Влияние коморбидности и периоперационных рисков на выбор этапности хирургического лечения пожилых кардиоонкологических пациентов

Рис. 1. Колоноскопия: опухоль прямой кишки

Рис. 2. Гистологический препарат: аденокарцинома (окраска по Крейбергу)

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография органов малого таза

Рис. 4. Фрагмент электрокардиограммы (холтеровское мониторирование)

Введение

В течение последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и злокачественные новообразования остаются лидирующими причинами смерти в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от ССЗ умирает свыше 17 млн человек [1]. По прогнозам, к 2030 г. этот показатель возрастет до 23 млн [2].

Колоректальный рак (КРР) относится к наиболее распространенным видам рака в мире: он занимает 3-е место в структуре общей онкологической заболеваемости и является второй причиной смерти от опухолевых заболеваний. ССЗ у онкологических больных – вторая по частоте причина смерти. Согласно статистике ВОЗ, к 2030 г., как и в случае с ССЗ, частота КРР возрастет на 60%. Это означает возникновение более чем 2,2 млн новых случаев рака и примерно 1,1 млн смертей ежегодно [2]. Чаще всего КРР диагностируется у лиц старше 60 лет. Именно в этом возрасте обнаруживается несколько сопутствующих хронических заболеваний, в частности со стороны сердечно-сосудистой (СС) системы, не только влияющих на тактику лечения, но и определяющих этапность, эффективность и долгосрочные результаты лечения по поводу КРР и СС патологии [3].

Цель публикации данного клинического случая – акцентировать внимание многопрофильных специалистов на скрининге, мониторинге и этапности выбора оптимальной тактики лечения пожилых кардиоонкологических пациентов с КРР и тяжелой коморбидной СС патологией.

Клинический случай

Пациент Р. 1950 г.р. до обращения в Российский научный центр хирургии (РНЦХ) им. академика Б.В. Петровского наблюдался у кардиолога по месту жительства с диагнозом: гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выводящего тракта (ОВТ) левого желудочка (ЛЖ). Относительная недостаточность митрального клапана 3-й степени. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения функционального класса (ФК) II. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ.

Постоянно принимал бисопролол 2,5 мг/сут, периндоприл 5 мг/сут, торасемид 5 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. В марте 2022 г. в связи с клиникой декомпенсации ХСН госпитализирован в стационар по месту жительства, где впервые были выявлены железодефицитная анемия, скрытая кровь в кале. По данным колоноскопии: в прямой кишке на расстоянии 9–14 см от ануса блюдцеобразной формы полуциркулярно растущее эпителиальное образование размером 35 × 50 мм, имеющее вид язвенного дефекта с неравномерным дном, края бугристые, инфильтрационные, возвышающиеся над уровнем слизистой (рис. 1). В ходе морфологического исследования диагностирована аденокарцинома умеренной степени дифференцировки опухоли с изъязвлением и прорастанием в околокишечную клетчатку (рис. 2). При выполнении магнитно-резонансной томографии брюшной полости и органов малого таза данных об отдаленных метастазах не получено, выявлены образование в верхнеампулярном отделе прямой кишки, левосторонняя паховая грыжа, мелкая киста в S8 печени (рис. 3). Результаты компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки: умеренные пневмофиброзные изменения легочной ткани, атерокальциноз аорты и коронарных артерий, небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациент был направлен в отделение колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. академика Б.В. Пет­ровского для решения вопроса о хирургическом лечении КРР. Данные выполненной в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского эхокардиографии (ЭхоКГ) с провокационными пробами: исходный диагноз гипертрофической кардиомиопатии с ОВТ ЛЖ исключен; конечный диастолический объем ЛЖ – 103 мл, конечный систолический объем ЛЖ – 31 мл, ударный объем ЛЖ – 72 мл, ФВ ЛЖ – 70% (по Симпсону); систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) – 53 мм рт. ст. Впервые выявлены сочетанный аортально-митрально-трикус­пидальный порок сердца: аортальный стеноз (Sао – 1,5 см²), аортальная недостаточность 2-й степени, пролапс митрального клапана 3-й степени с атриомегалией, концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ, преимущественно в области межжелудочковой перегородки без признаков ОВТ ЛЖ и внутрижелудочковой обструкции, трикуспидальная недостаточность 3-й степени. При выполнении стресс-ЭхоКГ пробы с физической нагрузкой данных о нарушении глобальной и локальной систолической функции ЛЖ, обструкции выходного тракта не получено. На пике нагрузки митральная, аортальная и трикуспидальная недостаточность – без существенной динамики по сравнению с вышеописанными исходными данными.

Таким образом, сформулирован клинический диагноз:

• основной диагноз: рак прямой кишки pТ3N0 сM0 стадии II;
• сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Сочетанный аортально-митрально-трикуспидальный порок сердца. Пролапс створок митрального клапана с формированием недостаточности 3-й степени. Относительная трикуспидальная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. Комбинированный дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности 2–3-й степени, незначительный стеноз аортального клапана. ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, II ФК по NYHA. Железодефицитная анемия.

Мультидисциплинарным кардиоонкологическим консилиумом центра, состоящим из кардиологов, сердечно-сосудистых и абдоминальных хирургов, онкологов, анестезиологов-реаниматологов, было принято решение на первом этапе выполнить резекцию КРР, на втором – провести хирургическое лечение порока сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК).

25 мая 2022 г. в РНЦХ им. академика Б.В. Петровс­кого выполнены робот-ассистированная передняя резекция прямой кишки и превентивная илеостомия. Послеоперационный период протекал на фоне явлений пареза верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дисфункции илеостомы (купированы на фоне инфузионной терапии, декомпрессии желудка назогастральным зондом). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей по месту жительства с последующей консультацией врача-онколога для решения вопроса об объеме и сроках проведения химиотерапевтического лечения.

10 августа 2022 г. после первого сеанса химиотерапии у пациента развилась острая почечная недостаточность, по поводу чего получил сеансы гемодиализа с положительной динамикой. Впоследствии наблюдался у врачей по месту жительства, периодически отмечал приступы учащенного неритмичного сердцебиения, отеки нижних конечностей и одышку при физической нагрузке (быстрая ходьба до 300 метров). При обследовании по месту жительства, по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ), зарегистрирован синусовый ритм с короткими эпизодами (до 10 минут) пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), в связи с чем по каналу телемедицины кардиологом РНЦХ им. академика Б.В. Петровского скорректирована доза бета-блокаторов с увеличением суточного приема бисопролола до 5 мг. Назначена антикоагулянтная терапия: апиксабан 5 мг два раза в день.

Из-за высокого риска развития СС осложнений по шкале RCRI, в частности тромбоэмболических, и прогрессирования нарушений ритма сердца в после­операционном периоде на фоне электролитных нарушений, связанных с наличием колостомы, в ноябре 2022 г. кардиоонкологической командой было принято решение о ее досрочном закрытии в условиях РНЦХ им. академика Б.В. Петровского.

В июне 2023 г. в связи с прогрессированием клиничес­ких признаков ХСН на фоне сочетанного аортально-митрально-трикуспидального порока сердца и пароксизмальной тахисистолической формы ФП пациент был госпитализирован в отделение хирургии пороков сердца РНЦХ им. академика Б.В. Петровского для выполнения второго этапа лечения – кардиохирургичес­кого вмешательства в условиях ИК.

Результаты предоперационной ЭхоКГ (исследование проведено на фоне тахисистолической формы ФП с частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 150 в минуту) по сравнению с данными от 2022 г. показали снижение ФВ ЛЖ до 48%, дилатацию правых камер сердца с формированием трикуспидальной недостаточности 2–3-й степени, повышение СДЛА до 45 мм рт. ст., эффект спонтанного эхо-контрастирования в левых камерах сердца.

Результаты селективной коронарографии: правый тип кровоснабжения сердца, передняя нисходящая артерия имеет неровности контуров в среднем сегменте, остальные коронарные артерии не изменены.

При выполнении дуплексного сканирования (ДС) брахиоцефальных артерий выявлены ультразвуковые (УЗ) признаки умеренно выраженных атеросклеротических изменений с максимальным стенозом правой внутренней сонной артерии (ВСА) до 40%, левой ВСА и правой подключичной артерии до 30%. ДС артерий нижних конечностей: УЗ-признаки умеренно выраженных атеросклеротических изменений со стенозами общей бед­ренной и глубокой бедренной артерий до 30%.

После проведенного дообследования был сформулирован клинический диагноз:

• основное заболевание: синдром соединительнотканной дисплазии. Сочетанный аортально-митрально-трикуспидальный порок сердца. Пролапс створок митрального клапана с формированием митральной недостаточности 3-й степени. Относительная трикуспидальная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. Комбинированный дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности 2-й степени, незначительный стеноз аортального клапана (Sао – 1,6 см²). Гипертоническая болезнь стадии III, контролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – 4. Атеросклероз коронарных артерий, брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма ФП. CHA2DS2-VASc – 4 балла. HAS-BLED – 2 балла. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ, ФК III по NYHA;
• сопутствующие заболевания: рак прямой кишки pТ3N0 сM0 стадии II. Состояние после робот-ассистированной передней резекции прямой кишки, превентивной илеостомии (май 2022 г.), закрытия колостомы (ноябрь 2022 г.). Хроническая болезнь почек стадии IIIА (скорость клубочковой фильтрации – 47,6 мл/мин/1,73м²).

В июле 2023 г. в условиях ИК выполнена операция протезирования митрального клапана с сохранением задней створки (механический протез SJM Masters 29), пластики трикуспидального клапана по Де-Вега, парааннулярной пластики левого предсердия, резекции ушка левого предсердия, криоаблация по методике Cox-Maze  IV. Ближайшие сутки послеоперационного периода в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) протекали без осложнений. На вторые сутки после операции пациент был переведен в отделение, однако через несколько часов на фоне отсутствия сознания и дыхания (обнаружено дежурным медицинским персоналом, в палате начат непрямой массаж сердца) был экстренно переведен в ОРИТ. На ЭКГ-мониторе – желудочковая тахикардия с широкими комплексами и ЧСС до 160 в минуту. Выполнена электроимпульсная терапия с восстановлением синусового ритма, подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, начаты внутривенная инфузия амиодарона и кардиотоническая поддержка с положительной динамикой. На седьмые сутки после операции переведен в палату. Послеоперационный госпитальный период протекал без осложнений. По результатам контрольной ЭхоКГ при выписке: гемодинамические параметры на протезе митрального клапана в пределах нормы (Vmax – 1,75 м/с, PGr – 12,2/5,2 мм рт. ст., Sмо – 3,0 см²), гемодинамические параметры на трикуспидальном клапане удовлетворительные (диаметр фиброзного кольца трехстворчатого клапана – 32 мм, Vmax – 0,4 м/с, PGr – 0,7/0,6 мм рт. ст.), трикуспидальная недостаточность 1-й степени. В послеоперационном периоде пациенту оптимизировали медикаментозную терапию с назначением бета-блокаторов, петлевых диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антиаритмических препаратов, блокаторов альдостерона. Выполнен персонализированный подбор антикоагулянтов под контролем международного нормализованного отношения. На десятые сутки после операции выписан из стационара в удовлетворительном состоянии без убедительных данных о наличии затяжных приступов стенокардии, гемодинамически значимых нарушениях ритма сердца и проводимости, нарастании клинических признаков недостаточности кровообращения под наблюдение врачей по месту жительства.

В дальнейшем пациент наблюдался у врачей по месту жительства и в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского.

В октябре 2023 г. в плановом порядке обратился к кардиологу РНЦХ по поводу приступов неритмичного сердцебиения, одышки при физической нагрузке (быстрая ходьба до 500 метров). На приеме выполнена коррекция кардиальной терапии. Из-за недостижения целевого уровня ЧСС отменен бисопролол и назначен метопролол 100 мг/сут. Для контроля ритма продолжен прием амиодарона 100 мг пять дней в неделю, в связи с сохраняющейся тенденцией к суточной гипотензии снижена доза периндоприла до 2,5 мг/сут. По поводу клинической симптоматики ХСН на фоне ФВ ЛЖ 48% и повышенного уровня NT-proBNP до 903,8 пг/мл к терапии добавлен дапаглифлозин 10 мг. Через шесть месяцев на фоне вышеописанной оптимизации кардиальной терапии в анализах крови отмечалась положительная динамика в виде снижения уровня NT-proBNP до 688 пг/мл.

Результаты ЭхоКГ (май 2024 г.): увеличение ФВ ЛЖ – 70%, снижение СДЛА до 38 мм рт, ст., гемодинамичес­кие параметры и функции механического протеза SJM Masters – 29 в пределах нормы (PGr – 12,0/3,4 мм рт. ст., Sмо – 3,5 см²), сохраняется дилатация полостей обоих предсердий (индекс объема левого предсердия – 65,9 мл/м², правого – 47,7 мл/м²), аортальная недостаточность 2-й степени, гемодинамические параметры на трикуспидальном клапане удовлетворительные – Vmax – 0,8 м/с, PGr – 3,2 мм рт. ст., PGr TR – 33 мм рт. ст., трикуспидальная недостаточность 1-й степени.

Данные ХМ ЭКГ (май 2024 г.): синусовый ритм с эпизодами миграции водителя ритма (синусовый узел – АВ-соединение) (рис. 4), зафиксированы 46 эпизодов СА-блокады с паузами до 2 секунд, наджелудочковая эктопическая активность, представленная 288 одиночными сокращениями. Диагностически значимая динамика сегмента ST не выявлена.

Обсуждение

Высокий уровень заболеваемости и распространенности злокачественных новообразований и ССЗ, а также их частая встречаемость у одного пациента, особенно пожилого возраста, объясняется наличием общих факторов риска (артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение), генетических особенностей и схожестью биологических путей развития указанных нозологий [4, 5]

В исследовании R. Florido и соавт. среди пациентов, особенно пожилого возраста, перенесших рак, отмечался более высокий риск развития сердечной недостаточности и других ССЗ. Как показал анализ медицинских параметров 12 000 пациентов, онкологические пациенты представляют группу высокого риска развития ССЗ. Кроме того, у пациентов с КРР по сравнению с другими видами рака достоверно более высокий риск развития СС патологии [6].

В представленном клиническом случае пожилой пациент без предшествующего онкологического анамнеза поступил в стационар по месту жительства с клиническими признаками декомпенсации ХСН, где ему диагностировали гипертрофическую кардиомиопатию с ОВТ ЛЖ и рекомендовали кардиохирургическое лечение в условиях ИК. При прохождении предоперационного дообследования для выполнения планового хирургического лечения порока сердца впервые выявлена анемия с положительным анализом кала на скрытую кровь. На основании данных колоноскопии с последующим гистологическим исследованием выявленного новообразования диагностирована аденокарцинома прямой кишки.

Для уточнения диагноза со стороны СС системы в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского была выполнена ЭхоКГ, в том числе с провокационными пробами, по данным которой исходный диагноз гипертрофической кардиомиопатии с ОВТ ЛЖ был исключен и впервые диагностирован сочетанный трехклапанный порок сердца с легочной гипертензией 1-й степени.

Полученные данные кардинально изменили исходно выбранную тактику лечения, что повлияло и на этапность выбора хирургического вмешательства у ослабленного полиморбидного кардиоонкологического пациента.

В настоящее время пороки клапанов сердца, в частности аортально-митрально-трикуспидального, являются одной из самых часто встречающихся сердечных патологий. Пороки у лиц, госпитализированных в стационар кардиологического и кардиохирургического профиля или наблюдаемых амбулаторно, отмечаются в 34,3% случаев [7].

Для пациентов с трехклапанными пороками характерно развитие суправентрикулярных аритмий, в частности ФП, на долю которой приходится 30–40% случаев [8].

Развитие ФП у таких больных обусловлено перерастяжением левого предсердия, поэтому своевременное устранение данного патогенетического фактора может привести к нормализации сердечного ритма [9].

ФП также является частым самостоятельным осложнением после хирургических вмешательств [10]. Считается, что в большинстве случаев развитие ФП потенцируется сочетанием множества механизмов и факторов. Именно интраоперационные триггеры, такие как управляемая гипотензия, анемия, травматизация и болевой синдром, могут непосредственно влиять на формирование патологического аритмогенного субстрата [11].

Согласно данным как национальных, так и международных исследований, именно ССО считаются ведущими в структуре периоперационной смертности при экстракардиальной хирургии [12]. Актуальными международными градациями увеличения периоперационного риска ССО является пересмотренный индекс сердечного риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRI) [13].

У нашего пациента с трехклапанным пороком сердца, прооперированного по поводу КРР, в отдаленном периоде развилась пароксизмальная форма ФП. При расчете стратификации 30-дневного риска развития и прогрессирования ССО по шкале RCRI в послеоперационном периоде выявлен высокий риск – III, риск основных сердечных событий – 10%, индекс коморбидности Чарлсона – 9 баллов. В связи с этим в ноябре 2022 г. в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского досрочно выполнено закрытие колостомы для снижения прогрессирования электролитных нарушений.

K. Singh и соавт. (2020) проанализировали 52 исследования с участием в общей сложности 11 459 306 пациентов и доказали, что использование статинов снижает риск развития КРР на 60% у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и на 20% у пациентов без этого заболевания [14].

R. Balkrishnan и соавт. использовали базу данных Medicare Surveillance, Epidemiology, and End-Results (SEER) для обзора результатов лечения 13 982 пациентов в возрасте 65 лет и старше с диагностированным КРР в период с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2012 г. Показано, что гипотензивная терапия ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и тиазидными диуретиками способствует повышению показателей выживаемости среди пациентов с КРР и снижает риск развития и прогрессирования ССЗ. Онкологические пациенты, принимающие данную кардиальную терапию, имеют более низкий риск смертности от рака [15].

В представленном клиническом случае пациент получал оптимизированную кардиальную терапию на всех этапах кардиоонкомониторирования, включая ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и статины.

Важным современным принципом химиотерапии является применение максимально переносимых доз цитостатиков, характеризующихся широким спектром побочных явлений, определяемых как токсичность химиотерапии. Наиболее частыми осложнениями полихимиотерапии являются миелосупрессия, поражение кожи и ее придатков (алопеция, ониходистрофии), слизистых оболочек, гастроинтестинальная токсичность, кардио-, нейро-, нефро- и гепатотоксичность, коагулопатии, тератогенные и канцерогенные эффекты [16]. У нашего пациента во время первого курса химиотерапии развилась острая почечная недостаточность, потребовавшая проведения нескольких сеансов гемодиализа с положительным клиническим исходом и формированием хронической болезни почек стадии IIIА.

Несмотря на высокотехнологичные достижения в области хирургии и появление новых классов противо­опухолевых препаратов, в частности молекулярно-таргетных, показатели пятилетней общей выживаемости пациентов с резектабельными стадиями рака толстой кишки остаются на уровне 60% [17]. Сердечно-сосудистая патология – вторая по значимости причина смерти больных раком на всех стадиях заболевания.

В силу неблагоприятных последствий онкохирургического лечения и полихимиотерапии, системного влияния рака на организм человека, частой СС коморбидности внимание специалистов должно быть сосредоточено на проблеме развития и прогрессирования уже имеющейся СС патологии.

Заключение

У кардиоонкологических пожилых пациентов мультиморбидность не только определяет течение и прогноз злокачественных опухолей и ССЗ, но и нередко влияет на выбор тактики ведения, последовательности хирургического лечения и оптимизацию медикаментозной терапии. В частности, сопутствующая хроническая сердечная недостаточность на фоне сочетанного порока сердца в значительной мере отягощает течение послеоперационного периода у пациентов с КРР. В ряде случаев имеющаяся патология сочетается с артериальной гипертензией, ФП, анемией, которые являются независимыми факторами риска развития жизнеугрожающих осложнений.

Представленный клинический случай демонстрирует вклад мультидисциплинарной кардиоонкологической команды в персонифицированную оценку полученных клинико-инструментальных и лабораторных данных на всех этапах стационарного хирургического лечения, амбулаторного мониторинга для стратификации риска возможных периоперационных осложнений у пожилых кардиоонкологических пациентов. Это позволяет замедлить прогрессирование коморбидных заболеваний и увеличить долгосрочный прогноз выживаемости. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Минобрнауки России (FURG-2023-0002).