Влияние хирургического лечения эндометриом яичников на состояние овариального резерва у пациенток с бесплодием

Рис. 1. Микрофотография последовательных стадий развития эмбрионов

Таблица 1. Основные клинические, анамнестические и статистические данные пациенток, включенных в исследование

Рис. 2. Диаграмма размаха количества фолликулов (А), яйцеклеток (Б) и эмбрионов (В), полученных из яичника, оперированного по поводу эндометриоза, и интактного яичника

Таблица 2. Результаты сравнения основных показателей в группах пациенток с наступившей (первая группа) и ненаступившей (вторая группа) беременностью

Таблица 3. Исходы лечения бесплодия с применением программ ВРТ у пациенток после использования гормономодулирующих препаратов в послеоперационном периоде

Актуальность

Эндометриоз считается одним из наиболее распространенных заболеваний, ассоциированных с бесплодием. Около 10% женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом. Среди пациенток с бесплодием частота выявления заболевания достигает 50% [1, 2]. Актуальность проблемы восстановления репродуктивной функции у больных эндометриозом обусловлена высокой распространенностью эндометриоза. Не случайно важной задачей остается создание максимально эффективной для восстановления фертильности тактики ведения пациенток с эндометриозом на фоне бесплодия [2, 3]. Высказывается мнение, что причиной достаточно низкой частоты восстановления фертильности при эндометриозе как в естественных циклах, после хирургических и медикаментозных методов лечения, так и с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является многофакторность процессов, приводящих к бесплодию у женщин с эндометриозом [4]. Сложное взаимодействие между генетическим профилем, гормональной активностью, менструальным циклом, воспалительными и иммунологическими факторами определяет фенотипическую картину эндометриоза [5].

До сих пор в литературе нет однозначных ответов на вопросы, каковы причины снижения овариального резерва при эндометриозе и насколько велико влияние хирургии яичников на снижение овариального резерва при эндометриозе.

J.Y. Kim и соавт., сравнив группы женщин, перенесших хирургическую резекцию эндометриом и зрелых кистозных тератом яичников, обнаружили, что уровни антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови до операции у женщин с тяжелым эндометриозом значительно ниже, чем у женщин с тератомами [6].

Имеется много противоречивых публикаций о потенциальном вреде как от наличия эндометриомы, так и от ее хирургического лечения для овариального резерва оперированного яичника [7, 8]. Результаты ряда исследований показали, что оперативная лапароскопия превосходит простую диагностическую лапароскопию по частоте спонтанной беременности [2, 9–11]. Результаты двух исследований не продемонстрировали разницы в показателях беременности между оперированными и интактными эндометриомами перед ЭКО [12, 14]. Нет однозначных доказательств и по поводу удаления эндометриом до ЭКО. В доступной литературе не учитывается размер эндометриомы и вопрос удаления крупных эндометриом перед ЭКО рассматривается индивидуально для предотвращения перфорации эндометриомы и обеспечения лучшего доступа для извлечения ооцитов [15–18].

Цель исследования – оценить степень влияния наличия эндометриомы яичника и ее хирургического лечения на количество фолликулов, качество ооцитов и эмбрионов, полученных в программах ВРТ, у больных, имевших в анамнезе хирургическое лечение по поводу односторонней эндометриомы.

Материал и методы

Для оценки влияния хирургического лечения эндометриом на количество фолликулов, качество ооцитов и количество эмбрионов, полученных в программах ВРТ, была сформирована группа из 45 пациенток, которым ранее проводилось хирургическое лечение по поводу односторонней эндометриоидной кисты яичника. Возраст женщин, включенных в протокол ЭКО/ИКСИ, составил 28–43 года (средний возраст – 33 (30; 36) года). Длительность бесплодия варьировала от одного до 12 лет (в среднем 3 (2; 6) года). 27 (60%) из 45 пациенток имели первичное, а 18 (40%) – вторичное бесплодие. В анамнезе 18 пациенток с вторичным бесплодием имели место следующие исходы предыдущих беременностей: потери беременности на ранних сроках – 9 (50%), роды – 6 (33%), искусственное прерывание беременности на сроке до 12 недель беременности – 3 (17%) пациентки. Уровень АМГ в сыворотке крови у исследуемых пациенток составил 1,8 (2,8; 4,2) нг/мл, сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – 7,9 (4,2; 9,8) МЕ/л.

При выполнении циклов ЭКО/ИКСИ ведение больных осуществлялось в соответствии со стандартным клиническим протоколом [19]. Данные о наличии в анамнезе операций по поводу эндометриомы одного из яичников получены из выписных эпикризов с протоколами оперативных вмешательств и результатами гистологического исследования, подтвердившими наличие эндометриоидной кисты яичника. За месяц до назначения контролируемой овариальной стимуляции яичников пациенткам выполнялись ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с подсчетом количества антральных фолликулов в яичниках, стандартное общеклиническое и гормональное обследование. Режим и доза гонадотропинов подбирались индивидуально в зависимости от возраста, уровня ФСГ сыворотки крови на третий день менструального цикла, уровня АМГ сыворотки, ультразвукового подсчета числа антральных фолликулов, а также результатов предшествовавших циклов стимуляции.

Пункцию фолликулов правого и левого яичников выполняли раздельно с размещением пунктата в маркированных («оперированный яичник» и «интактный яичник») чашах Петри. Подсчет полученных яйцеклеток и оценку эмбрионов также осуществляли раздельно. Качество эмбрионов анализировали на основании степени их фрагментации. К эмбрионам высокого качества относили типы A и B. Эмбрионы культивировали в индивидуальных каплях на одноступенчатой среде CSM (Irvine) при сниженной концентрации О2 5% в условиях инкубатора PLANER (Origio, Дания) до пятого-шестого дня развития (рис. 1). Оценку оплодотворения проводили через 18 часов после процедуры ЭКО или ИКСИ, оценку дробления – на второй и третий день культивирования. Эмбрионы для переноса или криоконсервации отбирали на пятый день развития по морфологическим критериям Гарднера: тип A – эмбрион отличного качества без ануклеарных (безъядерных) фрагментов (4А), тип B – эмбрион хорошего качества с содержанием ануклеарных фрагментов до 20% (4В). Основные клинические, анамнестические, а также статистические данные представлены в табл. 1.

Среднее число фолликулов в интактном яичнике составило 8,91 ± 3,35, в оперированном – 6,51 ± 2,75, медианные значения 7 (4; 8) и 9 (6; 10) соответственно (р < 0,001) (рис. 2). Среднее количество полученных яйцеклеток из оперированного ранее яичника составило 3,51 ± 2,4, значение медианы 4 (2; 5), из интактного яичника – 4,96 ± 2,7, медиана 5 (3; 6), что значимо меньше (р < 0,001).

При анализе полученных данных выявлено достоверное негативное влияние эндометриомы яичника на овариальный резерв, оцененный по количеству антральных фолликулов в яичнике и яйцеклеток, полученных из оперированного и интактного яичников при стимуляции овуляции и пункции.

Общее число полученных эмбрионов из пораженных и интактных яичников составило 48,9 и 51,1% соответственно, общее число эмбрионов незначительно превышало таковое из интактного яичника. Среднее число полученных эмбрионов первого и второго типа из оперированного яичника составило 1,62 ± 1,4, медиана 2 (1; 3), из интактного яичника – 2,0 ± 1,35, медиана 2 (1; 3). Статистически значимой разницы между полученными результатами из оперированного и интактного яичников не установлено.

В данном исследовании общее число эмбрионов было несколько выше в интактном яичнике. Отсутствие разницы между количеством высококачественных эмбрионов, полученных из интактного и оперированного ранее яичника, свидетельствует о том, что на качество эмбрионов наличие эндометриомы и/или хирургическое лечение по поводу эндометриоза яичников не оказывают существенного негативного влияния.

В течение года беременность наступила у 23 (51,1%) из 45 женщин, у 22 (48,9%) беременность не наступила (p > 0,05). В зависимости от исходов циклов ЭКО/ИКСИ 45 женщин были разделены на две группы. В первую группу вошли 23 (51%) пациентки, у которых в ходе лечения наступила беременность, во вторую – 22 (49%) женщины, у которых беременность не наступила. Из 23 пациенток первой группы беременность завершилась родами у 16 (69%), у 7 (31%) произошла потеря беременности на ранних сроках (до 12 недель).

Проанализирована зависимость исходов ЭКО-/ИКСИ-циклов от возраста пациенток, уровня сывороточного АМГ и диаметра кисты яичника во время предшествующего хирургического лечения. Сравнительные данные пациенток двух групп представлены в табл. 2.

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что между группами пациенток с наступившей беременностью (первая группа) и пациенток, у которых беременность не наступила (вторая группа), нет значимых различий по возрасту (p = 0,47), количеству лет бесплодия (р = 0,06), уровню АМГ в сыворотке крови (р = 0,23), диаметру кисты яичника во время хирургического лечения (р = 0,57).

Проведен анализ зависимости исходов циклов ЭКО/ИКСИ от группы препаратов для гормономодулирующей терапии, которую пациентки получали до вступления в программы ВРТ (табл. 3).

В исследовании значимой зависимости исхода лечения бесплодия от типа гормональных препаратов не обнаружено (р = 1,0, хи-квадрат).

В настоящее время исследование продолжается.

Обсуждение

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что наличие эндометриомы и хирургическое лечение по поводу эндометриоза яичников не оказывают достоверного негативного влияния на качество эмбрионов, полученных в программах ВРТ. При сравнительном исследовании между бластоцистами хорошего и отличного качества, полученными из яичника, оперированного по поводу эндометриоза, и интактного яичника, статистически значимая разница отсутствует. Однако хирургическое лечение по поводу эндометриоза яичников у пациенток с бесплодием значимо снижает количество антральных фолликулов и ооцитов, полученных из оперированного яичника, и соответственно ухудшает показатели лечения бесплодия с помощью ВРТ. Лапароскопическая цистэктомия эндометриом яичников снижает овариальный резерв у пациенток с бесплодием. При этом наблюдается значимое изменение уровней АМГ, ФСГ и количества антральных фолликулов в оперированном яичнике.

По данным литературы, существует множество контраверсий по поводу необходимости хирургического лечения эндометриоза яичников перед использованием программ ВРТ у женщин с бесплодием. Однозначного мнения о влиянии оперативного лечения на исходы ВРТ не существует.

Несомненно, хирургическое лечение необходимо при наличии болевого синдрома [20]. A. Garsia-Velasco и E. Somigliana (2009) предложили использовать определенные маркеры для определения необходимости хирургического лечения перед применением методов ВРТ. По мнению авторов, хирургическое лечение обязательно:

• при быстром росте эндометриомы и наличии подозрительных включений внутри капсулы кисты при УЗИ;
• болевом синдроме;
• предполагаемом риске разрыва кисты во время беременности;
• невозможности доступа к фолликулам в здоровой яичниковой ткани во время пункции.

Следует также обратить внимание на важный момент при выборе тактики ведения пациенток, в анамнезе которых имеет место хирургическое лечение по поводу эндометриоза яичников. Назначая лечение таким больным, предпочтение следует отдавать консервативным методам. Кроме того, необходимо максимально минимизировать любые факторы риска в отношении кровоснабжения яичников и сохранить нормальную овариальную ткань [21, 22].

В литературе содержится немало аргументов против хирургического лечения эндометриоза яичников перед использованием ВРТ. По крайней мере это относится к хирургической эксцизии стабильных (не имеющих быстрого роста и подозрительных включений по данным УЗИ) эндометриом небольших размеров [23, 24]. Согласно имеющимся данным, у больных, оперированных независимо от диаметра кисты, в 50% случаев снижена ответная реакция на стимуляцию гонадотропинами в оперированном ранее яичнике, в 13% случаев в этом яичнике отсутствует рост фолликулов [25].

В метаанализе L. Muzzii и соавт. (2014) показано, что при подсчете числа антральных фолликулов в оперированном и интактном яичниках число фолликулов в пораженном яичнике значительно ниже [26].

Согласно результатам двух контрастных исследований, число наступивших беременностей у пациенток, которым выполнены хирургическое лечение и ВРТ, значительно выше, чем у больных, которым выполнено только хирургическое лечение либо только ВРТ или лечение не проводилось [27, 28].

Заключение

Как известно, сегодня не существует способов, позволяющих радикально излечить эндометриоз. Нет и универсального или однозначного стандартизованного подхода, идеально подходящего для всех больных. У пациенток с бесплодием и эндометриозом яичников, особенно на фоне сниженного овариального резерва, крайне важен персонифицированный подход к выбору метода лечения. План лечения должен быть сугубо индивидуальным с учетом возраста, состояния овариального резерва, стадии эндометриоза, длительности бесплодия, хирургического анамнеза, наличия мужского фактора бесплодия. Вопрос хирургического лечения эндометриом необходимо тщательно анализировать, поскольку не исключены потенциальное снижение овариального резерва и ухудшение репродуктивных исходов.

Имеющиеся на сегодняшний день доказательства не подтверждают необходимость удаления мелких эндометриом, поскольку это не влечет за собой улучшение исходов в лечении бесплодия. В большинстве случаев во время хирургического лечения предпочтительна энуклеация капсулы эндометриомы, а не коагуляция или вапоризация капсулы кисты. При этом электрохирургия должна быть сведена к минимуму во избежание дополнительной термической травмы овариальной ткани. У больных со сниженным овариальным резервом хирургическое лечение по поводу эндометриоза яичников целесообразно проводить методом цистэктомии с максимально бережным отношением к ткани яичника. Интраоперационный гемостаз предпочтительно осуществлять без использования хирургических энергий, чтобы не допустить дополнительной термической травмы овариальной ткани, с помощью современных гемостатических матриц [29].

Особого отношения требуют пациентки с билатеральными эндометриомами, а также больные, имеющие в анамнезе хирургические вмешательства на яичниках. В этих случаях необходим персонифицированный подход с консультацией репродуктолога и хирурга. При сниженном овариальном резерве и наличии эндометриомы оценивают очередность вмешательств – хирургия или забор ооцитов.

В практической работе важно помнить об основных моментах, связанных с преодолением бесплодия у пациенток с эндометриозом. Речь, в частности, идет о максимально бережном отношении к ткани яичника во время хирургического лечения с целью сохранения овариального резерва, уменьшении риска рецидивов своевременным и полноценным назначением гормономодулирующей терапии, отказе от повторных операций на яичниках, своевременном направлении женщин с эндометриозом в центры ВРТ.