X Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Энурез: новые достижения в исследовании проблемы

Важность правильного диагноза

Сбор анамнеза – основное условие правильной постановки диагноза. Таким путем удается избежать большого количества дорогостоящих исследований. Вопросы врача должны быть направлены на то, чтобы получить исчерпывающую информацию о проявлениях болезни. Преследует ли недержание мочи ребенка постоянно, каждую ночь, или встречается спорадически? Был ли у ребенка длительный (более 6 месяцев) период сухих ночей (при его наличии можно говорить о вторичном энурезе)? Имеется ли у ребенка ноктурия, т.е. просыпается ли ребенок часто для мочеиспускания? Положительный ответ на этот вопрос свидетельствует о нормальном пороге пробуждения и позволяет дать благоприятный прогноз об излечении от энуреза. Необходимо также выяснить, страдали ли энурезом ближайшие родственники.

Врач, собирающий анамнез, также обязан оценить состояние мочеиспускания, причем как резервуарной, так и эвакуаторной его фазы. Дифференциальная диагностика моносимптомного и немоносимптомного ночного энуреза происходит практически уже на этой стадии. На стадии сбора анамнеза удается также выявлять детей с вторичным энурезом на фоне основного заболевания или с сопутствующими заболеваниями (синдром дефицита внимания и гиперактивности, запоры или недержание кала). В дальнейшем это позволяет правильно продолжить обследование и назначить адекватное лечение.

Очень важно уточнить наличие или отсутствие в прошлом или настоящем дневного недержания мочи. При его наличии следует выяснить, как часто оно встречается и в каких ситуациях, сопровождается ли симптомами ургентности, наличием движений и поз, которые принимает ребенок, пытаясь удерживать мочу (скрещивание ног, поджимание пяткой промежности и т.п.). Необходимо узнать, и как часто ребенок мочится в течение дня, хотя сообщения родителей дают не совсем точные сведения. Более точную информацию врач в дальнейшем получит при анализе данных дневника регистрации мочеиспусканий. При оценке эвакуаторной фазы работы мочевого пузыря важно выявить наличие прерывистого мочеиспускания или слабой струи мочи, натуживания при мочеиспускании. Эти симптомы означают наличие у ребенка не моносимптомного ночного энуреза, а иной патологии. В таких случаях больного необходимо сразу же направить в специализированный центр к урологу для более углубленного исследования.

Функции мочевого пузыря и толстой кишки тесно связаны, поэтому при сборе анамнеза важно оценить и работу кишечника. Родителей обычно не очень волнует частота акта дефекации (чаще всего их беспокоит каломазание, если оно есть). Но на вопрос о частоте стула способен ответить уже и сам ребенок начиная с 6–7 лет. Если стул у ребенка бывает 1 раз в 2 дня и реже, консистенция каловых масс плотная, а сам кал напоминает овечий, то налицо все признаки хронического запора. Их надо обязательно принять во внимание. Дальнейший сбор анамнеза направлен на получение информации об общем состоянии здоровья и развития ребенка. Врач должен узнать, нет ли у ребенка повышенной усталости, отмечается ли у него потеря веса, не страдает ли он полидипсией, были ли у него признаки инфекции мочевых путей. Как указал доктор Зоркин, «ответы на эти вопросы могут помочь выявить детей с заболеваниями почек или диабетом».

Для выявления психоневрологических расстройств родителям ребенка может быть предложен специальный опросник, помогающий определить возможные отклонения в поведении. Все дети с СДВГ обязательно должны быть направлены на консультацию к психоневрологу. Для оценки мотивации ребенка и родителей необходимо выяснить, считают ли они мокрую кроватку неудобством. Если нет, дети не будут в дальнейшем подчиняться правилам лечения, а потому рассчитывать на хороший эффект терапии трудно. Если установлено вторичное происхождение энуреза, то надо узнать у родителей, с каким значимым событием в семье или детском коллективе совпало его появление (это могла быть разлука, испуг и т.д.). Многие специалисты усматривают связь патологии верхних дыхательных путей с моносимптомным ночным энурезом. Проявления ночного храпа, наличие ночного апноэ, аденоиды – вопросы, которые также требуют уточнения при сборе анамнеза.

В большинстве случаев при первичной консультации диагноз моносимптомного ночного энуреза не вызывает сомнений. Это сильно экономит время для проведения последующих обследований и позволяет быстрее приступать к лечению таких больных. Согласно стандарту, дальнейшее обследование заключается в оценке клинических признаков, ведении дневника мочеиспусканий, проведении лабораторных тестов. Обычно у детей с таким диагнозом физикальное обследование не выявляет каких-либо патологий. Но все же осмотр пояснично-крестцовой области и наружных гениталий обязателен для исключения немоносимптомного ночного энуреза или инфекции мочевых путей. Анализы мочи при моносимптомном ночном энурезе обычно дают нормальные результаты. Тем не менее проводить их надо, поскольку выявление лейкоцитурии и протеинурии может потребовать исключения заболевания почек, а наличие глюкозурии – диабета.

Профессор Зоркин назвал спорным вопрос о необходимости и возможности ректального исследования у детей с энурезом. Максимум, что оно может дать – это убедительное подтверждение диагноза хронического запора. Один из самых важных методов в стандарте диагностики моносимптомного ночного энуреза – ведение дневника спонтанных мочеиспусканий. На основании такого дневника получают объективные данные, характеризующие акт мочеиспускания. Они позволяют выявить детей с немоносимптомным ночным энурезом, с полидипсией и требующих дополнительного обследования. Дети с подтвержденной полидипсией нуждаются в обследовании у эндокринолога. Эти данные дают также прогностическую информацию и выявляют семьи, не желающие следовать рекомендациям по проведению программы исследований. В дневнике мочеиспусканий регистрируются только спонтанные мочеиспускания, при этом в течение 3 дней фиксируется время мочеиспускания и объем выделенной мочи. А вот отмечать частоту эпизодов ночного энуреза, императивных позывов, дневного недержания мочи и других симптомов, связанных с функцией мочевого пузыря, а также частоту акта дефекации и каломазания необходимо в течение 7 дней. «Важно объяснить родителям, что не допускается ведение дневника только в выходные, так как режим дня в эти дни обычно отличается, и результаты могут быть недостоверными», – подчеркнул профессор.

Заполнение дневника мочеиспусканий всегда сопровождается регистрацией в отдельном разделе количества принятой жидкости и распределения ее приема по времени суток. Констатация нарушения режима приема жидкости (смещение основного приема на вечерние часы) объясняет ночную полиурию нарушением стереотипа поведения, что в дальнейшем помогает в выборе метода лечения. Возможно дополнительное исследование мочевого пузыря с помощью ультразвука. Нормальная толщина его стенки является хорошим прогностическим признаком. Из функциональных методов при моносимптомном ночном энурезе применяют урофлоуметрию. Объективная оценка эвакуаторной фазы работы мочевого пузыря с обязательным контролем количества остаточной мочи с помощью УЗ-исследования позволяет более дифференцированно подойти к больным с энурезом. Таким образом, стандарт, включающий анализ данных анамнеза, физикального осмотра, результатов регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий с учетом количества принятой жидкости, а также результатов простейших лабораторных методов диагностики, позволяет достоверно поставить диагноз и с большой долей вероятности уточнить его генез.

Фармакологические и иные способы лечения

«Лечение моносимптомного ночного энуреза зависит от его причины и состоит из медикаментозной и немедикаментозной терапии», – отметил профессор Зоркин. Немедикаментозная терапия подразумевает различные методы обучения. В их число входит нормализация питьевого режима с тренировкой мочевого пузыря, рассчитанной на постепенное удержание большего количества мочи в течение дня. Применяются также метод биологической обратной связи и метод алармов (звуковых сигналов). При ночной полиурии и уменьшении емкости мочевого пузыря в первую очередь надо стремиться восстановить его физиологический объем, затем начинают лечение полиурии. При наличии у ребенка единственного симптома – полиурии ночью и большой емкости мочевого пузыря – назначают фармакологическое лечение. Одним из эффективных медикаментозных препаратов для лечения моносимптомного ночного энуреза является Минирин (десмопрессин) – аналог вазопрессина, антидиуретического гормона гипофиза. Вазопрессин действует через V1- и V2-рецепторы (первые расположены в гладких мышцах кровеносных сосудов и матки, вторые – в восходящей петле Генле и собирательных канальцах). Десмопрессин не действует на V1-рецепторы, но по сравнению с вазопрессином более мощно воздействует на V2-рецепторы почек и обладает более выраженным антидиуретическим эффектом, повышая реабсорбцию воды, причем эффект более длительный, в отличие от природного антидиуретического гормона.

Минирин назначают по 1 таблетке перед сном. Период его полураспада составляет до 4 часов, длительность курса лечения – 3 месяца. Через месяц после начала лечения по таблице определяют ритм спонтанных мочеиспусканий и отмечают сухие и мокрые ночи. Если диагноз моносимптомного ночного энуреза был поставлен правильно, то уже через месяц после начала лечения эффективность достигает 50%, а через 10–12 недель – 75–80%. Отмена препарата должна проходить постепенно с уменьшением дозы в течение недели. При успешном лечении через 3 месяца делают перерыв в течение 1 месяца, затем повторяют курс лечения Минирином в течение 1–2 месяцев. В России до настоящего времени использовалась таблетированная форма десмопрессина – Минирин таблетки, сейчас стали применять более современную форму препарата – Минирин таблетки подъязычные. Разовая доза десмопрессина при приеме таблеток составляет 0,2–0,4 мг, а при использовании таблеток подъязычных она меньше (120–240 мкг), при этом новая лекарственная форма обладает целым рядом дополнительных преимуществ. Дозировка не зависит ни от веса, ни от возраста ребенка. «Диагностика и правильная тактика лечения в течение не менее одного года с подбором препаратов, их различных сочетаний позволяют ликвидировать энурез у ребенка уже перед школой», – подытожил свой доклад профессор Зоркин.