V Всероссийская научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011»: Главный форум отечественной урологии

 
Важную проблему современной урологии обозначил директор НИИ антимикробной химиотерапии, д.м.н., профессор Р.С. КОЗЛОВ. В России сложилась пародоксальная ситуация при низком уровне потребления антибиотиков наблюдается высокая резистентность возбудителей инфекции. К сожалению, высокие показатели резистентности сложно преодолеть только назначением новых антибактериальных препаратов ввиду их редкого появления в последние годы. Следовательно, необходимо более рационально подходить к выбору антимикробных препаратов, оценивать их эффективность с точки зрения резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и оптимизировать их использование. Р.С. Козлов указал на пути решения проблемы – комбинирование препаратов, изменение режима дозирования, применение ступенчатой терапии.

 
В последнее время все большее значение уделяется понятию «параллельный ущерб», который профессор Козлов назвал «неизбежным биологическим явлением». «Параллельный ущерб» характеризуется нежелательной селекцией возбудителей инфекции, что приводит к росту показателей резистентности. Исследование антимикробной резистентности UTIAP, которое проводится уже более 10 лет, показало, что, несмотря на некоторые изменения этиологической структуры инфекций в последнее время, основным возбудителем ИМП остается кишечная палочка. При выборе антибактериального препарата надо помнить, что аминопенициллины полностью потеряли активность в отношении кишечной палочки. Хорошо зарекомендовали себя цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы, устойчивость к которым находится на очень низком уровне в течение многих лет. Например, при внебольничных осложненных ИМП уровень резистентности к карбапенемам близок к 0%. Кроме того, карбапенемы обладают высокой активностью в отношении P. аeruginosa, E. сoli, K. рneumoniae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС). Перечисленные возбудители являются ведущими возбудителями тяжелых внебольничных и нозокомиальных ИМП в отделениях реанимации и интенсивной терапии. 

 
Новую группу карбапенемов представляет эртапенем, который отличается от имипинема и меропенема спектром антимикробной активности: препарат активен в отношении БЛРС и AmpC-продуцирующих энтеробактерий и неактивен против неферментирующих грамотрицательных патогенов. Также эртапенем обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами, что позволяет назначать его один раз в сутки. Завершая свое выступление, Р.С. Козлов подчеркнул, что арсенал средств, которым располагают сегодня специалисты, позволяет эффективно лечить урологические инфекции. «Наша с вами задача – использовать эти препараты рационально, чтобы устойчивость к антибиотикам сохранялась на низком уровне», – подчеркнул профессор Козлов.

Тему оптимизации антибактериального лечения больных с урогенитальной инфекцией продолжила д.м.н. Т.С. ПЕРЕПАНОВА. Главными проблемами лечения бактериальной инфекции, по мнению профессора Перепановой, являются рост числа резистентных возбудителей при амбулаторных и госпитальных ИМП, повышение частоты полирезистентных возбудителей инфекции. По статистике, более 25% инфекционных заболеваний в ЕС вызваны резистентными бактериями. 

 
При небольшом количестве разрабатываемых новых антибиотиков единственным способом избежать резистентности является рациональное применение существующих антибактериальных препаратов. Профессор Перепанова предложила такие методы борьбы с резистентностью, как деэскалационная терапия, регулирование длительности антимикробной терапии, комбинированное применение антибиотиков (единственная группа препаратов, которые перекрывают весь спектр действия и комбинирование которых нецелесообразно, – карбапенемы).

В наибольшей степени стремительному росту резистентности возбудителей способствует быстрое распространение генов резистентности между бактериями, нерациональное, а также чрезмерное использование антибиотиков, когда антибактериальная терапия не требуется и/или длительность ее не обоснована. Особенно обеспокоены урологи ростом резистентности среди определенных грамотрицательных возбудителей, в первую очередь E. coli, с продукцией БЛРС. БЛРС продуцируются в основном энтеробактериями, подвергают гидролизу пенициллины, цефалоспорины, монобактамы. Инфекции, вызванные БЛРС, характеризуются высоким уровнем распространенности и летальности, высокими затратами на лечение и возможностью передачи продуцентов к внебольничным штаммам. Т.С. Перепанова рассказала о проведенном в НИИ урологии исследовании микробного спектра и резистентности к терапии. Были выделены основные возбудители, среди них E. coli, K. рneumoniae, P. mirabilis, 42,6% составили БЛРС-продуцирующие, причем в 2010 г. зафиксирован их значительный рост по сравнению с 2009 г. Наибольшая чувствительность БЛРС-продуцентов (более 85%) наблюдалась к амикацину и карбапенемам.

Одним из наиболее эффективных карбапенемов является эртапенем, который характеризуется высокой бактерицидной активностью в отношении E. сoli и, как все карбапенемы, обладает широким спектром антимикробного действия (грамположительные, грамотрицательные, анаэробы и грамотрицательные Enterobacteriaceae). Назначать эртапенем рекомендуется при тяжелом остром пиелонефрите, иногда неосложненном, препарат не обладает активностью по отношению к синегнойной палочке и поэтому не провоцирует развитие резистентности к этому возбудителю. Одно из важных преимуществ эртапенема заключается в том, что его применение экономически выгодно, рекомендуемая доза – 1 раз в сутки по 1 г.

Т.С. Перепанова также подняла вопрос предоперационной антимикробной профилактики при урологических вмешательствах, которую необходимо проводить всем пациентам при трансректальной биопсии простаты и пациентам с высоким риском при выполнении цистографии, цистоуретроскопии и др. Препаратами выбора при антибактериальной профилактике являются защищенные бета-лактамы, фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины в сочетании с метронидазолом. Особое внимание слушателей профессор Перепанова обратила на то, что любой антибиотик, назначенный после того как рана зашита или после завершения эндоскопической операции, не влияет на частоту возникновения раневой инфекции. При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей с помощью уретрального катетера, катетера-стента, нефростомы антибактериальная профилактика и лечение неэффективны, что может быть использовано для оптимизации антибактериальной терапии после вмешательства.

Продолжил заседание профессор Михаэль ПОПП из Германии, который рассказал о научном подходе к лечению препаратами из растительных трав – фитониринге. Он поделился опытом своей компании, успешно совмещающей исследования, разработку, производство и продажу высококачественных стандартизованных фитопрепаратов, прошедших фармакологические и клинические испытания.

Одной из важнейших проблем, связанных с инфекциями в урологии, является формирование микробных биопленок. Биопленки становятся причиной до 70% госпитальных инфекций (хронического бактериального простатита, рецидивирующего цистита, инфицированных камней в мочевых путях, катетер-ассоциированной ИМП и др.). Неудивительно, что этот вопрос приобретает все большую значимость. Профессор из Венгрии Петер ТЕНКЕ в своем докладе дал такое определение биопленкам: это «скопление микроорганизмов и внеклеточных продуктов их жизнедеятельности, формирующих структурированное сообщество на твердой поверхности». Образованию биопленок способствуют бактериальная инфекция и искусственные медицинские имплантаты (катетеры, стенты и т.д.) в среде с высокой скоростью потока. Биопленки препятствуют диффузии антибиотиков, в этом заключается сложность их уничтожения. Профессор Ю.М. РОМАНОВА из НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея предложила следующие способы борьбы с ними: применение антиадгезивных материалов, ингибиторов QS системы, конструирование терапевтических фагов, веществ, разрушающих матрикс биопленки, и др. 

 
Профессор Романова рассказала, что в процессе образования пленка проходит пять основных стадий: первая – первичное прикрепление клеток к поверхности и синтез полисахаридов; вторая – необратимое прикрепление и начало формирования матрикса; третья и четвертая стадии созревания – привлечение бактерий, имеющих сродство к матриксу; пятая – дисперсия – разрушение или выход отдельных бактерий из состава пленки. На созревание биопленок большое влияние оказывают сигналы внешней среды:механические (свойства поверхности), пищевые (метаболические), неорганические молекулы, осмотическое давление, сигналы хозяина, субингибирующие концентрации антибиотика, кворумсигналы.

Особое внимание на конференции было уделено медикаментозной терапии урологических заболеваний. Обсуждалась современная фармакотерапия рака почки, неосложненных ИМП, была развернута дискуссия по лечению рецидивирующих циститов. Говорили об антибиотиках-генериках и их отличии от оригинальных препаратов, свою точку зрения высказали микробиолог и клинический фармаколог. Специалисты единодушно отдали предпочтение оригинальным препаратам, убедительно доказав их преимущество перед генериками.

Современные рекомендации по медикаментозному ведению больных «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011» Люди События Даты Профессор Петер Тенке 6 с хламидийной и микоплазменной инфекцией были даны проф. М.А. ГОМБЕРГОМ. Исследование оценки эффективности лечения урогенитальной инфекции, ассоциированной с M. genitalium, показало, что микоплазмы требуют обязательной эрадикации независимо от наличия симптомов. Самыми активными в этом отношении антибиотиками являются джозамицин и доксициклин.

Профессор Т.С. Перепанова познакомила слушателей с еще не опубликованными данными российского мультицентрового исследования, посвященного оценке эффективности лечения пациентов с симптоматической доброкачественной гиперплазией простаты и хроническим бактериальным простатитом в результате комбинированной терапии левофлоксацином 500 мг (28 дней) и альфузозином 10 мг (11 месяцев). Эффективность проведенной терапии составила 96,5%. Профессор К.Л. ЛОКШИН отметил фармакокинетические преимущества левофлоксацина при лечении инфекции мочеполовых органов и мочевыводящих путей по сравнению с другими фторхинолонами.

О результатах комбинированной терапии больных ДГПЖ доксазозином (2–8 мг) и комплексным препаратом, содержащим индол-3-карбинол и эпигаллокатехин - 3-галлат (2 капсулы 2 раза в сутки), рассказал к.м.н. А.В. СИВКОВ. Были оценены безопасность и переносимость у мужчин с ДГПЖ, а также влияние комбинации на показатели уродинамики, изменение объема предстательной железы, степень выраженности урологической симптоматики, качество жизни пациентов, уровень ПСА. По предварительным данным, прогрессирование ДГПЖ не зарегистрировано, выявлено достоверное улучшение симптомов (35%) и качества жизни (32%), отмечена стабилизация объема предстательной железы и показателя ПСА, достоверно улучшились уродинамические параметры.

Эффективность тамсулозина для самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника размерами до 7 мм и фрагментов конкрементов после сеансов дистанционной нефролитотрипсии и уретеролитотрипсии продемонстрировал профессор А.З. ВИНАРОВ. По данным Американской урологической ассоциации, камни мочеточника размером до 4 мм отходят самостоятельно в 85% случаев, 4–5 мм – в 50%, а более 5 мм – только у 10% больных. Учитывая то, что в нижней трети мочеточника и шейке мочевого пузыря имеются альфа1-адренорецепторы, было проведено исследование клинической эффективности данной группы препаратов у больных с мочекаменной болезнью. Результаты показали эффективность тамсулозина в качестве средства, способствующего улучшению отхождения конкрементов нижней трети мочеточника, а также фрагментов конкремента после сеансов дистанционной нефролитотрипсии и уретеролитотрипсии. 

Авторами рекомендовано применение альфа1-адреноблокаторов у пациентов с камнями размеров до 7 мм, камнями нижней трети мочеточника, больным с симптомами «камня нижней трети», больным после дистанционной литотрипсии с камнями любых размеров.Выбору лекарственной терапии при нейрогенных расстройствах мочеиспускания был посвящен доклад В.В. РОМИХ и А.В. ЗАХАРЧЕНКО. Авторы привели данные об эффективности ботулинического токсина типа А при лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорносфинктерной диссенергии. По данным собственного исследования, после применения данного препарата увеличиваются максимальная цистометрическая емкость и объем при первом непроизвольном сокращении, улучшается показатель визуальной аналоговой шкалы, оптимизируются другие уродинамические показатели. К.м.н. М.И. КАТИБОВ провел фармакоэкономическую оценку лекарственной терапии при радикальной простатэктомии. 

На основании АВС- и VEN-анализов показаны наиболее затратные лекарственные средства, пути оптимизации затрат при радикальной простатэктомии, были приведены принципы рациональной антибактериальной терапии при РПЭ: периоперационная антибиотикопрофилактика, сокращение сроков госпитализации и перевод на пероральную антибактериальную терапию, короткие курсы, выбор препаратов с длительным интервалом дозирования, применение генериков с доказанной эффективностью и монотерапия. Пути оптимизации затрат фармакотерапии при РПЭ М.И. Катибов видит в стандартизации лекарственной терапии, совершенствовании хирургической техники и ранней послеоперационной реабилитации больных.Научная программа конференции была очень разнообразной и содержательной и включала вопросы медикаментозной терапии самых распространенных урологических заболеваний, таких как простатит, уретрит, цистит, мочекаменная болезнь, урогенитальные инфекции. Многие препараты, о которых шла речь в выступлениях, были представлены на выставке, которая проходила в рамках конференции. Кроме того, на выставочной экспозиции отечественные и иностранные фирмы предложили вниманию участников диагностические приборы и оборудование, инструменты и медтехнику. 

 
Отметим, что конференция объединила более 700 урологов из городов России, Украины, Беларуси, Молдавии, а также из Германии и Венгрии. Такой повышенный интерес специалистов служит подтверждением тому, что организаторам удается поддерживать высокий уровень проведения форума, тем самым способствуя повышению квалификации врачей, пропаганде и активному внедрению передовых научных достижений в практику.