ВПЧ-инфекция аногенитальной области. Пути преодоления резистентности к терапии. XIX Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов.

С.В. Ключарева

Вирус папилломы человека (ВПЧ) вызывает целый ряд заболеваний кожи и слизистых. Наиболее частыми проявлениями ВПЧ-инфекций являются аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы). Как правило, аногенитальные бородавки вызываются ВПЧ 6-го и 11-го типов. Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок: поражение в виде пятен, остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, гигантская кондилома Бушке – Левенштайна.

К сожалению, не всегда применяемые методы лечения обеспечивают длительный эффект. Это связано с тем, что остаются скрытые очаги (резервуары) латентной папилломавирусной инфекции в радиусе до 1 см от видимых границ кондиломы, что в дальнейшем может способствовать не только развитию рецидива, но и дисплазии эпи­телия.

На сегодняшний день международным стандартом лечения остроконечных кондилом является комбинированная терапия. На первом этапе применяют деструктивные (аппаратные) методы удаления бородавок, на втором этапе, сразу после регенерации эпидермиса, – патогенетическую противорецидивную наружную терапию имихимодом (Кераворт), которая способствует элиминации ВПЧ в пределах эпидермиса/эпителия.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям 2016 г., в отечественной дерматовенерологической практике можно использовать 5%-ный крем имихимода (Кераворт).

Следует отметить, что ВПЧ является слабым антигеном и индуктором эндогенного интерферона (ИФН), что обусловливает необходимость стимуляции и эндогенного ИФН, и местного клеточного иммунитета. Кераворт действует как иммуномодулятор, вызывая выработку интерферонов в месте нанесения и привлекая клетки иммунной системы. Это и приводит к уменьшению бородавок, обеспечивает эрадикацию ВПЧ.

Как активный топический модулятор, Кераворт стимулирует продукцию ИФН-альфа и сходных цитокинов. Кроме того, он является агонистом Toll-подобных рецепторов 7-го типа, которые усиливают ответную реакцию как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Кераворт стимулирует клетки NK (натуральные киллеры) и увеличивает количество В-клеток в очагах поражения кожи, индуцирует апоптоз опухолевых клеток, что и обеспечивает клинический эффект при ВПЧ.

Крем Кераворт (в виде пакетов для одноразового применения) следует наносить на бородавки три раза в неделю (через день) перед сном (на шесть – десять часов). Утром область нанесения очищается водой и мягким мылом. Длительность терапии составляет не более 16 недель.

Основываясь на собственном клиническом опыте, профессор С.В. Клю­чарева представила три варианта терапии пациентов с аногенитальными боро­давками:

• крем имихимод (Кераворт) в течение 16 недель;
• противорецидивная терапия: деструкция плюс крем имихимод (Кераворт);
• предаппаратная подготовка с по­­следующей противорецидивной терапией: крем имихимод (Кераворт) плюс деструкция плюс крем имихимод (Кера­ворт).

Монотерапию Керавортом применяют при одиночных кондиломах.

При наличии экзофитных папиллярных кондилом в виде образований на тонкой ножке на поверхности кожи и слизистой сначала их удаляют лазером, затем проводят эпителизацию – терапию кремом Кераворт в течение двух месяцев.

При наличии экзофитных папуловидных кондилом сначала в течение месяца проводят лечение кремом Кераворт, далее их удаляют с помощью лазера. После эпителизации в течение двух месяцев вновь проводится терапия Керавортом.

Если множественные кондиломы сливаются в бляшки, сначала проводят лечение кремом Кераворт, затем крупные кондиломы удаляют аппаратным методом с последующим применением Кераворта.

Противорецидивная терапия Керавортом после удаления кондилом должна проводиться не менее одного месяца (с учетом латентной инфекции в радиусе 1 см от места удаления) – обновление эпидермиса, благодаря постоянному делению базальных кератиноцитов, зависит от локализации и происходит в течение 28 дней.

В случае рецидива прежде всего необходимо удостовериться в том, что пациент действительно использовал крем Кераворт по назначенной схеме. После этого провести повторное удаление кондилом с последующей противорецидивной терапией кремом Кераворт в течение 16 недель.

Важно помнить, что препарат Кераворт потенциально может вызвать развитие эритемы, поройдостаточно выраженной. Это свидетельствует об активации иммунной системы. Для уменьшения эритемы нельзя использовать местные стероидные препараты, так как это может снизить эффект лечения.

При папилломавирусной инфекции не следует применять системные иммуномодуляторы. Согласно мнению европейских экспертов, системные иммуномодуляторы не показаны для широкого применения.

Завершая выступление, профессор С.В. Ключарева сформулировала следующие выводы:

• успех терапии аногенитальных бородавок зависит от своевременной постановки диагноза и правильно выбранной терапии;
• в зависимости от выраженности клинических проявлений можно рассмотреть три варианта лечения: монотерапию кремом Кераворт, комбинированную терапию – удаление бородавок плюс крем Кераворт, комбинированную терапию – крем Кераворт плюс удаление плюс крем Кераворт;
• Кераворт – препарат для эффективной терапии остроконечных кондилом, способствует эрадикации вируса папилломы человека в зоне действия препарата при минимальном риске развития рецидивов;
• успех лечения зависит от продолжительности наружной терапии Керавортом (до 16 недель);
• в случае рецидива курс лечения надо повторить.