Возможности комплексного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

Современные тенденции развития общества делают роль медицины все более значимой. Ускоряющийся ритм жизни создает дополнительные условия для роста распространенности функциональных заболеваний, в том числе функциональной диспепсии. Изменение структуры и режима питания, повышение уровня потребления пищи быстрого приготовления, содержащей большое количество жиров и легких углеводов, увеличение стрессовой нагрузки на работе, обилие информации, изменение ритма сна и бодрствования – все это служит фоном для появления и прогрессирования различных нарушений. До момента соматизации расстройств и присоединения органных изменений врачи сталкиваются с функциональными нарушениями. Очень часто такие нарушения связаны с пищеварительной системой. Вместе с тем пациенты становятся все более требовательными: считают необходимым корректировать любые, даже минимальные симптомы, нередко не являющиеся признаком заболевания. Все более актуальным становится понятие «качество жизни».

Качество жизни является достаточно широким понятием, предполагающим не только наличие материальной обеспеченности или соответствующих определенному уровню условий жизни, но и напрямую зависящим от состояния здоровья и изменения самочувствия, влияния здоровья на коммуникации в социуме, психологический и социальный статус, от свободы выбора, действия стресса, избыточной озабоченности и обстоятельности. Таким образом, качество жизни включает в себя факторы, связанные и не связанные со здоровьем. К связанным со здоровьем факторам, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), относится физическое, психологическое и социальное благополучие.

Различные заболевания в разной степени снижают или ухудшают качество жизни пациентов. Весьма интересные результаты показало исследование H. Liker и соавт. (2005), включавшее более 130 тыс. пациентов. По итогам обследования было определено, что изжога, как один из симптомов гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), значимо снижает качество жизни в сфере рабочей деятельности на 43%, ухудшает сон на 64%, уменьшает удоволь­ствие от еды на 84%, ограничивает возможности занятия спортом на 33%, ухудшает контакт с детьми на 18%, нарушает сексуальную активность на 26% (табл. 1). Исследования, рассматривавшие изменение качества жизни при других симптомах со стороны ЖКТ, показывают сходные результаты. Особое ухудшение самочувствия вызывают нарушения дефекации (поносы, запоры), метеоризм, а также боли и дискомфорт в животе. Снижение качества жизни при заболеваниях органов пищеварения сопоставимо с таковым при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [1, 2].

Одной из особенностей современного пациента является желание качественного или количест­венного изменения показателей состояния его здоровья. Пациенты становятся все более требовательны в этих вопросах, при этом встречные требования со стороны лечащего врача соблюдаются ими не всегда правильно и не в полном объеме. Учитывая сложившиеся особенности взаимодействия врача и пациента, во всех случаях выявления нарушения пациентом врачебных рекомендаций необходимо (хотя бы в одностороннем порядке) отражать это в медицинской документации. Современные рекомендации и данные множества международных исследований учитывают степень приверженности пациентов лечению (комплаентность). Большое значение в формировании приверженности лечению имеют разъяснения лечащим врачом сущности и принципов действия препаратов; эти разъяснения также отчасти ответственны за получение эффекта плацебо [1, 3]. Основные принципы увеличения приверженности лечению при медикаментозной терапии заключаются в следующих ключевых постулатах:

Эти принципы сформулированы в основном в клинических исследованиях, включавших пациентов с сохраненными когнитивными функциями и ориентированных на сотрудничество с лечащим врачом. Например, уменьшение количества препаратов способствует снижению риска эпизодов «забывания» о приеме лекарственного средства или ошибочного применения другого препарата; уменьшение кратности приема лекарственных средств позволяет избавиться от необходимости длительное время носить препараты с собой.

Следует помнить о пациентах, которые имеют сочетанную патологию, когнитивные нарушения, определенные черты личности, такие как обстоятельность, впечатлительность и другие. Поэтому в ряде ситуаций целесообразно назначение относительно сложной схемы лечения, сочетание нескольких препаратов с различным механизмом действия, режимом приема по истечении определенного количества дней или временного интервала после приема пищи. В ряде случаев подобные меры увеличивают приверженность лечению и повышают доверие к врачу. Например, назначение приема препаратов через определенное время после еды несколько раз в день способствует тому, что пациент акцентирует внимание на процессе лечения и, помня об этом постоянно, не забывает принять препарат согласно предписанию врача [1, 3, 4].

Учитывая стандарты лечения заболеваний, а также множество действующих на организм патогенных факторов, часто требуется многокомпонентная комплексная терапия заболеваний [2, 4]. Стандартизованный подход к решению такой проблемы наглядно иллюстрируется следующими примерами. Так, при лечении ишемической болезни сердца возникает необходимость одновременного приема нитратов, антиагрегантов, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), статинов и других препаратов. При этом кардиологическое заболевание лишь в редких случаях бывает изолированным. Терапия метаболического синдрома должна включать коррекцию дислипидемии, артериальной гипертонии, нарушения толерантности к глюкозе и восстановление функции печени при неалкогольном стеатогепатите [3, 4].

При такой многокомпонентной терапии у врача могут возникать сложности с выбором препарата, анализом возможного лекарственного взаимодействия, риска развития побочных эффектов или изменения эффективности других компонентов терапии. Следствием политерапии явился поиск лекарственных средств, действующих одновременно на несколько звеньев патогенеза заболевания. Таким образом, используя один препарат, мы получаем два и более эффектов. Примером могут служить эссенциальные фосфолипиды, обладающие гепатопротекторным (цитопротекторным), мембраностабилизирующим, антифибротическим эффектами [2, 3, 5, 6, 7, 9]. 

Существует альтернативный вариант применения комбинированных препаратов, более распространенный в кардиологической практике, – использование лекарственных форм, содержащих, например, ингибиторы АПФ и диуретики, сартаны и диуретики, то есть одного препарата, имеющего в своем составе два и более действующих вещества. Примером из гастроэнтерологической практики могут служить препараты пищеварительных ферментов, содержащие панкреатин (липазу, амилазу и протеазу) и компоненты желчи.

В гастроэнтерологии часто возникает необходимость назначения нескольких лекарственных средств одновременно, например при функциональных или психосоматических заболеваниях в качестве симптоматической терапии [5, 7, 9]. Так, при функциональной диспепсии возникает комплекс симптомов, включающий изжогу, боли, чувство раннего насыщения, тяжести и переполненности в эпигастрии. При этом комплексное обследование не выявляет у больного органического заболевания, что объясняло бы наличие указанных симптомов. В связи с этим требуется только функциональная коррекция, затрагивающая одновременно несколько механизмов [6, 8, 10].

Существует множество теорий, объясняющих этиологию и патогенез функциональных заболеваний. Так, считается, что висцеральная гиперчувствительность является одним из основных механизмов при функциональных нарушениях. Установлено, что такие пациенты имеют повышенную чувствительность к растяжению желудка [10, 11]. Гиперчувствительность желудка провоцирует развитие симптомов вследствие активации рецепторов. У пациентов с гиперчувствительностью активация определенных зон коры головного мозга происходила при меньшем растяжении желудка, чем у пациентов без гиперчувст­вительности [12].

Психологические особенности и структура личности пациентов с функциональными нарушениями требуют специального подхода к терапии. Психосоциальные факторы, по мнению ряда авторов, определяют поведение больного, отношение к болезни и особенности клиники [15, 16]. Исследования подтвердили связь симптомов диспепсии с психосоциальными факторами, такими как соматизация, тревога и жизненные стрессовые события. Пациенты с функциональными симптомами подвержены ипохондрии, фобиям, тревожности и беспокойству по поводу состояния здоровья, что служит основной причиной их обращения к врачам [15, 16].

Пациентам с функциональными расстройствами, принимая в расчет их особенности – висцеральную гиперчувствительность, не зависящую от органических изменений, психологические характеристики, – в соответствии с современными рекомендациями назначают целый ряд лекарственных препаратов. В схему лечения включают антациды, ИПП, пищеварительные ферменты, пробиотические препараты, средства, влияющие на моторику ЖКТ, спазмолитики, прокинетики, анксиолитики и антидепрессанты [17, 18, 19].

Сочетание трав в данном препарате демонстрирует интересные практические результаты. Иберогаст обладает прокинетическим и одновременно спазмолитическим действием, легким противовоспалительным действием, в целом уменьшая симптоматику и диспептические проявления [20–24]. Таким образом, применение данного препарата, в том числе в качестве монотерапии функциональных заболеваний ЖКТ, соответствует постулатам повышения приверженности пациентов к терапии: один препарат – несколько эффектов. Для большинства растительных препаратов длительно не изученным остается механизм их действия. В случае Иберогаста проводился ряд исследований, в которых была установлена селективность компонентов препарата к интерстинальным серотониновым рецепторам 5-НТ3, 5-НТ4, мускариновым М3, опиоидным рецепторам [25, 26]. Типы серотониновых рецепторов указаны в таблице 2.

Эффективность и безопасность применения препарата Иберогаст при функциональных заболеваниях ЖКТ, в том числе при синдроме раздраженного кишечника (СРК), продемонстрированы в ряде клинических исследований [27, 28]. Механизм действия препарата при СРК заключается преимущественно в блокаде ряда рецепторов [29, 30]. Одно из крупных многоцентровых двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, включающее 208 больных СРК, продемонстрировало значимое уменьшение общего индекса симптомов и абдоминальной боли при монотерапии Иберогастом. Выраженность абдоминальных симптомов, оцененных по визуальным аналоговым шкалам, по окончании курса лечения в группе Иберогаста составила 27,3 балла (в начале лечения – 59,1 балла) против 45,5 баллов в группе плацебо. Различия между группами были статистически достоверны [31, 32]. Важным является то, что положительный эффект терапии не зависит от преобладания симптомов. Причины подобного феномена требуют дальнейшего изучения.