препарат Бимоптик. Инстилляции проводились один раз в сутки вечером по одной капле в исследуемый глаз. Срок наблюдения составил шесть месяцев.

Уровень ВГД определяли контактным тонометром IСare PRO (IСare, Финляндия) в каждый плановый осмотр (первый, третий и шестой месяц от начала исследования) в 10.00, 12.00, 14.00 и 16.00 часов. Измерение проводилось в течение двух дней: в первый день – в первой половине дня (10.00 и 12.00), во второй день – во второй половине дня (14.00 и 16.00). Гипотензивный эффект препарата оценивали по степени снижения значений ВГД от исходного уровня.

Для оценки слезопродукции и времени разрыва слезной пленки через три и шесть месяцев от начала терапии выполнялись тест Ширмера и проба Норна.

При оценке переносимости препарата учитывались субъективные симптомы (дискомфорт/жжение, зуд, ощущение инородного тела в глазу, слезотечение), местные и общие побочные эффекты (гиперемия конъюнктивы, усиление роста ресниц, изменение цвета радужки, блефарит, сонливость/гиперактивность, диспепсические расстройства, обострение хронических заболеваний).

Гиперемию конъюнктивы оценивали по пятиступенчатой шкале Ora Calibra^TM Dry Eye Redness Scale (OCDER), где 0 – отсутствие, 1 – легкая, 2 – умеренная, 3 – сильно выраженная и 4 – очень сильно выраженная [13].

Степень проявления субъективных симптомов оценивали по специальным шкалам, описывающим четыре степени выраженности: 0 – отсутствие, I – умеренная, II – выраженная и III – сильно выраженная. Оценку проводили во время каждого планового визита испытуемого.

Результаты периметрии (Нeidelberg Edge Perimeter, программа SAP – II 30-2, Heidelberg Engineering, Германия) оценивали с учетом среднего (MD) и стандартного (PSD) отклонения. При гейдельбергской ретинальной томографии (Heidelberg Retina Tomograph 3, Heidelberg Engineering, Германия) определяли площадь (rim area) и объем (rim volume) нейроретинального пояска, среднюю толщину слоя нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness) и отношение диаметра экскавации ДЗН к его диаметру (lin. cup/disc).

Статистическая обработка количественных результатов проводилась в программе SPSS Statistics 20 с расчетом среднего значения показателя и среднего отклонения (M ± σ). При сравнении групп использовали двусторонний критерий ранговых сумм U-критерий Манна – Уитни. Достоверными считались отличия при уровне значимости менее 0,05.

Результаты

Исследование завершили 44 пациента (всего 60 глаз: 36 глаз с начальной и 24 глаза с развитой стадией ПОУГ). Четыре пациента досрочно завершили исследование (двое из-за развития местных аллергических реакций на начальном этапе исследования, у двух отмечалась декомпенсация уровня ВГД, вследствие чего был усилен гипотензивный режим).

Средний уровень ВГД у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ на начальном визите составил 25,5 ± 2,1 и 27,2 ± 2,5 мм рт. ст. соответственно. Средние значения ВГД, измеренного в 10.00 (пик лекарственного эффекта) у пациентов с начальной и развитой стадиями заболевания в первый, третий и шестой месяцы от начала лечения, составили 17,5 ± 1,3 и 18,4 ± 1,1, 16,7 ± 1,8 и 17,3 ± 1,4, 16,5 ± 1,5 и 17,2 ± 1,5 мм рт. ст., что соответствовало снижению уровня офтальмотонуса на 31,4 и 32,4, 34,5 и 36,4, 35,3 и 36,8% от исходного. Статистически значимое среднее снижение офтальмотонуса (р < 0,01) отмечалось на первом и последующем визитах (рис. 1).

Исследование уровней офтальмотонуса в различное время суток показало, что Бимоптик обеспечивал устойчивый гипотензивный эффект в течение всего периода наблюдения с минимальными колебаниями офтальмотонуса (при измерении в 10.00, 12.00, 14.00 и 16.00) в границах циркадного ритма изменений ВГД здоровых лиц (рис. 2).

Побочные эффекты и переносимость препарата оценивали во время каждого визита пациента. Были зарегистрированы конъюнктивальная гиперемия легкой степени выраженности, поверхностный кератит и фолликулярный конъюнктивит, усиление роста ресниц (таблица). Простагландин-ассоциированная орбитопатия (атрофия периорбитальной жировой ткани, углубление борозды верхнего века, относительный энофтальм), гиперпигментация радужки и герпетическая реактивация не зарегистрированы.

Субъективная оценка переносимости препарата на протяжении шести месяцев лечения показала, что наиболее частыми жалобами при использовании препарата Бимоптик были жжение или резь и ощущение инородного тела в глазу. Пик субъективных ощущений приходился на первую неделю применения препарата (умеренная резь и ощущение инородного тела по шкале опросника составляли 1,95 и 1,75 балла соответственно). При дальнейшем использовании препарата пациенты предъявляли жалобы значительно реже, чем в первые недели его применения.

Общих побочных явлений (сонливость/гиперактивность, диспепсические расстройства, обострение хронических заболеваний), связанных с применением препарата, не зарегистрировано. Пять пациентов сообщили о периодической головной боли, трое – о симптомах назофарингита, однако ни один из этих побочных эффектов не был связан с исследуемым препаратом.

Оценка слезопродукции (тест Ширмера) и времени разрыва слезной пленки (проба Норна) не выявила достоверных различий показателей стабильности слезной пленки и слезопродукции в течение всего периода наблюдения. Средние значения теста Ширмера в начале наблюдения, через три и шесть месяцев от начала лечения составили 8,2 ± 1,9, 8,9 ± 1,5, 7,8 ± 1,2 мм, пробы Норна – 9,3 ± 3,2, 9,1 ± 2,0, 8,9 ± 2,7 с.

Кроме контроля офтальмотонуса для оценки эффективности препарата Бимоптик осуществляли наблюдение за сохранностью зрительных функций и состояния ДЗН. В течение всего периода наблюдения у пациентов не обнаружено ухудшения центрального зрения, а также статистически значимых изменений периметрических индексов и морфометрических показателей ДЗН, что подтверждает стабилизацию глаукомного процесса в период проведения исследования.

Заключение

В настоящее время офтальмологам доступны несколько препаратов простагландинового ряда для назначения пациентам с ПОУГ. Выбор лекарственного средства основан на способности к снижению ВГД, переносимости и побочных эффектах.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что лекарственный препарат Бимоптик (биматопрост 0,03%) является эффективным лекарственным средством, оказывающим выраженный гипотензивный эффект при использовании в монорежиме.

Бимоптик обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект с минимальными колебаниями офтальмотонуса в пределах циркадного ритма изменений показателей ВГД здоровых лиц.

Препарат хорошо переносится больными ПОУГ, вызывая незначительное число местных побочных эффектов, характерных для АПГ.

Подтверждена достаточная безопасность препарата: за шестимесячный период наблюдения не отмечено достоверной разницы в остроте зрения, полей зрения и состояния ДЗН. Не зарегистрировано также признаков возникновения увеита и кистовидного отека макулы.

Таким образом, благодаря однократному режиму дозирования, минимальному числу побочных реакций и стойкому гипотензивному эффекту препарат Бимоптик (биматопрост 0,03%) может быть рекомендован для широкого применения у больных ПОУГ в виде стартовой монотерапии.