Иммунная терапия вторичной глаукомы, обусловленной эмульсифицированием силиконового масла

Распределение пациентов по возрасту (А – все пациенты, Б – пациенты основной группы, В – пациенты контрольной группы)

Показатели пациентов до тампонады витреальной полости силиконовым маслом и при удаленном силиконовом масле

Введение

Вторичная глаукома на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом является многофакторным процессом (ишемия, гипоксия, окислительный стресс, нарушение гидродинамики), ассоциированным с повышением внутриглазного давления (ВГД), развитием глаукомных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) и нарушениями полей зрения.

Поиск новых подходов к лечению глаукомы обусловлен ее лидирующей позицией в структуре необратимой слепоты и трудностями в ведении пациентов, у которых нормализовать отток внутриглазной жидкости сложно даже на фоне применения всех современных лекарственных средств и антиглаукомной хирургии.

Тампонада витреальной полости силиконовым мас­лом, нередко длительная, применяется при отслойке сетчатки. Биолабильный, то есть подверженный биодеструкции, полимер полидиметилсилоксан вступает в химическое взаимодействие с тканями глаза. Воспалительная асептическая (абактериальная) реакция глаза на имплант и хирургическое вмешательст­во выражается в повышении уровня медиаторов воспаления, биологически активных веществ, вызывающих отек и инфильтрацию трабекулы капельками эмульсифицированного силиконового масла и макрофагами, фагоцитировавшими частички силикона. Дистрофические, обструктивные, фибропластические процессы трабекулярного аппарата и переднего отдела глаза приводят к формированию передних синехий и трансформации открытоугольной глаукомы в закрытоугольную, рефрактерную. Интерлейкины (ИЛ) 1, 6, 8, 17 и фактор некроза опухоли (ФНО) альфа обнаруживаются в водянистой влаге передней камеры у пациентов с глаукомой, в том числе на фоне тампонады витреаль­ной полости силиконовым маслом [1, 2]. Из-за развития послеоперационных увеитов силикон как тампонирующее вещество не сразу был одобрен к применению в 1965–1967 гг. [3, 4].

При силикон-индуцированной глаукоме было предложено использовать лазер, промывание передней камеры от эмульсифицированного силиконового масла, разные типы дренажной хирургии, а также уменьшить продолжительность силиконовой тампонады. Тем не менее проблема остается актуальной и сегодня. Как известно, полностью удалить силиконовое масло из глаза невозможно, оно оседает на задней шероховатой поверхности радужки и в трабекулярной сети [5–12].

Цель – оценить эффективность и безопасность применения противовоспалительных иммунных препаратов при вторичной глаукоме, обусловленной эмульсификацией силиконового масла.

Материал и методы

В открытое проспективное исследование были включены 60 пациентов (60 глаз), которых разделили поровну на две группы – основную и контрольную (по 12 мужчин и 18 женщин в каждой). Средний возраст пациентов составил 55 ± 5,2 (45–69) года (рисунок). Первую (основную) группу представляли пациенты (n = 30) с вторичной силикон-индуцированной глаукомой, оперированные по поводу отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Помимо стандартного капельного гипотензивного лечения (бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы) и позиционирования тела в пространстве, они получали антицитокиновую терапию иммунными противовоспалительными препаратами (аминодигидрофталазиндион натрия), снижающими уровни ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. Во вторую (контрольную) группу вошли пациенты (n = 30) с вторичной силикон-индуцированной глаукомой, не принимавшие антицитокиновой терапии.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, компьютерная периметрия (анализатор поля зрения Humphrey Fielld Analyzer 3, HFA3; по программе 20-2, Zeiss, Германия), оптическая когерентная томография (ОКТ) (SPECTRALIS HRA + OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Германия). ВГД (corneal-compensated intraocular pressure, IOPcc) определяли с помощью iCare Tonovet Plus (Финляндия). Диаметр (мм) эмульсифицированного силиконового масла измеряли в положении пациента на спине с помощью офтальмологического циркуля по Кастровьехо. Отобранная влага передней камеры (1,0 мл) при первичной витрэктомии и во время удаления силиконового масла из витреальной полости с помощью шприца 2,0 мл с иглой 30 Ga подвергалась иммуноферментному анализу в лаборатории МОНИКИ: для количественного анализа ИЛ-1-бета, ИЛ-6 методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа на оборудовании Cobas 6000 (Roche Diagnostics, Швейцария), ИЛ-8 – методом твердофазного иммуноферментного анализа (ручная методика), ФНО-альфа – методом иммуноферментного анализа. Пациенты были обследованы на 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода, а также спустя один, три и шесть месяцев. После удаления силиконового масла офтальмологическое обследование проводилось через один, три и шесть месяцев.

Результаты

В основной группе в отдаленном периоде наблюдения в гипотензивной терапии нуждались шесть пациентов из 30, в контрольной – 14. Показатели толщины слоя нервных волокон сетчатки, комплекса ганглиозных клеток, периметрические индексы в исследуемой (основной) группе были лучше, чем в контрольной.

На момент удаления силиконового масла из витреальной полости в основной группе выявлены статистичес­ки достоверно лучшие показатели уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-альфа, чем в контрольной (таблица).

По данным ОКТ ДЗН и компьютерной периметрии, сохранность периметрических индексов MD PSD, слоя нервных волокон, комплекса ганглиозных клеток в основной группе была выше, чем в контрольной.

Пациентам основной группы не потребовалось ни одного антиглаукомного оперативного вмешательства, тогда как пациентам контрольной было выполнено пять антиглаукомных операций с имплантацией дренажей.

На фоне применения иммунотерапии из побочных явлений зарегистрирован случай диспепсии, которая купировалась самостоятельно, без назначения дополнительных методов лечения.

Заключение

Применение противовоспалительных иммунных препаратов при вторичной силикон-индуцированной глаукоме ассоциируется с уменьшением глаукомных признаков изменения зрительного нерва, экспрессией глаукоматозных изменений ДЗН и полей зрения, улучшением зрительных функций и повышением качества жизни пациентов, оперированных по поводу отслойки сетчатки.