Дерматоскопическая характеристика меланомо-опасных невусов у больных псориазом

Высокая заболеваемость меланомой кожи и ее неуклонный рост остаются актуальной проблемой во всем мире. По данным статистики Медицинского информационно-аналитического центра (Новосибирск) заболеваемость меланомой кожи в городе Новосибирске в 1,5 раза превышает заболеваемость по России. Так, в 2010 году заболеваемость меланомой в России составила 5,7 на 100 тыс. населения, в Новосибирске – 7,8. Меланоцитарные невусы (МН) являются «симулянтами», маркерами и предшественниками меланомы. 75% населения имеют приобретенные меланоцитарные невусы, в среднем от 10 до 15 на теле каждого человека1. Диспластические невусы на сегодняшний день рассматривают как основные предшественники меланомы2, 3. По данным некоторых авторов в подростковом возрасте (к 14-18 годам) до 25% невусов становятся клинически диспластическими4. Основным фактором риска развития дисплазии и трансформации диспластического невуса в меланому является ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и искусственное5. В связи с этим особый интерес представляют пациенты с псориазом, получающие лечение в виде искусственного ультрафиолетового облучения – узкополосную фототерапию 311 нм, ПУВА-терапию. По данным некоторых исследований больные псориазом имеют меньшее количество пигментных невусов на теле по сравнению с пациентами, не имеющими псориаз.  Исследователи связывают этот факт с ингибирующим влиянием провоспалительного пула цитокинов на меланогенез, рост и эволюцию меланоцитов, таким образом, обладающим протективным влиянием в отношении злокачественных новообразований кожи 6. С этим согласуются данные о снижении риска меланомы кожи у пациентов с псориазом7 . С другой стороны, пациенты с псориазом имеют дополнительные факторы риска развития меланомы, в основном лечение искусственным УФ - облучением – узкополосной фототерапией 311 нм, ПУВА – терапией, эксимерным лазером8,  9. Кроме этого, болные псориазом получают другие виды лечения, такие как метотрексат, ретиноиды, биологические агенты – антиФНОα, ингибиторы ИЛ-12 и ИЛ-23, обладающие мощным иммунодепрессивным и противовоспалительным эффектами 10, 11, 12.  Так, терапия псориаза направлена на сдвиг цитокинового баланса в сторону противовоспалительных цитокинов, тем самым, уменьшая возможный протективный эффект. Существует мнение, что пациенты с псориазом являются более угрожаемы по риску возникновения меланомы кожи, но характер, распространенность, частота и структура пигментных образований у данного контингента пациентов изучена недостаточно.

Целью исследования было определить клиническую и дерматоскопическую характеристику крупных меланоцитарных невусов у больных псориазом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Было сформировано две группы наблюдения. Основную группу составили 32 больных псориазом (от 16 до 68 лет, средний возраст составил 27,8 лет), 21 мужчин и 11 женщин. Из них 22 (68,8±8,2%) человека (13 мужчин и 9 женщин) имели крупные меланоцитарные невусы диаметром 5 мм и более. Данные пациенты составили первую группу наблюдения. Всего в группе было выявлено 68 крупных меланоцитарных невусов. Для формирования контрольной группы методом случайной выборки было отобрано 100 человек, не имеющих псориаза, (от 18 до 60 лет, средний возраст составил 37,4 лет), 19 мужчин и 81 женщин. Из них 37 (37,0±4,8%%) пациентов (8 мужчин, 29 женщин) имели крупные меланоцитарные невусы диаметром 5 мм и более. Данные пациенты составили вторую группу наблюдения. Всего было обнаружено 60 крупных меланоцитарных невусов.В обеих группах проводили анкетированный опрос по анкетам, созданным на основе анкеты участника Дня меланомы, клиническую фотометрию всех кожных покровов, дерматоскопию дерматоскопом HEINE MINI 3000 с иммерсией 70% этиловым спиртом или раствором хлоргексидина, оценку невусов по дермоскопическим правилам ABCD и ABC, паттерн анализу Pehamberger.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. При проведении анкетированного опроса выявлен ряд факторов риска развития меланомы. Мужской пол как один из факторов риска развития меланомы был выявлен в 59,1±10,5% больных псориазом (p < 0,01) и 21,6±6,8% в контрольной группе (Рис. 9). Это объясняется тем, что псориазом мужчины болеют чаще, чем женщины. Большое количество невусов у себя отметили 84,0±6,0% пациентов второй группы и 50,0±10,7% первой (p <0,01). Из них изменения невусов отметили 48,6±8,2% во второй группе и 22,7±9,5% первой (p < 0,05). Обратились с данными жалобами к специалистам только 11±5,1% пациентов второй группы и никто (0%) из первой. Это можно объяснить, что пациенты с псориазом, составившие основную группу больше внимания уделяли состоянию актуального кожного заболевания в отличие от пациентов без псориаза. Тенденция низкой онкогенной настороженности актуальна для обеих групп. Фототипы I и II, ассоциированные с повышенным риском развития меланомы, наблюдали у 77,3±8,9% больных псориазом  и 64,9±7,8% пациентов контрольной группы. Это связано с тем, что пациенты обеих групп были лица европеоидной расы, преимущественно со светлым типом кожи. Вторым по частоте был III фототип – 22,0±8,8% и 35,0±7,8%. Солнечные ожоги до 18 лет также, примерно с одинаковой частотой имели 50,0±10,7% пациентов основной и 54,1±8,2% пациентов контрольной группы. В настоящее время инсоляцию более 2 недель в год имеют 59,1±10,5% в основной и 67,6±7,7% в контрольной группе. Большинство пациентов обеих групп проживают в г. Новосибирске, для которого характерно наличие короткого летнего периода и продолжительного зимнего периода, поэтому пациенты активно пребывают на солнце, как в нашем регионе, так и в зарубежных странах. Пациентов, проживших год и более в странах с более высоким уровнем инсоляции, было лишь 9,1±6,1% в первой и 8,1±4,5% во второй. Пациенты с псориазом немного чаще посещали солярий (22,7±8,9%) как возможный метод дополнительного лечебного воздействия по сравнению с пациентами контрольной группы (13,5±5,6%). Особое внимание уделяли отношению пациентов к использованию фотозащитных средств как факторов снижения риска развития меланомы во время пребывания на солнце13. Неиспользование солнцезащитных средств имели большинство пациентов обеих групп – 90,9±6,1% основной и 73,0±7,3% контрольной. Это связано, в первую очередь, с недостаточной осведомленностью пациентов о необходимости защиты кожи от избыточного ультрафиолета. Отягощенный семейный анамнез по меланоме кожи имели 4,5±4,4% первой и 2,7±2,6% второй группы. У пациентов с псориазом были выявлены дополнительные факторы риска развития меланомы. Лечение узкополосной фототерапией 311 нм получали 27,3±9,5% больных псориазом, ПУВА – терапию – 9,1±6,1%, лечение метотрексатом – 9,1±6,1%.

При сравнительном клиническом анализе крупных приобретенных меланоцитарных невусов были выявлены следующие особенности. Во второй группе достоверно чаще встречались пациенты, имеющие только один крупный невус на туловище. Они составили 67,5±7,7% во второй группе и 45,5±10,6% в первой (p < 0,01). Примерно с одинаковой частотой наблюдали пациентов с двумя крупными невусами (18,9±6,4% во второй и 27,3±9,5% в первой), тремя и более крупными невусами (13,6±5,6% среди пациентов второй и 27,2±9,5% у пациентов первой группы). Среди больных псориазом наблюдали 2 пациентов, имевших более 10 крупных невусов. Основной локализацией крупных приобретенных меланоцитарных невусов в обеих группах были области спины и груди (Рис.1).

В основной группе невусы почти в два раза чаще располагались в области спины (41,2±10,5%), чем в области груди (17,6±8,1%). В контрольной группе невусы обеих областей встречались примерно с одинаковой частотой (31,7±7,6% в области спины и 25,0±7,1% в области груди). Размеры крупных приобретенных меланоцитарных невусов в обеих группах были примерно одинаковы. Большинство невусов имели диаметр 5-7 мм (77,9±8,8% в первой и 73,3±7,3% во второй группе). Реже наблюдали более крупные невусы. Невусы диаметром 8-9 мм составили 13,2±7,2% в основной и 13,3±5,6% в контрольной группе. 8,9±6,1% у пациентов в основной группе и 13,3±5,6% невусов у пациентов контрольной группы имели диаметр 10 мм и более. В контрольной группе максимальный размер невуса составил 15-16 мм, в основной – 12-13мм (Рис.2).

Дерматоскопическую картину невусов оценивали согласно дермоскопическим правилам ABCD и АВС. Оценка по ABCD включала следующие критерии: асимметричность, границы, цвет, дерматоскопические признаки. Асимметричность невусов оценивали по трем параметрам – цвет, структура и граница. При оценке асимметрии по цвету отметили, что большинство невусов (76,5±5,1% в первой и 71,7±5,8% во второй группе) в обеих группах были симметричны по цвету, то есть не имели осей асимметрии (Рис.3).

Также, примерно с одинаковой частотой наблюдали невусы асимметричные по одной оси – 20,0±5,2% в контрольной группе и 23,5±5,1% в основной. Асимметричные по обеим осям невусы были обнаружены только в 8,3±3,6% случаев контрольной группы. В основной группе асимметричных невусов не наблюдали. Невусы в первой группе достоверно чаще были симметричны по границе – 69,1±5,6% (p < 0,05) . Во второй группе половина всех невусов были симметричны по границе (50,0±6,5%), а половина асимметричны – по одной оси 33,3±6,1%, по обеим – 16,7±4,8%. В основной группе немного реже наблюдали асимметричные невусы – симметричные по одной оси в 19,1±4,8% случаев, асимметричные – в 11,8±3,9% невусов. Также, по структуре невусы в основной группе с достоверностью p <0,01 чаще были симметричны по структурным элементам, 72,1±5,4% по сравнению с 46,7±6,4% в контрольной группе. В контрольной группе распределение симметричных и асимметричных невусов было примерно наполовину. Так, 43,3±6,4% невусов были симметричны по одной оси, оставшиеся 10,0±3,9% были асимметричны. В основной группе асимметричных форм было меньше – 22,1±5,0% симметричных по одной оси и лишь 5,8±2,8% асимметричных по обеим осям (Рис.4).

Ни в одной группе не было обнаружено невуса с резким обрывом пигментации на границе образования. Цвет невусов оценивали по пяти возможным вариантам – бежевый, коричневый, белый, красный и черный. С достоверностью p <0,001 пациенты с псориазом чаще имели невусы с двумя цветами в своей структуре – 82,4±4,6% по сравнению с 55±6,4% в контрольной группе. Реже наблюдали невусы с одним цветом – 10,3±3,7% в первой и 25,0±5,6% во второй группах. Невусы с тремя и более цветами в структуре реже наблюдали в первой группе – 7,3±3,2% по сравнению с 20,0±5,2% во второй (Рис.5).

При оценке дерматоскопических признаков невусов отметили, что пигментная сеть была наиболее распространенным признаком пигментных невусов. Типичный вариант наблюдали примерно с одинаковой частотой в обеих группах – 61,7±6,2% в контрольной и 67,6±5,7% в основной. Важно отметить, что атипичная сеть как один из наиболее частых дерматоскопических признаков меланомы, была примерно в трети всех невусов обеих групп (32,4±5,7% невусов в основной и 36,7±6,2% невусов в контрольной группах) (Рис.6).

Достоверных отличий в частоте встречаемости бесструктурных зон не было, они составили 42,6±6,0% невусов в первой группе и 50,0±6,5% невусов во второй группе. Глобулы как один из патогномоничных признаков дермального невуса чаще встречались в невусах пациентов с псориазом и составили 69,1±5,6% по сравнению с 48,3±6,5% у пациентов, не имеющих псориаза(p <0,05). Намного реже в пигментных невусах наблюдали полосы. Только 5,9±2,9% невусов у пациентов основной группы и 15±4,6% невусов в контрольной группе имели полосы в своей структуре (Рис.7).

Черно-коричневые пятна как частный случай пигментированной бесструктурной зоны наблюдали только в 4,4±2,5% невусов основной группы. Большинство невусов обеих групп (91,2±3,4% основной и 90,0±3,9% контрольной) при применении дерматоскопического правила ABCD были оценены как доброкачественные образования, получив оценку менее 4,75 баллов. Около 6% невусов (5,9±2,9% в основной и 6,7±3,2% в контрольной группе) были оценены как потенциально злокачественное образование, их оценка составила от 4,75 до 5,45 баллов. Около 3% невусов (2,9±2,0% в основной и 3,3±2,3% в контрольной) получили оценку более 5,45 баллов, оценены как злокачественное образование.

Оценка по АВС включала следующие параметры: асимметричность, границы, цвет, дерматоскопические признаки и эволюция образования. Полученная оценка 4 балла и более соответствует злокачественному образованию. При оценке невусов по АВС в первой группе нами были получены оценки 3 балла и менее в 66 (97,1±2,0%) случаях, что указывало на доброкачественность образования. Два (2,9±2,0%) невуса были оценены на 4 балла, что соответствовало злокачественному образованию. Во второй группе оценку до 3 баллов получили 59 (98,3±1,7%) невусов. Только 1 невус (1,7±1,6%) во второй группе был оценен на 4 балла, как злокачественное образование. Только 1 невус у пациента первой группы получил злокачественную оценку по обоим дерматоскопическим правилам (Рис.8). Данный случай подлежит динамическому наблюдению, дерматоскопическому контролю через 3 месяца, удалению при изменении клинической или дерматоскопической картины или появлению жалоб со стороны пациента.

При применении паттерн – анализа Pehamberger большинство невусов основной и контрольной групп соответствовали критериям смешанных невусов, составили 52,9±6,1% в основной и 41,6±6,4% в контрольной (Рис.9). На наш взгляд, это связано с возрастом пациентов. Так, пациенты с псориазом, средний возраст которых составил 37,4 года, имеют большее число невусов, находящихся в стадии погружения в дерму, имеющих  смешанную структуру, признаки пограничного и дермального невусов. Дермальные и пограничные невусы встречали реже. Пограничные составили 7,4±3,2% невусов у пациентов основной группы и 15,0±4,6% невусов в контрольной. Дермальные невусы у пациентов с псориазом наблюдали намного чаще –7,4±3,2% в основной и 1,7±1,6% в контрольной группах. Критериям диспластического невуса, проявляющегося ретикулярно – гранулярной моделью с типичной или атипичной пигментной сетью, равномерным или не равномерным распределением точек/гранул, равномерными полосами и кляксами и диффузной гипопигментацией соответствовало 22 (32,4±5,7%) невуса у пациентов с псориазом и 25 (41,6±6,4%) невусов в контрольной группе (Рис.10).

Таким образом, в проведенном исследовании нами было обнаружено, что больные псориазом чаще имеют меланоцитарные невусы более 5 мм диаметром (68,8%), чем пациенты контрольной группы (37,0%). Но, меньшее количество таких невусов соответствует дерматоскопическим критериям диспластического образования (32%), по сравнению с пациентами без псориаза (42%). При этом важно учитывать, что у больных псориазом чаще встречается фототип кожи II и воздействие искусственным ультрафиолетовым облучением (солярий, ПУВА, узкополосная фототерапия 311 нм).

ВЫВОДЫ:

1. 68,8% пациентов с псориазом имеют меланоцитарные невусы более 5 мм диаметром, среднее количество которых составляет 3 у одного человека.

2. При псориазе большинство МН по дерматоскопической характеристике являются симметричными по цвету (76,5%), границе (69,1%) и структуре (72,1%).

3. В 82,4% МН при псориазе дерматоскопически определяется сочетание светло и темно-коричневого пигмента. 69% МН имели глобулярную структуру расположения пигмента. 61,8% МН имели два дерматоскопических признака.

4. У больных псориазом 32% МН соответствовали критериям диспластического невуса по Pehamberger, и в одном случае невус соответствовал критериям злокачественного образования по шкалам ABC и ABCD.
Список литературы

    1. Классификация и характеристика меланоцитарных невусов. Молочков В. А. Эстетическая медицина. 2005 №2. с. 266-270
    2. Dysplastic nevus (atypical nevus). Rezze GG, Leon A, Duprat J., Dysplastic nevus (atypical nevus). Rezze GG, Leon A, Duprat J., Dysplastic nevus (atypical nevus). Rezze GG, Leon A, Duprat J.
    3. Atypical moles. Cyr PR. Am Fam Physician. 2008 Sep 15;78(6): 735-40., Atypical moles. Cyr PR. Am Fam Physician. 2008 Sep 15;78(6): 735-40.
    4. The prevalence on melanocytic naevi among schoolchildren in South Hungary. Csoma Z., Erdei Z., Bartusek D. et al. JEADV. - 2008. - V. 22. - P. 1412-1422., The prevalence on melanocytic naevi among schoolchildren in South Hungary. Csoma Z., Erdei Z., Bartusek D. et al. JEADV. - 2008. - V. 22. - P. 1412-1422.
    5. Биологические эффекты УФ-облучения кожи. Акимов В.Г. Вестник дерматологии и венерологии. 2008 №3., Биологические эффекты УФ-облучения кожи. Акимов В.Г. Вестник дерматологии и венерологии. 2008 №3.
    6. Psoriasis and melanocytic naevi: does the first confer a protective role against melanocyte progression to naevi? Balato N.I. British Journal of Dermatology. – 2011. - V.164. – N. 6. - P. 1262-1270. Pubmed
    7. Cancer risk in a population-based cohort of patients hospitalized for psoriasis in Sweden. Boffetta P , Gridley G , Lindelöf B. J Invest Dermatol. – 2001. – V. 117. – N. 6. – P. 1531-1537., Cancer risk in a population-based cohort of patients hospitalized for psoriasis in Sweden. Boffetta P , Gridley G , Lindelöf B. J Invest Dermatol. – 2001. – V. 117. – N. 6. – P. 1531-1537., Cancer risk in a population-based cohort of patients hospitalized for psoriasis in Sweden. Boffetta P , Gridley G , Lindelöf B. J Invest Dermatol. – 2001. – V. 117. – N. 6. – P. 1531-1537.
    8. Владимирова Е.В., Владимиров В.В. Фототерапия хронических дерматозов узкополосным ультрафиолетовым излучением 311нм. Клиническая дерматология и венерология. 2010 №3. с.82-86
    9. Опыт применения узкополосной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311нм в лечении больных распространенным псориазом. Бутарева М.М. Вестник дерматологии и венерологии. 2006; 4: 40-42, Опыт применения узкополосной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311нм в лечении больных распространенным псориазом. Бутарева М.М. Вестник дерматологии и венерологии. 2006; 4: 40-42
    10. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Псориаз: патогенетические и клинико-терапевтические аспекты проблемы. Cons. Med. Дерматология 2007; 1: 14 -18.
    11. Олисова О.Ю. Кочергин Н.Г. Псориаз: последние новости. Cons. Med. "Дерматология" 2007; 2 :14-17.
    12. Псориаз: эпидемиология, патогенез, клиника, лечение. Cons. Med. Дерматология 2010; 4: 3-8.
    13. Катунина О.Р., Ротин Д.Л. Роль современных фотозащитных средств в профилактике возникновения меланоцитарных новообразований. Cons. Med. "Дерматология 2008; 1: 26-30