Суточная вариабельность артериального давления и ремоделирование левых отделов сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией I–II стадии

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов c артериальной гипертензией в группах повышенной и нормальной вариабельности артериального давления

Таблица 2. Результаты рутинной эхокардиографии пациентов с артериальной гипертензией в группах повышенной и нормальной вариабельности артериального давления и в контрольной группе

Таблица 3. Результаты спекл-трекинг эхокардиографии у пациентов с артериальной гипертензией в группах повышенной и нормальной вариабельности артериального давления и в контрольной группе

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из ключевых проблем современного здравоохранения, что связано с высокой распространенностью заболевания, которое в дополнение к этому нередко имеет длительное бессимптомное течение, но уже на этом этапе происходит формирование и прогрессирование поражений органов-мишеней, существенно ухудшая прогноз для пациента и увеличивая сердечно-сосудистый риск [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019 г. АГ имели около 1,3 млрд человек в возрасте 30–79 лет, причем за 1990–2019 гг. число таких пациентов увеличилось с 650 млн до 1,3 млрд [2]. В Российской Федерации, по данным исследования «Эпидемиология сердечно-сосудис­тых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье исследование» (ЭССЕ-РФ3), распространенность АГ составила 53,9%; антигипертензивную терапию получали 63,4% пациентов, эффективность лечения достигнута у 44,0%, а контроль артериального давления (АД) – только у 27,9% обследованных [3]. Принимая во внимание данные факты, можно говорить, что даже ранние и клинически неосложненные стадии АГ требуют активного поиска факторов, способных ускорять органные поражения и их трансформацию в ассоциированные клинические состояния и соответственно очень высокий сердечно-сосудистый риск.

Прогноз при АГ определяется не только уровнем АД per se, но и продолжительностью анамнеза отсутствия его контроля. В исследовании Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) более высокое кумулятивное воздействие повышенного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у пациентов в возрасте 18–30 лет ассоциировалось с ухудшением продольной функции левого желудочка (ЛЖ) через 25 лет периода наблюдения (p < 0,001), т.е. с явлениями его бессимптомной дисфункции [4]. Имеются данные, что каждый дополнительный год неконтролируемой АГ повышает риск сердечно-сосудистых осложнений на 4%. Следовательно, пациенты среднего возраста, имеющие пока еще неосложненную АГ (I–II стадии), находятся в так называемом клиническом окне возможностей, когда выявление модифицируемых факторов риска, взаимосвязанных с повышенным АД, и начальных признаков ремоделирования сердца может наиболее сущест­венно повлиять на будущий прогноз и потенциально улучшить его при условии их интенсивного контроля [5].

Одним из параметров, в известной степени характеризующих как контроль АГ, так и сопутствующие риски, является вариабельность АД (ВАД), т.е. колебания уровня АД во времени, например в пределах суток. Дать объективную количественную оценку этому параметру позволяет суточное мониторирование АД (СМАД) [6]. Согласно современным взглядам экспертов, повышенная ВАД рассматривается как потенциальный самостоятельный маркер неблагоприятного прогноза и органного поражения, однако его широкое внедрение в практическую деятельность в определенной степени ограничивается неоднородностью методов расчета и отсутствием единых порогов для разных клинических ситуаций [6]. В связи с этим изучение ВАД в четко определенных клинических группах остается практически значимым и важным направлением, поскольку может позволить в подобных условиях объективизировать использование этого параметра как дополнительного «рычага» комплексного управления факторами риска у пациента с АГ.

Прогностическая значимость повышенной ВАД подтверждена в крупных исследованиях [7–12]. Известно, что верхний дециль одной из мер ВАД – показателя стандартного отклонения (standard deviation, SD) САД между визитами – у пациентов с транзиторной ишемической атакой в анамнезе был взаимосвязан с риском инсульта независимо от среднего САД: за семь визитов отношение рисков (ОР) составило 6,22 (95% доверительный интервал (ДИ) 4,16–9,29; p < 0,0001), за десять визитов – 12,08 (95% ДИ 7,40–19,72; p < 0,0001) [7]. В исследовании Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) вариабельность САД между визитами на фоне антигипертензивной терапии ассоциировалась с инсультом (ОР 3,25; 95% ДИ 2,32–4,54; p < 0,0001) независимо от среднего офисного и суточного САД [7, 8]. В рамках изучения когорты в количестве 8938 человек из 11 популяций (медиана периода наблюдения 11,3 года) повышение средней реальной вариабельности САД за 24 часа служило предиктором смертности от всех причин (ОР 1,11) и сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,16) [8].

Особое значение имеет взаимосвязь ВАД с органным поражением при АГ. В метаанализе J.M. Madden и соавт. выявлены положительные корреляции индекса массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ) с показателем SD САД за 24 часа (r = 0,22; 95% ДИ 0,12–0,31), SD среднедневного САД (r = 0,19; 95% ДИ 0,15–0,25), взвешенным SD САД (r = 0,23; 95% ДИ 0,13–0,33) и средней реальной вариабельностью САД (r = 0,37; 95% ДИ 0,01–0,65) [10]. В исследовании A. Tatasciore и соавт. у 180 пациентов, не принимавших ранее антигипертензивную терапию и направленных на дообследование в связи с подозрением на АГ, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий и иММЛЖ последовательно увеличивались по тертилям дневной вариабельности САД (p = 0,001 и p = 0,003 соответственно), а в многофакторном анализе дневная вариабельность САД оставалась независимым предиктором увеличения толщины комплекса интима-медиа (p = 0,015), иММЛЖ (p = 0,028) и альбуминурии А2 (p = 0,01) [11].

Вероятные механизмы неблагоприятного влияния повышенной ВАД включают повторяющиеся эпизоды избыточного растяжения сосудистой стенки, пульсовую нагрузку на миокард, эндотелиальную дисфункцию, повышение артериальной жесткости и низкоинтенсивное системное воспаление [12]. В этой связи ВАД может рассматриваться как потенциальный интегральный маркер гемодинамического, эндотелиального и иммуновоспалительного «неблагополучия» у пациентов с АГ.

Проблема повышенной ВАД у пациентов с неосложненной эссенциальной АГ, несмотря на накопленные данные, изучена недостаточно. Значительная часть работ касается пациентов старшего возраста и/или поздних стадий заболевания при наличии ассоциированных клинических состояний, кроме того, используются различные методики расчета ВАД, а органные поражения имеют гетерогенную структуру [7–12]. Особенно ограниченны сведения о том, ассоциируется ли повышенная ВАД у пациентов с начальными стадиями АГ не только с более высоким средним АД, но и с особенностями клинического, метаболического, лабораторного и инструментального профиля, включая данные рутинной и спекл-трекинг эхокардиографии.

С учетом изложенного было выполнено настоящее исследование, целью которого стал сравнительный анализ клинических и лабораторно-инструментальных характеристик, включая данные спекл-трекинг эхокардиографии, у пациентов с эссенциальной АГ I–II стадии в зависимости от наличия или отсутствия повышенной ВАД в течение суток.

Материалы и методы

Протокол исследования одобрен Независимым этичес­ким комитетом при ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 15 от 18.12.2024 г.).

В одномоментное когортное исследование включены данные историй болезни 130 пациентов с эссенциальной АГ, обратившихся за медицинской помощью в ООО «Скандинавский центр здоровья» (клиническая база кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России), которые были разделены две группы – группа 1 с наличием повышенной ВАД (n = 48) и группа 2 с нормальной ВАД (n = 82). С целью сравнительного анализа эхокардиографических показателей также сформирована группа из данных историй болезни лиц, сопоставимых по полу, возрасту и клиническим характеристикам (n = 33), но не имеющих АГ и клинически значимых коморбидных заболеваний, проходивших обследование в клинике ООО «Скандинавский центр здоровья».

Критерии включения в основную исследуемую группу: пациенты в возрасте 18 лет и старше с эссенциальной АГ I–II стадии. Критерии включения в контрольную группу: лица в возрасте 18 лет и старше, не имеющие АГ и других острых и хронических заболеваний. Критерии невключения в исследование: возраст менее 18 лет; беременность, лактация; симптоматическая АГ; хронические и острые формы ишемической болезни сердца; перенесенные в анамнезе инфаркт миокарда или инсульт; кардиомиопатии; наличие жидкости в полости перикарда; хроническая ревматическая болезнь сердца; фибрилляция и трепетание предсердий; блокада левой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярные блокады II–III степени; хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса (менее 40%); тромбоэмболия легочной артерии; бронхиальная астма; хроническая обструктивная болезнь легких; сахарный диабет 1–2 типа; наличие у пациента онкологического заболевания; расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м²); пациенты, получающие заместительную почечную терапию; пациенты с врожденными или приобретенными пороками сердца; цирроз печени В или С класса по классификации Чайлда – Пью; наличие системных иммуновоспалительных заболеваний (моногенные аутовоспалительные заболевания (периодическая болезнь, криопиринопатии, недостаточность мевалонаткиназы и другие); полигенные аутовоспалительные заболевания (болезнь Стилла, синдром Шницлера, воспалительные заболевания кишечника, подагра и другие), смешанные заболевания (болезнь Бехчета, псориаз, реактивный артрит, анкилозирующий спондилит), полигенные аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, миастения, АНЦА-ассоциированные васкулиты), моногенные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и другие)); злоупотребление алкоголем и/или наркотическими средствами и/или психоактивными веществами; психические и поведенческие расстройства, которые могут оказать влияние на результаты исследования.

В ходе рутинного клинического обследования были выполнены: клинический осмотр участников исследования, измерение офисного АД согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по АГ [1], СМАД (монитор ABPM-05, Meditech, Венгрия), трансторакальная рутинная и спекл-трекинг эхокардиография с определением толщины эпикардиального жира (ультразвуковой сканер Philips Affiniti 50, США), регистрация 12-канальной электрокардиограммы (электрокардиограф ATES DIAGNOSTIC EASY ECG, Россия).

СМАД проводили в соответствии с методическими рекомендациями экспертов Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России (в настоящее время ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России) [13], международными стандартами по выполнению, анализу и интерпретации данных СМАД [14] и консенсусом Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension) по проблеме ВАД [6]. Интервал регистрации АД в активный период составлял 15 минут, в пассивный – 30. Согласно требованиям к качеству исследования, необходимым условием было наличие как минимум двух валидных измерений в течение каждого часа в период бодрствования и одного валидного измерения в течение каждого часа в период ночного сна. Поскольку в рамках настоящей работы особое значение имела корректность показателей ВАД, дополнительным требованием к протоколу было наличие не менее 50 успешных измерений за период исследования (в том числе не менее 20 измерений в активный период и не менее семи измерений – в пассивный) [13, 14].

На основании значений показателя SD по данным СМАД все пациенты были разделены на две группы – с повышенной (n = 48) и нормальной ВАД (n = 82), и между ними был проведен сравнительный анализ клинических и лабораторно-инструментальных данных. Критериями нормальной ВАД были избраны нормативные значения, предложенные российскими экспертами для показателя SD: для САД – не более 15 мм рт. ст. в активный период (период бодрствования) и пассивный (период сна), для ДАД – не более 14 мм рт. ст. в активный период и не более 12 мм рт. ст. в пассивный [13]. Пациента включали в группу повышенной ВАД, если хотя бы один из четырех показателей SD выходил за пределы указанных референсных значений.

Рутинная трансторакальная эхокардиография проводилась в соответствии с методологическими аспектами, изложенными в консенсусе экспертов Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (European Association of Cardiovascular Imaging, EACVI) по стандартизации протокола трансторакальной эхокардиографии [15], а также с рекомендациями Американского эхокардиографического общества (American Society of Echocardiography, ASE) и EACVI по количественной оценке структуры и функций камер серд­ца [16]. Критерием наличия гипертрофии миокарда ЛЖ (ГМЛЖ) были значения иММЛЖ (при индексации ММЛЖ к росту в степени 2,7) для мужчин и женщин, превышающие 47 г/м^2,7 и 50 г/м^2,7 соответственно [1].

Спекл-трекинг эхокардиография левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия выполнялась согласно алгоритмам, изложенным в консенсусе EACVI, ASE, Отраслевой рабочей группы по стандартизации визуализации деформаций (Industry Task Force on Standardization of Deformation Imaging) по методу спекл-трекинга [17] и консенсусе ASE и Европейской ассоциации эхокардиографии (European Association of Echocardiography, EAE) по использованию существующих и внедряемых методик количественной оценки механики сердца [18]. За нулевую точку стрейна принимали значение последнего в момент формирования на электрокардиограмме восходящего колена зубца R.

Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Пациенты в группах повышенной и нормальной ВАД были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела и статусу курения. При анализе исходных клинических характеристик у пациентов в группе с повышенной ВАД по сравнению с нормальной ВАД (табл. 1) обнаружены статистически значимо бóльшие значения окружности талии у мужчин (p < 0,001) и бóльшая доля мужчин с окружностью талии > 94 см, составившая 100% (т.е. все мужчины в группе 1 имели признаки абдоминального ожирения); p = 0,002. Пациенты с повышенной ВАД также характеризовались более высокими значениями офисного САД и ДАД (p < 0,001 и p = 0,023 соответственно). В группе повышенной ВАД антигипертензивные препараты принимали 75% пациентов, тогда как в группе нормальной ВАД – 31,7%; p = 0,020. При этом двухкомпонентную антигипертензивную терапию чаще получали пациенты с повышенной ВАД (52,8%), чем с нормальной ВАД (26,9%); p = 0,042.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics Base 27.0. Нормальность распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей. При нормальном распределении количественных переменных статистическую значимость различий в парных сравнениях анализировали с помощью t-критерия Стьюдента, в противном случае применялся критерий Манна – Уитни. Сравнительный анализ количественных данных между тремя группами при нормальном распределении показателей во всех группах выполнялся с помощью дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони, в иной ситуации использовался критерий Краскела – Уоллиса. В случае качественных признаков статистическая значимость различий определялась с помощью точного критерия Фишера и критерия χ². Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

При сравнительном анализе показателей CМАД в группе повышенной ВАД по сравнению с группой нормальной ВАД обнаружены статистически значимо более высокие значения среднесуточного САД (соответственно 141,0 (132,3–146,0) и 133,5 (123,0–141,0) мм рт. ст.; p < 0,001), средненочного САД (соответственно 145 (140,3–150,7) и 139,5 (127,7–145,0) мм рт. ст.; p < 0,001). Кроме того, в группе 1 по сравнению с группой 2 отмечалась тенденция (р = 0,05) к более выраженному снижению САД в ночное время, суточный индекс для САД составил соответственно 13,8 (7,0–17,5) и 10,8 (5,9–14,3)%; p = 0,05. Иных статистически значимых различий показателей СМАД между изучаемыми группами выявлено не было.

В структуре результатов лабораторного исследования крови между группами 1 и 2 обнаружено единственное статистически значимое различие по уровню глюкозы: у пациентов с повышенной ВАД концентрация глюкозы крови была выше и составила 5,4 (5,1–5,8) ммоль/л, тогда как в группе пациентов с нормальной ВАД – 5,1 (4,8–5,5) ммоль/л; p = 0,002.

Сравнительный анализ результатов трансторакальной рутинной и спекл-трекинг эхокардиографии в изучаемых группах представлен в табл. 2 и 3.

В сравнении с контрольной группой пациенты с повышенной ВАД имели статистически значимо больший конечно-диастолический размер (p < 0,001) и конечно-диастолический объем ЛЖ (p = 0,014), а также ударный объем (p = 0,048) (табл. 2). У пациентов с повышенной ВАД были статистически значимо более низкие значения фракции выброса ЛЖ по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (p = 0,010), но при этом оставались в пределах нормальных значений.

У пациентов с повышенной ВАД по сравнению с контрольной группой наблюдались более выраженные признаки ремоделирования камер сердца: статистически значимо бóльшие значения переднезаднего размера левого предсердия (ЛП) (p < 0,001) и правого желудочка (p < 0,001), объема правого предсердия (p = 0,026), а также большее число пациентов группы 1 имело переднезадний размер ЛП > 4 см (p < 0,001). Также в группе 1 в сравнении с конт­рольной группой выявлены статистически значимо бóльшие показатели толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ и чаще выявляли ГМЛЖ (p < 0,001 для всех сравнений) (табл. 2). В дополнение к этому в группе пациентов с повышенной ВАД по сравнению с конт­рольной группой обнаружена статистически значимо бóльшая толщина эпикардиальной жировой ткани (p < 0,001).

В группе пациентов с нормальной ВАД при сравнении с контрольной группой были обнаружены те же статистически значимые различия в рутинных эхокардиографических показателях, как и описанные выше для группы с повышенной ВАД (табл. 2).

Наконец, при сравнении групп пациентов с АГ с повышенной и нормальной ВАД статистически значимые различия результатов рутинной эхокардиографии были обнаружены у пациентов с диагностированной ГМЛЖ – их количество было статистически значимо больше в группе 1 по сравнению с группой 2 (p = 0,002). Кроме того, у пациентов с повышенной ВАД отмечена статистически значимо бóльшая толщина эпикардиального жира (p = 0,027).

В сравнении с контрольной группой у пациентов как с повышенной, так и с нормальной ВАД отмечены статистически значимо более низкие значения усредненного стрейна ЛП и его скорости, а также статистически значимо более низкие абсолютные значения глобального продольного и циркулярного стрейна ЛЖ и их скоростей; p < 0,001 во всех случаях (табл. 3). Доля пациентов с глобальным продольным стрейном ЛЖ < 20% от абсолютной величины была статистически значимо выше в группах повышенной и нормальной ВАД в сравнении с контрольной группой; p < 0,001 для всех сравнений.

При сравнении групп пациентов с повышенной и нормальной ВАД обнаружено единственное статистически значимое различие, заключающееся в более низкой скорости глобального циркулярного стрейна ЛЖ в группе 1 по сравнению с группой 2; p = 0,043.

Обсуждение

В настоящем исследовании выполнен сравнительный анализ клинических и лабораторно-инструментальных характеристик пациентов с эссенциальной АГ I–II стадии в зависимости от наличия повышенной ВАД, согласно результатам СМАД. По полученным данным, уже на начальных и еще неосложненных стадиях заболевания повышенная ВАД может ассоциироваться с более высоким офисным САД и ДАД, более высоким среднесуточным и средненочным САД, более высокой распространенностью ГМЛЖ, большей толщиной эпикардиальной жировой ткани, более высоким уровнем глюкозы крови и снижением скорости глобального циркулярного стрейна ЛЖ. Следует подчеркнуть, что подобные различия получены в условиях сопоставимости групп по полу, возрасту, индексу массы тела, статусу курения, стадии АГ и большинству лабораторных показателей крови. Обнаруженный профиль различий позволяет рассматривать повышенную краткосрочную ВАД как маркер сочетания большей гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудис­тую систему, раннего ремоделирования сердца и отдельных компонентов метаболического нездоровья.

При интерпретации обнаруженных различий между пациентами с повышенной и нормальной ВАД в аспекте кардиометаболического нездоровья (больший уровень глюкозы крови, бóльшая толщина эпикардиального жира и частота встречаемости ГМЛЖ, более выраженное снижение скорости глобального циркулярного стрейна ЛЖ) важным представляется вопрос о причинно-следственных взаимосвязях между данными изменениями. В доступной литературе имеется ряд точек зрения на подобные ассоциации [6]. Согласно первой из них, повышенная ВАД может быть не только маркером, но и одним из индукторов повреждения органов-мишеней: повторяющиеся колебания АД создают дополнительное механическое напряжение в сосудистой стенке и миокарде, увеличивают колебания величины постнагрузки и могут способствовать эндотелиальной дисфункции и процессам структурно-функционального ремоделирования в сердечно-сосудистой системе [6].

Вместе с тем существует мнение и о наличии обратной взаимосвязи: повышенная ВАД может быть следствием уже сформированного неблагоприятного кардиометаболического и сосудистого фенотипа «неблагополучия», поскольку удержание АД в относительно стабильном диапазоне цифр не зависит от какого-либо одного определяющего механизма, а происходит в результате интегрального взаимодействия вегетативной нервной системы (прежде всего симпатического ее отдела), барорефлекторной регуляции, артериальной жесткости, гуморальных факторов (в том числе связанных с метаболическим статусом и влиянием адипокинов жировой ткани на симпатические структуры), комплекса поведенческих воздействий и факторов внешней среды [6].

С учетом данных фактов ВАД в нашей работе может потенциально рассматриваться и как признак более агрессивного фенотипа АГ, сформированного на фоне метаболического неблагополучия и большего бремени поражения сердечно-сосудистой системы, верификация чего, безусловно, требует дополнительного изучения.

С точки зрения экспертов, противопоставлять указанные механизмы как взаимоисключающие не следует: наиболее логичной представляется их двунаправленная взаимосвязь, при которой метаболические нарушения, вегетативный дисбаланс и прогрессирующая артериальная жесткость предрасполагают к повышению ВАД, а повторяющиеся значительные колебания АД в свою очередь поддерживают механический стресс в сердечно-сосудистой системе и ускоряют дальнейшее ее ремоделирование [6].

Один из важных результатов настоящего исследования – обнаружение более высокой частоты ГМЛЖ в группе с повышенной ВАД (39,6%) по сравнению с группой с нормальной ВАД (15,8%), p = 0,002. При этом иММЛЖ был выше в группе повышенной ВАД – 44,6 (39,3–52,7) против 41,8 (34,7–48,9) г/м^2,7 в группе с нормальной ВАД, но различия между двумя группами носили характер только тенденции (p = 0,09). Наличие взаимосвязи повышенной ВАД с массой миокарда и ГМЛЖ хорошо согласуется с данными исследования A. Tatasciore и соавт., в которое вошли 180 ранее не получавших антигипертензивную терапию пациентов, направленных на обследование в связи с подозрением на АГ (средний возраст 53,2 ± 8,0 года; мужчины составили 60%) [11]. СМАД выполняли с интервалами 15 минут днем и 30 минут ночью, поражение сердца оценивали по иММЛЖ, сосудов – по величине толщины комплекса интима-медиа, почек – на основании наличия и уровня альбуминурии. Авторы обнаружили, что иММЛЖ и толщина комплекса интима-медиа последовательно увеличивались по тертилям дневной вариабельности САД (использовался показатель SD; величина p для тренда 0,003 и 0,001 соответственно), а в многофакторном анализе вариабельность САД в активный период оставалась независимым предиктором иММЛЖ (p = 0,028), толщины комплекса интима-медиа (p = 0,015) и альбуминурии (p = 0,01). Важное сходство с настоящим исследованием цитируемой работы [11] состоит в том, что в ней также изучены пациенты на ранних этапах АГ, когда органные поражения еще не сопровождаются симптомными заболеваниями.

С другой стороны, согласно результатам метаанализа 12 исследований, где изучена взаимосвязь краткосрочной ВАД (показатель SD) c иММЛЖ, такая ассоциация существует, но ее сила, как правило, невелика [10]. Следовательно, отсутствие статистически значимых различий иММЛЖ между двумя группами в нашем исследовании не противоречит данным литературы: ожидаемое влияние повышенной ВАД на массу миокарда ЛЖ может иметь умеренную силу, особенно если пациенты находятся в самом начале сердечно-сосудистого континуума. Более того, в настоящей работе обе группы пациентов с АГ имели статистически значимо бóльшую толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, величину иММЛЖ и частоту ГМЛЖ в сравнении с контрольной группой, что подтверждает доминирующее значение самой АГ как базового фактора ремоделирования сердца. Повышенная ВАД в такой ситуации, вероятно, выступает не единственным, а дополнительным фактором, который предрасполагает к более выраженным органным поражениям.

Отдельного внимания требует тот факт, что в настоящем исследовании повышенная ВАД сочеталась с более высоким среднесуточным и средненочным САД. С одной стороны, это ограничивает возможность трактовать ВАД как фактор, полностью независимый от уровня АД и, соответственно, величины гемодинамической нагрузки. С другой стороны, именно такая комбинация может быть наиболее неблагоприятной в практическом отношении: пациент имеет не только повышенное АД в течение суток (и, в частности, в пассивный период (период сна)), но и более широкую амплитуду его колебаний. В упомянутом выше популяционном исследовании CARDIA оценивались ВАД между визитами к врачу у лиц в молодом возрас­те (18–30 лет) и структурно-функциональный статус сердца в среднем возрасте по прошествии 25 лет [19]. В когорту вошли 2400 участников, которые на протяжении 25 лет совершили восемь визитов с измерением офисного АД, а на 25-м году выполнили эхокардиографию; средний возраст на момент эхокардиографии составил 50,4 ± 3,6 года, доля мужчин – 42,7%. Каждый прирост вариабельности САД, независимой от среднего уровня, на одно стандартное отклонение ассоциировался с более высоким иММЛЖ (β = 2,66 г/м²; p < 0,001), более высоким E/e' (β = 0,37; p < 0,001), меньшей скоростью ранней диастолической релаксации (пик e') (β = -0,40 см/с; p < 0,001) и более низким глобальным продольным стрейном ЛЖ (β = 0,17; p = 0,002). Хотя в исследовании CARDIA в отличие от настоящей работы изучалась не суточная ВАД, а ВАД между визитами, эти данные поддерживают представление о том, что нестабильность АД, дебютировавшая в молодом и среднем возрасте, может быть ассоциирована с последующим субклиническим ремоделированием сердца.

В настоящем исследовании, по данным спекл-трекинг эхокардиографии, обе группы пациентов с АГ, независимо от ВАД, имели статистически значимо более низкие значения стрейна ЛП и его скорости, глобального продольного стрейна ЛЖ и его скорости, а также глобального циркулярного стрейна ЛЖ и его скорости по сравнению с контрольной группой. Эти результаты могут указывать на то, что сама АГ даже на I–II стадии уже сопровождается ранней субклинической дисфункцией миокарда, тогда как дополнительный вклад повышенной ВАД в рассматриваемые показатели на этом уровне носит ограниченный характер. Единственное статистически значимое различие между группами повышенной и нормальной ВАД касалось скорости глобального циркулярного стрейна ЛЖ – 3,6 (3,0–4,2) против 3,9 (3,3–4,7) с^-1 соответственно; p = 0,043. В то же время абсолютное значение глобального циркулярного стрейна также было численно ниже (в виде тенденции) у пациентов с повышенной ВАД (-30,8 против -32,1%; p = 0,09), что позволяет рассматривать полученные результаты как направленный, хотя и умеренной силы, сигнал о нарушении циркулярной механики ЛЖ.

Сопоставление этих данных с доступными данными литературы показывает, что исследования ВАД с использованием спекл-трекинг эхокардиографии пока немногочисленны и неоднородны по дизайну [20–23].

Взаимосвязь ВАД с механикой ЛЖ рассматривалась в работе M. Tadic и соавт., в которую вошли 144 ранее не получавших антигипертензивную терапию пациента с АГ, разделенные на группы с нормальной, избыточной массой тела и ожирением [21]. Всем выполняли 24-часовое СМАД, двухмерную и трехмерную эхокардиографию. ВАД оценивали по показателям SD и коэффициенту вариации. Дневная, ночная и суточная ВАД последовательно увеличивались от группы с нормальной массой тела к группе избыточной массы и далее к группе ожирения; при этом двухмерные и трехмерные показатели продольного, циркулярного и радиального стрейна ЛЖ, а также трехмерного стрейна и его площади (p < 0,05 при попарных сравнениях группы с ожирением с группами с избыточной и нормальной массой тела) были ниже (хуже) у пациентов с ожирением. Так, у пациентов с АГ и ожирением зарегистрированы статистически значимо более низкие значения продольного 2D-стрейна ЛЖ по сравнению с пациентами, имеющими нормальную и избыточную массы тела (p < 0,05 для обоих сравнений). Аналогичные результаты были получены для циркулярного 2D-стрейна ЛЖ (p < 0,01). Радиальный 2D-стрейн ЛЖ в группе пациентов с ожирением был статистически значимо ниже только при попарном сравнении с группой с нормальной массой тела (p < 0,01). Сходные результаты были получены для скоростей систолического 2D-стрейна ЛЖ: в группе пациентов с ожирением скорости продольного и циркулярного систоличес­ких 2D-стрейнов ЛЖ имели статистически значимо более низкие значения по сравнению с пациентами с нормальной и избыточной массой тела (p < 0,01 в обоих случаях). Те же результаты были получены для скорости радиального систолического 2D-стрейна ЛЖ (p < 0,01 и p < 0,05 для соответствующих сравнений с группами пациентов тех же категорий по массе тела). По данным 3D-спекл-трекинг эхокардиографии, у пациентов с АГ и ожирением глобальный продольный, циркулярный и радиальный стрейн ЛЖ были статистически значимо ниже только по сравнению с таковыми в группе пациентов с АГ и нормальной массой тела (p < 0,01 для всех сравнений). Индексы ВАД в ночное время и в течение суток ассоциировались с двухмерным и трехмерным продольным и циркулярным стрейном независимо от индекса массы тела, иММЛЖ и среднего 24-часового САД и ДАД. Эти данные помогают объяснить, почему в нашей работе различия между группами повышенной и нормальной ВАД проявились именно в отношении циркулярной деформации. Циркулярная механика в значительной степени отражает состояние срединных и субэпикардиальных слоев миокарда и может нарушаться в условиях сочетания гемодинамической и метаболической нагрузки [21], в особенности при наличии абдоминального ожирения и увеличения выраженности развития эпикардиальной жировой ткани, превалирующих в настоящей работе среди пациентов с повышенной ВАД.

Отсутствие различий между группами ВАД по величине стрейна ЛП, вероятно, не следует рассматривать как отсутствие влияния ВАД на ремоделирование ЛП. В настоящем исследовании как в группе с повышенной, так и с нормальной ВАД наблюдалось статистически значимое снижение стрейна ЛП по сравнению с контрольной группой (p < 0,001 для обоих сравнений). Мы предполагаем, что на этом этапе более значимыми детерминантами функции ЛП являются сам факт наличия АГ, повышение постнагрузки на миокард, раннее нарушение релаксации ЛЖ и ремоделирование левых камер, а не собственно повышение ВАД.

Особое значение имеет выявленная в настоящем исследовании бóльшая толщина эпикардиальной жировой ткани у пациентов с повышенной ВАД – 0,51 (0,42–0,62) против 0,44 (0,34–0,54) см в группе нормальной ВАД (p = 0,027) и 0,30 (0,20–0,40) см в контрольной группе (p < 0,001). При этом индекс массы тела и его категории между группами пациентов с повышенной и нормальной ВАД статистически значимо не различались. Такой результат указывает, что локальное висцеральное депо, непосредственно прилежащее к миокарду и коронарным артериям, может являться более значимым фактором кардиометаболического риска, чем общая жировая масса. T. Şeker и соавт. провели обследование 343 ранее не получавших антигипертензивную терапию пациентов с впервые диагностированной эссенциальной АГ (средний возраст 51,6 ± 5,5 года) и 52 здоровых лиц (контрольная группа), сопоставимых по возрасту [24]. На основании результатов эхокардиографии пациентов разделили в зависимости от геометрии ЛЖ на больных с нормальной геометрией, концентрическим ремоделированием, эксцентрической и концентрической ГМЛЖ. Наибольшая толщина эпикардиального жира была обнаружена в группе больных с концентрической ГМЛЖ – 8,9 ± 2,1 против 5,7 ± 1,5 мм в конт­рольной группе, против 5,9 ± 1,6 мм при нормальной гео­метрии, против 5,9 ± 1,3 мм при концентрическом ремоделировании и против 6,5 ± 1,6 мм при эксцентрической ГМЛЖ (p < 0,001 для общего сравнения и p < 0,05 для всех парных сравнений с группой пациентов с концентрической ГМЛЖ). В многофакторной линейной регрессии толщина эпикардиальной жировой ткани была независимо взаимосвязана с геометрией ЛЖ (β = 0,161; p = 0,032), уровнем триглицеридов (β = 0,266; p < 0,001), высокочувствительного С-реактивного белка (β = 0,349; p < 0,001) и креатинина (β = 0,108; p = 0,010) в крови. Имеются и другие данные, доказывающие существование аналогичных взаимосвязей [25]. Подобные результаты в очередной раз подтверждают, что наличие висцеральной жировой ткани у пациентов с АГ взаимосвязано с более выраженным структурно-функциональным ремоделированием сердца. Можно предположить, что эпикардиальный жир не только служит фактором общего метаболического риска, но и участвует в локальном воспалительном и паракринном влиянии на миокард, коронарное микроциркуляторное русло и автономную регуляцию сердечно-сосудистой системы. В отношении ВАД это важно, поскольку повышенная симпатическая активность, эндотелиальная дисфункция, низкоинтенсивное воспаление и артериальная жесткость рассматриваются как возможные общие механизмы, связывающие метаболическое нездоровье, нестабильность АД и поражения органов-мишеней [6].

Важным клиническим наблюдением стала бóльшая частота приема антигипертензивной терапии в группе повышенной ВАД по сравнению с группой нормальной ВАД (75,0 против 31,7%; p = 0,020), а также более частое применение двух антигипертензивных препаратов – 52,8 против 26,9% среди получающих лечение (p = 0,042). При этом по отдельным классам препаратов статистически значимых различий не выявлено. На первый взгляд этот результат может показаться парадоксальным, поскольку более активная терапия должна ассоциироваться с лучшим профилем АД. Однако в ретроспективном исследовании такой факт может отражать различия исходной клинической тяжести и врачебной тактики: пациентам с более высокими значениями АД и органными поражениями могли чаще назначать антигипертензивную терапию, в том числе в виде комбинации двух препаратов как стартовой в условиях высокого риска [1]. В то же время лечение могло быть назначено до выполнения СМАД, а приверженность к нему могла быть недостаточной.

Повышенная ВАД и ее взаимосвязи в настоящей работе были выявлены у пациентов в отсутствие ассоциированных клинических состояний, поэтому речь идет не о позднем следствии сердечно-сосудистого континуума в условиях АГ, а о факторе, который может быть обнаружен на его начальных стадиях. Это особенно важно для практического здравоохранения: если у пациента среднего возрас­та с АГ I–II стадии по данным СМАД выявляется повышенная ВАД, то целесообразно обращать внимание не только на показатели АД, но и на признаки органного поражения, толщину эпикардиальной жировой ткани, параметры деформации ЛЖ и ЛП, метаболический статус и абдоминальное ожирение. Такой подход не означает, что ВАД уже сегодня должна использоваться как самостоятельный критерий стратификации риска наравне с классическими факторами. Скорее, она может служить дополнительным сигналом для более детального обследования пациента, особенно если имеет место сочетание с недостаточным контролем САД, ГМЛЖ или признаками метаболического нездоровья.

Следует учитывать ограничения настоящего исследования. Одномоментный дизайн не позволяет установить причинно-следственные связи между повышенной ВАД, выраженностью эпикардиальной жировой ткани, уровнем глюкозы и ремоделированием сердца. Нельзя исключить, что повышенная ВАД является не причиной, а маркером более тяжелой АГ, более длительного анамнеза заболевания, большей сосудистой жесткости или меньшей эффективности лечения. Работа являлась одноцентровой, а численность групп, особенно в анализе отдельных вариантов терапии, ограничивала возможность многофакторного моделирования и анализа влияния классов антигипертензивных препаратов и отдельных лекарственных средств этой группы. Кроме того, пациенты с рядом клинически значимых заболеваний исключались, что повышает внутреннюю чистоту анализа, но ограничивает экстраполяцию результатов на общую популяцию пациентов с АГ.

Заключение

Таким образом, полученные данные дополняют существующие представления о ВАД как о клинически значимом факторе у пациентов с АГ. В отличие от большинства работ, включавших пациентов с более высоким риском, длительным анамнезом заболевания или уже имеющимися осложнениями, настоящее исследование акцентирует внимание на группе больных АГ I–II стадии. Именно в этой группе повышенная ВАД была ассоциирована с более высокой частотой ГМЛЖ, большей толщиной эпикардиальной жировой ткани, более высоким уровнем глюкозы и снижением скорости глобального циркулярного стрейна ЛЖ. Наиболее вероятно, что повышенная ВАД в условиях начальных стадий АГ представляет собой интегральный маркер неблагоприятного гемодинамического и метаболического профиля.