Терапия глаукомы в российских и международных клинических рекомендациях: точки соприкосновения. Вебинар

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE-2008) по ведению пациентов с глаукомой, разработанных на основании данных доказательной медицины, при установлении диагноза глаукомы ранней или умеренной стадии в качестве стартового лечения назначается гипотензивная терапия аналогами простагландинов.

Пациентам с тяжелой формой глаукомы должно быть предложено раннее оперативное лечение с фармакологической поддержкой Митомицином-C или 5-фторурацилом. Митомицин-C в России не разрешен к применению, поэтому не представлен в отечественных клинических рекомендациях.

Пациентов необходимо информировать о рисках и преимуществах хирургического лечения. Перед хирургическим лечением обязательно проводится медикаментозная терапия аналогами простагландинов.

Пациенты должны неукоснительно придерживаться назначенной медикаментозной терапии. Исключение составляют ситуации, когда на фоне лечения не удается достигнуть целевого уровня внутриглазного давления (ВГД) либо наблюдается подтвержденное прогрессирование изменения диска зрительного нерва, прогрессирование дефекта поля зрения или непереносимость препарата. В таких случаях сначала следует проверить комплаенс и технику капельной инстилляции. Затем, если техника не нарушена и комплаенс соблюдается, можно рассмотреть вопрос о переводе пациента на монотерапию другим препаратом, назначении лазерной терапии или проведении операции.

Обычно хирургическое лечение назначается при неэффективности медикаментозного и лазерного методов. При агрессивном течении глаукомы, высоком ВГД, ухудшении поля зрения или морфометрических повреждениях диска зрительного нерва, несмотря на лечение, пациенту предлагают антиглаукомную операцию. При непереносимости назначенного препарата необходимо рассмотреть альтернативную монотерапию. В случае установленной аллергической реакции именно на консервант, а не на основной препарат можно перейти на бесконсервантную терапию.

Если после проведенного оперативного лечения целевой уровень ВГД не достигается, пациенту дополнительно назначают гипотензивную терапию аналогами простагландинов. В случае, когда превышение целевого уровня ВГД, даже с учетом гипотензивной терапии, сохраняется, целесообразно выполнение реоперации либо лазерной терапии.

Пациент по каким-либо причинам может отказаться от хирургического лечения. Тогда рассматривается возможность проведения альтернативной медикаментозной терапии или лазерного лечения. При назначении медикаментозной терапии необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний или потенциально опасных лекарственных взаимодействий.

Актуальность рекомендаций NICE-2008 для офтальмологического сообщества докладчик продемонстрировала на примере путеводителей по глаукоме двух европейских стран.

В путеводителе по глаукоме Ассоциации офтальмологов Великобритании 2016 г., разработанном на основе руководства NICE-2008, в частности, сказано следующее. Поскольку потерю зрения из-за глаукомы восстановить невозможно, лечение должно быть направлено на предотвращение или минимизацию дальнейшего глаукомного повреждения у лиц с уже установленным диагнозом или на предотвращение их у лиц с риском развития глаукомы.

Единственной подтвержденной стратегией лечения глаукомы является снижение уровня ВГД с помощью гипотензивной терапии путем инстилляции глазных капель, лазерной трабекулопластики (ALT, SLT), хирургического вмешательства, чаще путем трабекулэктомии.

Пациентам с риском значительной потери зрения в течение ожидаемой продолжительности жизни в качестве препаратов первой линии рекомендуются аналоги простагландинов.

По мнению И.Р. Газизовой, одними из наиболее приближенных к клинической практике с точным, схематичным представлением тактики ведения пациентов являются рекомендации Общества глаукоматологов Финляндии. В них прописано, что целью лечения является предотвращение нарушения зрения, вызванного глаукомой. Целью снижения ВГД должно стать достижение его целевого уровня, на фоне которого повреждения не возникают или не прогрессируют. Однако прогрессирование может быть медленным, поэтому каждый раз во время обследования необходимо обновлять уровень целевого давления, отслеживая прогрессирование структурных аномалий и нарушений полей зрения.

Согласно финским рекомендациям, при постановке диагноза лечение можно начинать с гипотензивной терапии аналогами простагландинов или с помощью лазерной трабекулопластики. При неэффективности аналога простагландина рекомендуются перевод пациента на другой препарат монотерапии или использование лекарственной комбинации, наиболее предпочтительной в качестве аддитивной терапии. Важный момент: комбинировать два лекарственных средства из одной и той же фармакологической группы нельзя.

В случае недостижения целевого уровня ВГД рекомендуется усилить комбинацию дополнительным препаратом и рассмотреть возможность выполнения лазерного или хирургического вмешательства. Следует также учитывать необходимость хирургического лечения глаукомы и катаракты. Поясняя эту рекомендацию, докладчик сослалась на данные литературы, свидетельствующие о том, что операция при катаракте может применяться как метод хирургического лечения глаукомы.

В 2019 г. И.Р. Газизова в качестве эксперта Российского глаукомного общества участвовала в разработке путеводителя по глаукоме Европейского глаукомного общества (5-е издание), официальное представление которого состоится на XIV Съезде европейских глаукоматологов в декабре текущего года. В настоящее время в распоряжении офтальмологов имеются рекомендации EGS 2014 г., в том числе на русском языке. В них каждая рекомендация имеет свой уровень убедительности и достоверности доказательства.

В соответствии с рекомендациями EGS 2014 г., пациентам с впервые выявленной глаукомой назначают монотерапию аналогом простагландина либо другим препаратом первого выбора. Если целевого уровня ВГД достигнуть не удается или лекарственное средство плохо переносится, можно заменить препарат монотерапии (уровень достоверности доказательств – II, уровень убедительности рекомендации – D) или использовать лазерную трабекулопластику.

Докладчик констатировала, что рекомендация, касающаяся применения лазерной трабекулопластики, имеет самый высокий уровень доказательности и достоверности (IА). Хорошим уровнем доказательности и достоверности подкреплена и рекомендация по применению фиксированных лекарственных комбинаций при неэффективности монотерапии (IВ).

Какие основные тренды гипотензивной терапии будут представлены в новых рекомендациях Европейского глаукомного общества? Во-первых, при постановке диагноза стартовой терапией с высоким уровнем доказательности признана гипотензивная местная терапия аналогами простагландинов. Во-вторых, селективная лазерная трабекулопластика наряду с медикаментозным лечением также может применяться в качестве стартовой терапии у пациентов с впервые выявленной глаукомой. В-третьих, расширяются методы хирургического вмешательства. Речь идет о применении антиметаболитов, комбинации факоэмульсификации и микроинвазивной хирургии глаукомы, использовании микроинвазивной хирургии глаукомы при одномоментной хирургии катаракты.

Безусловно, главным руководством для российских офтальмологов являются клинические рекомендации по ведению пациентов с глаукомой Минздрава России¹. Проект рекомендаций последнего пересмотра был размещен в интернете, чтобы все заинтересованные лица смогли принять участие в его обсуждении. В декабре 2020 г. проект клинических рекомендаций будет рассмотрен профильной комиссией Минздрава России. Разработчиками клинических рекомендаций выступили общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» и межрегиональная общественная организация «Глаукомное общество».

Согласно обновленной версии, всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (по Международной классификации болезней – Н40.1) рекомендуется назначать местную гипотензивную терапию с целью снижения ВГД. В комментариях уточняется: хотя лазерное и хирургическое лечение способно эффективно уменьшать ВГД, во всем мире при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) стартовой по-прежнему признается терапия с помощью гипотензивных капель из-за благоприятного соотношения «польза – риск».

Таким образом, при постановке диагноза лечение пациентов с целью снижения ВГД и достижения его целевого уровня начинается с монотерапии лекарственными средствами первого выбора, среди которых приоритет отдан аналогам простагландинов. Кроме того, могут использоваться простамиды, селективные и неселективные бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики и др. Однако в комментарии подчеркивается, что максимальной гипотензивной активностью характеризуются аналоги простагландинов и простамиды.

Среди аналогов простагландинов наибольшее распространение в офтальмологической практике получил латанопрост. Клиническая эффективность латанопроста, входящего в состав оригинального препарата Ксалатан², при глаукоме подтверждена результатами большого количества исследований. Причем научный интерес к этой молекуле с годами не снижается.

В рекомендациях сказано, что при лечении глаукомы необходимо стремиться к снижению уровня ВГД на 30% от исходного. Препарат Ксалатан снижает уровень ВГД на 37% от исходного уже к 15-му дню терапии. На это указывают результаты международного слепого проспективного многоцентрового рандомизированного исследования.

При использовании препарата Ксалатан в качестве стартовой терапии глаукомы крайне редко возникает необходимость менять схему лечения. Установлено, что большинство пациентов (53%) продолжают монотерапию Ксалатаном в течение двух лет, не требуя усиления терапии, замены препарата или хирургических вмешательств.

Согласно новым российским клиническим рекомендациям, целью лечения глаукомы является поддержание зрительных функций и связанного с этим качества жизни, что тождественно целям, обозначенным в указанных выше международных путеводителях по глаукоме. В связи с этим особый интерес представляют результаты рандомизированного тройного слепого плацебоконтролируемого исследования UKGTS по оценке эффективности медикаментозного лечения глаукомы. В исследовании препарат Ксалатан эффективно препятствовал прогрессированию потери поля зрения, статистически достоверно замедляя развитие нарушений поля зрения по сравнению с контролем.

В обновленных российских рекомендациях прописано, что при неэффективности монотерапии в достижении целевого ВГД следует переходить на комбинированную терапию. Предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям (ФК), в состав которых входят два гипотензивных препарата из разных групп, обеспечивающих аддитивный эффект.

Способность терапии фиксированной комбинацией более эффективно снижать уровень ВГД по сравнению с терапией нефиксированной комбинацией И.Р. Газизова проиллюстрировала на примере собственного исследования. Его целью стала оценка эффективности и безопасности терапии фиксированной и нефиксированной комбинацией латанопроста 0,005% и тимолола 0,5% при переходе с монотерапии в качестве усиления гипотензивного лечения пациентов с ПОУГ.

В четырехнедельное клиническое исследование были включены 54 пациента (93 глаза) с ПОУГ, которые в зависимости от назначенного медикаментозного режима были разделены на три группы. В первой группе ФК «латанопрост + тимолол» назначалась утром (в 08.00). Во второй группе проводились вечерние (20.00) инстилляции ФК «латанопрост + тимолол». В третьей группе применялась нефиксированная комбинация по схеме: латанопрост 0,005% вечером (20.00), тимолол 0,5% утром (08.00) и вечером (20.15).

В качестве ФК «латанопрост + тимолол» пациентам назначали Ксалаком³. Выбор препарата был обусловлен его хорошей эффективностью в снижении уровня ВГД и поддержанием достигнутого уровня в течение суток.

При переводе (усилении режима) с монотерапии на инстилляции двух препаратов (латанопроста и тимолола) во всех группах наблюдалось дополнительное снижение уровня ВГД независимо от режима и кратности приема. Однако отмечалась более высокая эффективность ФК Ксалакома, применяемого в вечернее время. И.Р. Газизова связывает это с лучшим контролем суточных колебаний ВГД, особенно в утренние часы.

Во всех группах зафиксирована хорошая переносимость глазных капель, в то время как приверженность ФК была выше, чем при раздельном закапывании латанопроста и тимолола.

Завершая выступление, И.Р. Газизова констатировала, что ФК в медикаментозном лечении глаукомы отводится все более значимая роль. Среди ФК одну из центральных позиций по праву занимает препарат Ксалаком, характеризующийся высокой эффективностью в достижении контроля уровня ВГД и хорошей переносимостью.