Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита

В последние годы усиленно ведется пропаганда консервативного лечения язвенной болезни (ЯБ) ассоциированной с НР-инфекцией [1, 7]. В качестве основных доводов приводятся кажущиеся успехи эрадикационного антибактериального лечения, что, по данным этих авторов, почти исключает вероятность развития осложненных форм заболевания. Тем не менее независимые статистические исследования показывают как раз противоположное.  

Отмечается неуклонный рост геморрагических осложнений ЯБ как желудочной, так и дуоденальной локализации. Участились случаи развития таких осложнений ЯБ, как перфорация язвы, стенозирование [2-5]. Консервативное, необоснованно длительное лечение рефлюкс-эзофагита привело к увеличению абсолютного числа больных с аденокарциномой пищевода [6]. 

Анализируя собственные наблюдения и данные литературы последних лет, мы сочли целесообразным поделиться нашим опытом хирургического лечения осложнений кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с учетом их связи с НР-инфекцией и проводимого против нее эрадикационного лечения.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 147 больных, которым были проведены различные хирургические операции в связи с осложненным течением ЯБ желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и рефлюкс-эзофагита. У всех больных отмечалась инфицированность слизистой бактерией Helicobacter pylori (HP). Мужчин было 116, женщин - 31. Средний возраст больных оставил 50,7 ± 5,3 года. 

Всего в плановом порядке были оперированы 98 больных, в экстренном - 49. 

Показаниями для плановых операций послужили следующие осложнения: пенетрация язвы ДПК в поджелудочную железу (ПЖ) с выраженным болевым синдромом у 11 больных; сужение пилородуоденального канала с развитием суб- и декомпенсированного стеноза у 49 больных; осложнение дуоденальной язвы кровотечением активности типа 26, 3 по Форресту у 21 больного, метаплазия слизистой пищевода при тяжелом рефлюкс-эзофагите у 9 больных, язва желудка — у 5 больных, сочетание хронической непроходимости ДПК с тяжелым рефлюкс-эзофагитом у 3 больных. 

В экстренном порядке операции были выполнены у 28 больных с перфоративными язвами ДПКК, при продолжающемся кровотечении из дуоденальной язвы (активность по Форресту тип 1а, б) у 10 больных, при кровоточащем рефлюкс-эзофагите у 2 больных, при кровотечении из области язвы желудка у 7 больных, кровотечении из области разрыва слизистой кардиоэзофагеального перехода при синдроме Меллори-Вейса — у 2 больных. 

Все оперированные нами больные в анамнезе длительно получали комплексное консервативное лечение, которое также включало курсы эрадикационной терапии HP. У 63% оперированных больных была проведена эрадикация HP — 3 повторных курса, у 22% - 2 курса, у 15% - 1 курс. 56% пациентов получали эрадикационную терапию препаратами первой линии (тремя препаратами), 30% — препаратами второй линии, 14 % - препаратами третьей линии. 71% больных отмечали эффективность после проведенного лечения в первые полгода, 29% -имели симптомы, хотя и в меньшей степени. У 93% пациентов с экстренными осложнениями, последние возникали внезапно. У всех больных с плановыми осложнениями длительность язвенного анамнеза и сроки консервативного лечения превышали 10 лет. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 1. 

Все больные, которые были оперированы в плановом порядке, обследованы в динамике по единой программе, включавшей клинические методы, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) Пентакс, общее морфологическое и иммуногистохимическое исследования, гистобактериоскопию. Больные, оперированные в экстренном порядке, были изучены ретроспективно по материалам предыдущих обследований. 

Группу сравнения составили 76 ЯР-негативных больных оперированных по идентичным показаниям (табл. 2). Группа сравнения была рандомизирована по всем показателям с основной группой и отличалась только по отношению к HP. 

Образцы ткани для гистологического исследования забирали из антрального и фундального отделов желудка. Биопсийный материал фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине по Лили в течение 24 ч с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации его обезвоживали и заливали в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гемотоксилинэозином. Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина. Определение HP в биоптатах осуществлялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагностика проводилась методом выявления гена 16s-рибосомальной РНК HP, генов Coag А и Vac А с целью выявления токсикогенных штаммов.

Таблица 1. Характер выполненных оперативных вмешательств (п = 147)

Таблица 2. Характер выполненных оперативных вмешательств в группе сравнения (п = 76)

Для морфологического исследования пищевода во время ФЭГДС была проведена биопсия слизистой дистального отдела (из 4 фрагментов, расположенных на 12, 3, 6, 9 ч на 2-3 см выше Z-линии), а также из отдельных очагов измененной слизистой. 

Для исследование кислотности желудочного сока проводилась суточная внутрижелудочная и внутрипищеводная рН-метрия. Использовались стандартные pH-зонды с наружным диаметром 2,2 мм, имеющие 3 измерительных электрода. Зонды перед каждым исследованием калибровали при помощи стандартных буферных растворов. По окончании исследования портативный рН-метр подключали к компьютеру, который обрабатывал полученные данные с помощью программного обеспечения StatSoft Synectics 99. 

У некоторых больных в динамике (до и после проведения операции) изучались физико-химические (реологические) свойства желудочной слизи методом падающего шарика на прецизионном вискозиметре Heppler ВН-2 (Германия). Основные показатели вязкости желудочной слизи были следующими: предел упругости (ПУ), эффективная вязкость (ЭВ), толерантность к механическому повреждению (Т) и вязкость цельного желудочного сока (ВЖС) [4]. 

Статистическая обработка полученных данных проводилась параметрическим и непараметрическими методами на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6,0, Microsoft Exel 97.

Результаты и их обсуждение

Анализ проведенного исследования показал, что в целом частота развития осложнений кислотозависимых заболеваний верхнего отдела ЖКТ существенно не отличалась у больных, инфицированных и неинфицированных HP. Однако выявлена статистически значимая разница в характере осложнений у больных инфицированных НР(+), у которых имелись токсикогенные штаммы бактерий, выявленных при ПЦР биоптатов слизистой желудка. У этих больных чаще, чем у других пациентов, отмечались геморрагические осложнения, а также случаи развития пилородуоденального стеноза и пенетрации язвы в поджелудочную железу (ПЖ). 

Сравнивая частоту и характер имеющихся осложнений у больных в основной и контрольной группах, а также учитывая локализацию процесса, нами было установлено, что в обеих группах частота осложнения со стороны пищевода (осложнения рефлюкс-эзофагита) статистически не отличалась (р = 0,0021). Также у этих больных одинаково часто возникали геморрагические осложнения, требующие экстренного хирургического вмешательства. Кроме того, у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом как в контрольной, так и в основной группе ставились показания для проведения плановой операции. При гистологическом исследовании у них определялся эрозивно-язвенный эзофагит с участками кардиальной, фундальной и кишечной метаплазии плоского эпителия. Установлена значительная разница развития осложненных форм рефлюкс-эзофагита от длительности проведения эрадикационной терапии в группах исследования. 

Если в сравнительной группе на фоне проведения антисекреторной терапии случаи язвенных форм эзофагита развивались в среднем при длительности заболевания свыше трех лет, то у больных НР(+), которым в комплекс консервативного длительного лечения включались антихеликобактерные антибиотики, казалось бы, на фоне успешной эрадикации отмечалось более ранее повреждение слизистой пищевода с появлением эрозий, язв и участков метаплазированного эпителия. Факт на первый взгляд представляется парадоксальным, однако при детальном исследовании характера эвакуации из желудка после проведения эрадикации, можно обратить внимание на то, что у всех этих больных наряду с восстановлением нормальной кислотности желудочного сока происходит замедление эвакуации, что при недостаточности кардии, несомненно, увеличивает патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. Следует также принимать во внимание тот факт, что пероральный прием 3 или 4 антибиотиков для эрадикации HP сам по себе способствует развитию эрозий и язв пищевода. 

Изучение гистоморфологической картины слизистой пищевода после проведенных оперативных вмешательств показало, что у больных в группе сравнения, так же как и у больных в основной группе, явления воспаления имеют тенденцию к стиханию, эрозии и язвы у большинства оперированных практически полностью эпителизуются в течение первых 6 мес после операции. Статистически значимой разницы в обеих группах выявлено не было. 

Осложнения со стороны желудка закономерно чаще встречались у ЯР(+)-больных, нежели у ЯР-негативных пациентов (р = 0,0017). Было установлено, что достоверно чаще эрозивно-язвенные поражения отмечались у тех больных, у которых выявлялись токсикогенные штаммы HP (CagA и Vac А), несмотря на то, что большинство этих больных получали повторные курсы эрадикационной терапии. У таких больных также достоверно чаще приходилось выполнять как экстренные (по причине геморрагических осложнений), так и плановые операции (каллезная язва желудка). 

Следует отметить, что при суточной внутрижелудочной рН-метрии у всех НР(+)- больных с желудочной локализацией язв не было отмечено достоверного повышения уровня кислотности желудочного сока, исключая эпизоды повышения кислотности в ночное время ("ночной кислотный прорыв"), в то время как у НР(-)-больных в 67% случаев это происходило на фоне гиперацидности желудочного сока. Снижение кислотности у ЯД+)-больных, безусловно, связано с развитием атрофического гастрита под действием воспаления индуцированного ИР (достоверно чаще при наличии токсикогенных штаммов - р = 0,00034) и длительно проводимого эрадикационного лечения.

Таблица 3. Реологические показатели желудочного секрета у больных ЯБДПК в зависимости от ДР-обсеменения слизистой оболочки желудка

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,00; остальные случаи - р > 0,05. 

Максимальное число больных составили те, кто был оперирован по поводу осложнений Я Б дуоденальной локализации. При данной локализации язвы мы встречались в основном со следующими осложнениями: кровотечение, перфорация, стенозирование и пенетрация. Первые два осложнения в большинстве случаев (97%) служили показанием для экстренной операции. Сравнивая частоту осложнений, требующих экстренной операции у больных в контрольной и основной группах, оказалось, что чаще это происходит у НР(+)-больных. Однако имеются достоверные различия между частотой развития этих осложнений в зависимости от штаммов ИР. Так, при наличие токсикогенных штаммов кровотечение и перфорация дуоденальной язвы отмечены значительно чаще, тогда как у больных нетоксикогенными штаммами частота развития этих осложнений не отличается от таковой у НР(-)-больных. 

Следовательно, можно сделать вывод: более выраженным патогенным воздействием, способным вызвать серьезные осложнения, обладают лишь штаммы HP CagA и Vac А. 

Детальный патогистоморфологический анализ образцов слизистой желудка и ДПК больных, подвергшихся плановым операциям показал, что у НР(+)-больных, инфицированных штаммами CagA и Vac А, в слизистой желудка на фоне активного воспаления имеются участки слизистой, подвергающиеся атрофии, склерозу и метаплазии. Это говорит о стадиях процесса воспаления в желудке. Геморрагические осложнения у этих больных возникают на фоне атрофической дегенерации слизистой, локальной ишемии, а также повреждения сосудистого русла в периульцерозной зоне. Выраженный перифокальный отек и склероз в большинстве случаев препятствуют спаданию сосудов и остановке кровотечения. У больных со стенозом отмечается выраженная рубцово-воспалительная дегенерация. Причем чаще всего мы обнаруживали случаи стеноза у тех больных, которым эрадикационная терапия проводилась по нарастающей схеме повторяющимися курсами. На наш взгляд, каждый повторный курс терапии не способствовал ни полной элиминации возбудителя, ни адекватной репарации язвенного дефекта, в результате чего нарастали гиперпролиферативные процессы в язве и периульцерозной зоне с преобладанием склероза и фиброза, что и обусловило развитие стеноза. 

При сравнении изменения вязкости желудочного сока у больных в основной и контрольной группах мы получили данные, подтверждающие предположения о наибольшей патогенной роли штаммов HP CagA и Vac А Так, у НР-негативных больных снижение упругоэластических свойств желудочной слизи происходило аналогично тому, как это отмечалось у ЯР(+)-боль-ных, в то время как имелась значительная статистическая разница (р = 0,00015) в изменении показателей вязкости и упругости желудочной слизи у НР-положительных больных, инфицированных токсикогенными штаммами CagA и Vac А (табл. 3). Несмотря на явное преобладание отрицательной динамики упругоэластических показателей желудочной слизи у НР(+)-больных, инфицированных токсикогенными штаммами, тем не менее у всех пациентов с осложнениями ЯБ отмечаются заметные нарушения всех основных показателей вязкости желудочного сока (см. табл. 3). 

Следовательно, анализируя этот факт можно заключить, что осложнения ЯБ закономерно развиваются на фоне снижения защитно-приспособительных свойств желудочной слизи. При этом более выраженное падение основных показателей упругоэластических свойств желудочной слизи отмечается у НР(+)-больных, инфицированных штаммами CagA и Vac А. Развитие этих осложнений происходит также на фоне значительного снижения репаративных возможностей слизистой оболочки. Более частое развитие осложнений ЯБ у больных с токсикогенными штаммами HP, несмотря на регулярное и длительное проведение возрастающей (по количеству и дозе антибиотиков) эрадикационной терапии, свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых препаратов. И наоборот, хорошие непосредственные и отдаленные результаты, полученные нами в ходе проведения хирургического лечения в обеих группах исследования, как у НР-негативных и всех НР-позитивных больных, наглядно демонстрируют первичность кислотно-пептического фактора в развитии осложнений кислотозависимых заболеваний верхнего отдела ЖКТ. На наш взгляд, при неэффективности квалифицированного консервативного лечения НР-ассоциированных кислотозависимых заболеваний пищевода, желудка и ДПК препаратами для эрадикации первой и второй линии нецелесообразно продлевать сроки терапии и дожидаться развития осложнений, уповая на совершенство каждой последующей схемы эрадикации. Более обоснованным в такой ситуации считаем перевод приоритета в сторону проведения хирургического лечения. Такая тактика позволит существенно сократить затраты на лечение, сроки выздоровления больных и исключить необходимость проведения экстренных операций.

Заключение

Детальный анализ результатов хирургического лечения осложнений НР-ассоциированных кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ в сравнении с интактными в отношении HP больными дает основание сделать следующие выводы.

1. Целенаправленное совершенствование различных схем и внедрение новых препаратов для эрадикации ЯР не способно сократить, а тем более полностью исключить развития осложнений Я Б желудочной и дуоденальной локализации.
2. Не обладая прямым патогенным воздействием на слизистую пищевода, HP косвенно, путем нарушения желудочной эвакуации, способна вызывать осложненные формы рефлюкс-эзофагита, увеличивая длительность желудочно-пищеводного рефлюкса и нарушая пищеводный клиренс.
3. Наибольшее патологическое воздействие на слизистую желудка оказывают токсикогенные штаммы HP CagA и Vac А, которые не всегда поддаются эффективной эрадикации. Токсикогенные штаммы HP в сравнении с другими существенно снижают защитно-приспособительные свойства слизистой желудка, способствуя развитию атрофического гастрита.
4. Достоверно чаще у больных с токсикогенными штаммами HP при дуоденальной локализации язвы на фоне длительно проводимой консервативной терапии развиваются тяжелые осложнения ЯБ (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация).
5. Хирургическое лечение у данной категории больных во всех случаях способно избавить пациента от заболевания и его осложнений вне зависимости от характера и степени инфицированности HP.

Список литературы

1. Исаков В.А. Маастрихт-3 - 2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов // Экспер. клинич. гастроэнтерол. 2006. № 1.С. 78-83.
2. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований // 2-е изд., стереотип. М: Медицина, 2006. С. 377-378.
3. Касумов Я.А Хирургическое лечение при сочетании дуоденальной язвы и рефлюкс-эзофагита // Хирургия им. Пирогова. 2007. № 3. С. 15-17.
4. Эфендиев В.М., Касумов Н.А., Кязымов А.К. и др. Ваготомия в лечении кровоточащего рефлюкс-эзофагита и гастродуоденальных кровотечений // Хирургия им. Пирогова. 2004. № 6. С. 24-26.
5. Rajendra S., Ackroyd Ri, Robertson L. et al. Helicobacter pylori, ethnicity, and the gastroesophageal reflux disease spectrum: a study from the East Helicobacter // Helicobacter. 2007. V. 12(2). P. 177-183.
6. Leodolter A., Walk K., Peitz U. et al. Helicobacter pylori genotypes arid expression of gastritis in erosive gastro-oesophageal reflux disease // Scand J. Gastroenterol. 2003. V. 38. P. 498-502.
7. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduode-nal disorders // Gastroenterol. 2006. V. 130 (5). P. 1466-1479.