X Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Пищевая аллергия у детей раннего возраста: клинические маски и алгоритмы ведения

Заведующая отделением питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН, д.м.н., профессор Т.Э. БОРОВИК открыла свое выступление краткой статистической справкой, продемонстрировавшей всю актуальность проблемы аллергии в современном мире. Так, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сегодня около 30% населения земного шара страдают аллергическими реакциями и заболеваниями. Пищевая аллергия (важно отличать данное расстройство – оно всегда обусловлено иммунологическими механизмами – от пищевой непереносимости, патогенез которой не связан с IgE-опосредованными реакциями) чаще всего встречается у детей первых двух лет жизни. В данной возрастной группе аллергией на продукты питания страдают от 6 до 8% популяции, что в пересчете на население РФ составляет 220–230 тысяч детей. Важно понимать, что все дети раннего возраста, страдающие атопическим дерматитом, автоматически оказываются в группе риска по таким заболеваниям, как бронхиальная астма, аллергический ринит и поллиноз. Начинается так называемый «аллергический марш», год за годом ухудшающий качество жизни пациента.

• генетические;
• способ родоразрешения (вагинальные роды или путем кесарева сечения);
• время прикладывания к груди (телу) матери – кожный контакт с микрофлорой матери;
• совместное или раздельное пребывание новорожденного с матерью;
• микрофлора медперсонала;
• госпитальная микрофлора;
• медикаменты (антибиотики)1.

Взаимосвязь между состоянием микрофлоры ребенка и риском развития у него сенсибилизации на сегодняшний день можно считать доказанной. Так, известно, что снижение количества бифидобактерий в кишечнике у детей, склонных к атопии, наблюдается еще до развития первых симптомов аллергического заболевания. Управляя составом микробиоты, можно управлять и собственно аллергией. На сегодняшний день специалистами хорошо изучена роль питания, получаемого ребенком в первые дни, недели и месяцы жизни, в формировании пищевой толерантности (или, напротив, сенсибилизации) (рис. 1). В грудном молоке присутствует целый ряд компонентов, нормализующих работу иммунной системы ребенка и способствующих формированию корректного иммунного ответа: трансформирующий фактор роста β и длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК) обладают иммуномоделирующим эффектом, sIgA молока защищает от чужеродных протеинов и микроорганизмов, а sCD14 в высоких концентрациях способствует развитию у ребенка Th1-иммунного ответа.

Действительно, грудное вскармливание играет важнейшую роль в профилактике аллергических заболеваний у детей. В подтверждение этого тезиса профессор Т.Э. Боровик привела результаты крупного исследования (рис. 2), посвященного данной проблеме, а также данные исследований, в которых было установлено положительное влияние исключения аллергенов из диеты кормящей матери и добавления в ее рацион пробиотиков и ДПНЖК. Грудное молоко по праву считается лучшим продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни, однако следует помнить, что состав молока здоровых женщин и женщин, страдающих аллергией, неодинаков. Так, по словам профессора Т.Э. Боровик, содержание трансформирующего фактора роста β и ДПНЖК в молоке женщин-аллергиков гораздо ниже. Получается, что мать, страдающая аллергией, не только передает ребенку соответствующую генетическую предрасположенность, но и вскармливает его молоком, менее эффективно способствующим формированию пищевой толерантности.

К сожалению, даже грудное вскармливание без использования каких-либо искусственных смесей или прикормов не является абсолютной защитой от аллергии. Белки, получаемые матерью с пищей и абсорбируемые в кишечнике, могут привести к развитию сенсибилизации. Т.Э. Боровик привела список продуктов, чаще всего приводящих к развитию аллергии (рис. 3), особо подчеркнув роль коровьего молока, «аллергена № 1», поскольку сенсибилизацию может вызвать практически любой белковый компонент данного продукта. Сложность заключается еще и в том, что ни пастеризация, ни кипячение, ни обработка высокими температурами и сушка молока не влияют на биологическую активность аллергенов: восстановленное коровье молоко точно так же способно вызывать аллергию, как и парное. Обилие же перекрестных реакций приводит к формированию сенсибилизации к самым разным продуктам, например, к говядине, яйцам или ферментным препаратам, изготовленным из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Смеси на основе козьего молока по традиции считаются альтернативой продуктам, изготовленным из коровьего молока. К сожалению, по словам профессора Т.Э. Боровик, такие смеси хорошо переносятся лишь теми детьми, у которых нет аллергии на коровье молоко. Какова же должна быть тактика педиатра, выявившего у ребенка, который находится на грудном вскармливании, аллергию к белкам коровьего молока? Конечно, хорошо, если удастся сохранить естественное вскармливание, однако это возможно только в случаях, когда мать согласна строго придерживаться индивидуальной гипоаллергенной диеты. Если же это правило не соблюдается или проявления аллергии не уменьшаются, ребенка следует перевести на лечебные смеси на основе высокогидролизированного белка или на основе свободных аминокислот. К последним относится, в частности, смесь Neocate® производства компании «Нутриция». В состав этой смеси входят отдельные аминокислоты, не способные вызвать реакцию со стороны иммунной системы. Смесь Neocate® появилась на рынке достаточно давно, в начале 1980-х гг., и с тех пор она широко используется в лечении различных заболеваний и состояний – от синдрома «короткой кишки» до гастро-эзофагеального рефлюкса и атопического дерматита.

Смесь следует вводить в рацион ребенка постепенно, начиная с небольшого количества (5–10 мл), которое затем увеличивается в течение 2–4 дней до необходимого объема. При этом целью назначения должна быть полная элиминация причинно-значимого аллергена, то есть исключение из рациона вызвавшего аллергию продукта, будь то другая смесь или грудное молоко. Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании при средне-тяжелых и легких проявлениях пищевой аллергии и аллергии к белкам коровьего молока, можно применять смесь Pepticate®, которая создана на основе высокогидролизованного сывороточного белка. В клинических исследованиях смесь доказала высокую эффективность и безопасность в диетотерапии различных проявлений пищевой аллергии/аллергии к белкам коровьего молока (рис. 4). Завершая свое выступление, профессор Т.Э. Боровик еще раз подчеркнула важность выполнения кормящими мамами всех предписаний лечащего врача, ведь только строжайшее соблюдение диеты дает возможность продолжать грудное вскармливание у детей, страдающих пищевой аллергией.