Успешное лечение офиазиса с применением неаблятивного фракционного лазера 1550 нм и триамцинолона ацетонида

Рис. 1. Макросъемка очагов до начала курса терапии

Рис. 2. Макросъемка очагов через месяц после начала лечения, первого сеанса комбинированного лечения: фракционный неаблятивный лазер 1550 нм и топический раствор триамцинолона ацетонида

Рис. 3. Макросъемка очагов после окончания курса терапии – шесть сеансов комбинированного лечения: фракционный неаблятивный лазер 1550 нм и топический раствор триамцинолона ацетонида

Введение

Офиазис – редкая и наиболее резистентная к терапии форма гнездной алопеции, характеризующаяся поражением краевой зоны волосистой части головы с распространением на затылочную и височную области. В отличие от классической гнездной алопеции, офиазис отличается прогрессирующим течением, высоким риском тотальной потери волос и низкой эффективностью стандартных методов лечения [1].

Согласно систематическому обзору A. Tosti и соавт. (2020), лишь 20–30% пациентов с офиазисом достигают стойкой ремиссии при применении топических или инъекционных глюкокортикостероидов (ГКС) – золотого стандарта терапии гнездной алопеции [2]. Авторы подчеркивают, что резистентность лечения офиазиса связана не только с особенностями иммунного ответа в затылочной зоне, где преобладают толстостенные волосяные фолликулы с повышенной экспрессией HLA-DR, что делает их мишенью для аутоагрессии, но и с тем, что увеличенная толщина дермы затылочной зоны коррелирует с резистентностью к терапии [3].

Помимо ограниченной клинической эффективности, применение ГКС ассоциировано с рядом трудностей и ограничений, как для врачей, так и для пациентов. Зачастую пациенты отказываются от внутрикожных инъекций ГКС из-за болезненности процедуры и риска развития атрофии гиподермы в местах инъекций. К тому же следует учесть, что данный метод лечения не всегда применим при большой площади поражения.

Попытки применения альтернативных методов, таких как: системные иммуносупрессанты (циклоспорин, метотрексат), JAK-ингибиторы (тофацитиниб), фототерапия (PUVA), демонстрируют ограниченную эффективность и часто сопровождаются тяжелыми побочными эффектами [4, 5]. В частности, в исследовании A. Sterkens и соавт. (2021) лишь 40% пациентов с офиазисом ответили на лечение тофацитинибом, причем у 60% в дальнейшем наблюдался рецидив после отмены препарата. Применение метотрексата и циклоспорина ограничено ввиду повышения риска оппортунистических инфекций, угнетения системы кроветворения, гепато- и нефротоксичности. Использование данных терапевтических молекул бывает оправдано в ряде случаев, однако требуется тщательный мониторинг лабораторных показателей, в то же время ряд авторов также сообщали об ограниченной эффективности этих препаратов при применении в качестве монотерапии и рецидивах заболевания у значительной части пациентов в условиях постепенного снижения дозы [6, 7].

В последние годы перспективным направлением лечения очаговой алопеции, и в частности офиазиса, считается комбинированная терапия, направленная на преодоление локальной иммунной дисрегуляции и стимуляцию регенерации фолликулов. К примеру, фракционные неаблятивные лазеры (1550 нм) (NAFL) способны обеспечить трансдермальную доставку лекарств (например, кортикостероидов) благодаря созданию микротермальных зон и стимулировать пролиферацию стволовых клеток волосяного сосочка через активацию Wnt/β-катенинового пути [8].

Однако применение NAFL при офиазисе ограничено единичными исследованиями с низким уровнем доказательности [1]. В литературе описаны случаи комплексного применения эрбиевого лазера 1550 нм с использованием клобетазола пропионата, а также использование СО₂-лазера с наружным применением триамцинолона [9, 10]. Данные о терапии комбинацией фракционного лазера 1550 нм и триамцинолона ацетонида наружно один раз в четыре недели при этой патологии за временной интервал 2010–2025 гг. в базах данных PubMed, Google Scholar, Scopus и ScienceDirect отсутствуют. В нашем исследовании впервые продемонстрирован успешный клинический случай применения такого подхода.

Клинический случай

В клинику трихологии «Наутилус» обратилась женщина 36 лет с жалобами на очаговое выпадение и отсутствие роста волос в области затылка и левого виска. Со слов пациентки, описанные симптомы сохраняются в течение четырех месяцев. Из анамнеза жизни известно, что аналогичный одиночный очаг на затылочной области возник в 2021 г. с последующим самозарастанием зоны потери волос в течение нескольких месяцев. Настоящее обострение интенсивнее по клиническим проявлениям и без положительной динамики в течение нескольких месяцев, в связи с чем пациентка решила обратиться к трихологу. Предшествующая терапия: самостоятельное наружное использование мази с 0,05%-ным клобетазола пропионатом в течение двух месяцев (нерегулярно, от трех до пяти раз в неделю, однократно в день).

Пациентка не отмечает наличие какой-либо значимой сопутствующей патологии. Отрицает прием каких-либо лекарственных препаратов в настоящий момент.

Status localis: слившиеся очаги алопеции на затылочной и левой височной областях с захватом линии роста волос в виде ленты (рис. 1). Зона расшатанных волос не определяется. Пулл-тест – отрицательный. Индекс SALT (Severity of Alopecia Tool) – 14,3%. При трихоскопии признаки активной стадии гнездной алопеции: черные точки, желтые точки, слабый рост веллусных волос. Ввиду отсутствия эффекта от наружной терапии с использованием мази с 0,05%-ным клобетазола пропионатом и отказом пациентки от внутриочаговых инъекций ГКС (неприятие возможных болевых ощущений и страх перед возможностью появлений побочных реакций в виде атрофии гиподермы), пациентке предложено комбинированное лечение с использованием фракционного неаблятивного фототермолиза 1550 нм с наружным нанесением триамцинолона ацетонида.

Параметры лазеротерапии: лазерная насадка FRAX 1550 нм мультиформенной платформы Nordlys™ Candela, США; настройки процедуры: длина волны – 1550 нм, плотность энергии – 15 мДж/см², 20% покрытия, шесть проходов за сеанс, один раз в четыре недели, всего шесть процедур. Сразу же после процедуры фракционного лазерного воздействия наружно наносили раствор триамцинолона ацетонида в концентрации 10 мг/мл, частота использования – один раз в четыре недели, всего шесть процедур. Для получения рабочей концентрации раствора триамцинолона ацетонида использовали суспензию для инъекций 40 мг/мл «Кеналог» в разведении с 3 мл воды для инъекций.

Для объективной оценки результатов терапии применяли следующие методики: динамика индекса шкалы SALT и фотофиксация очагов поражения до и после окончания лечения. Дополнительным оцениваемым параметром было отсутствие рецидива в течение последующих трех месяцев после завершения курса.

Через месяц после начала терапии в области зоны офиазиса и очагов на затылочной области был отмечен диффузный рост терминальных волос (рис. 2).

Через шесть месяцев проводимой терапии у пациентки было отмечено восстановление терминальных волос по всему периметру очагов без признаков активной гнездной алопеции, индекс SALT – 1% (Δ SALT = (SALT до терапии – SALT после терапии )/(SALT до терапии) = 93%) (рис. 3).

На протяжении курса терапии у пациентки отмечались незначительные побочные эффекты: минимальная эритема в зоне проведения лазерной терапии, которая исчезала через несколько часов после процедуры.

После окончания курса пациентка находилась на диспансерном наблюдении в течение последующих трех месяцев. За указанный период признаков рецидивирования заболевания зафиксировано не было.

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность комбинированного метода лечения офиазиса с использованием фракционного неаблятивного лазера 1550 нм и триамцинолона ацетонида. У пациентки достигнуто практически полное восстановление волосяного покрова (93% по шкале SALT) через шесть месяцев терапии, что существенно превышает показатели стандартных методов лечения, описанных в литературе [1, 2].

Эффективность предложенной методики реализуется посредством нескольких механизмов, воздействующих на различные звенья патогенеза гнездной алопеции. В результате создания микротермальных зон лазером обеспечивается усиленная трансдермальная доставка триамцинолона, что подтверждено результатами исследований по фракционной лазеротерапии [8]. Это особенно актуально для затылочной области, где повышенная толщина дермы ограничивает проникновение топических препаратов. При этом под воздействием лазерного луча микротермальные зоны повреждения формируются равномерно и обособленно по всей площади воздействия. Это минимизирует возможность неравномерного распределения лекарственного препарата или его диффузию в подлежащие слои подкожной клетчатки, снижая возможность формирования атрофии или прорастания сосудов в очаг воздействия.

Активация регенерации волосяных фолликулов через стимуляцию Wnt/β-катенинового пути согласуется с данными о влиянии фракционных лазеров на пролиферацию стволовых клеток [8]. В регуляции развития волосяного фолликула участвуют компоненты внутриклеточного сигнального пути, которые контролируют развитие кровеносных сосудов, рост и деление клеток, а также стимуляцию перехода в фазу катагена [11].

Преимуществами предлагаемого метода также являются оптимальный профиль безопасности (ввиду отсутствия системных побочных эффектов в сравнении с JAK-ингибиторами или иммуносупрессантами) и хорошая переносимость (благодаря минимальной инвазивности процедуры) [4].

Приведенное клиническое наблюдение единично и ограничено временным интервалом наблюдения в три месяца. Дальнейшее наличие клинических признаков рецидива не оценивалось. Пациентке также не проводили гистологический анализ для оценки динамики иммунных маркеров (HLA-DR, ИЛ-17). Однако случай представляет значительный интерес для проведения дальнейших наблюдений и клинических исследований этого метода на широкой популяции пациентов.

Заключение

Предложенный метод лечения офиазиса может стать альтернативой при неэффективности стандартной терапии для пациентов с резистентностью к топическим ГКС, наличием противопоказаний к назначению системной терапии, а также для пациентов, у которых внутриочаговое введение ГКС затруднительно ввиду большой площади поражения или низкого болевого порога. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.