PRAMI: исследование целесообразности профилактической ангиопластики артерий, не связанных с инфарктом, у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Выполнение экстренной ангиопластики инфаркт-связанной артерии с восстановлением кровотока, безусловно, улучшает прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. Действующие клинические рекомендации предлагают выполнять изолированную ангиопластику инфаркт-связанного сосуда у пациентов с острым ИМ и многососудистым поражением коронарного русла, поскольку данные о целесообразности превентивного вмешательства на всех артериях с гемодинамически значимыми стенозами крайне ограничены. С одной стороны, поражения в других артериях могут быть субстратом для новых ишемических событий; с другой стороны, оптимальная медикаментозная терапия может оказаться не менее эффективной в отношении профилактики этих осложнений (особенно если учесть риски, связанные с самой процедурой).

Цель данного исследования: выяснить, способно ли превентивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) предотвратить повторные ИМ и другие неблагоприятные события у пациентов с острым инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST?

Исследование проводилось в 5 клиниках Великобритании. Всего было включено 465 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (трое – с блокадой левой ножки пучка Гиса), которым выполнялось экстренное ЧКВ на инфаркт-связанной артерии. Спектр включаемых пациентов был ограничен перенесшими ИМ с подъемом сегмента ST из тех соображений, что у этой категории пациентов можно четко определить инфаркт-связанную артерию (часто она полностью окклюзирована). Пациенты включались в исследование в том случае, если ЧКВ инфаркт-связанной артерии было выполнено успешно, а по данным КАГ в других артериях есть стеноз(ы) ≥ 50%.

Не включались пациенты с кардиогенным шоком; больные, которые не могут подписать информированное согласие; пациенты перенесли ранее коронарное шунтирование (КШ) или имеют показания к КШ в настоящее время (не инфаркт-связанный стеноз ≥ 50% ствола левой коронарной артерии, либо одномоментные устьевые стенозы ≥ 50% передней нисходящей артерии и огибающей артерии); если не инфаркт-связанное поражение представляет собой хроническую окклюзию (из-за низкой вероятности успешной процедуры).

В соответствии с рандомизацией, 234 пациентам было выполнено превентивное ЧКВ, 231- только ЧКВ инфаркт-связанной артерии. В дальнейшем повторные ЧКВ выполнялись только в случае рецидива верифицированной рефрактерной ишемии (ишемия на фоне оптимальной медикаментозной терапии, подтвержденная ЭКГ покоя или данными стресс-тестов).

Первичная конечная точка – комбинация сердечно-сосудистой смерти (ССС), не фатального ИМ и эпизодов рефрактерной ишемии (также частота составляющих первичной конечной точки оценивалась по отдельности). Вторичные конечные точки - смерть от внесердечных причин и повторная реваскуляризация (ЧКВ и КШ).

Анализ результатов осуществлялся «по намерению лечить». Запланированная длительность наблюдения – 6 лет.

Было запланировано включить в исследование 600 пациентов, однако набор был прекращен раньше, поскольку по предварительным результатам были достигнуты значительные различия по частоте первичной конечной точки между сравниваемыми группами (p<0,001).

Исходные характеристики пациентов, частота имплантации голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием, а также основная медикаментозная терапия в момент выписки из стационара были сравнимы между двумя группами. Средняя продолжительность наблюдения составила 23 месяца. Порядка 67% пациентов наблюдались в течение как минимум 1 года, 46% - не менее 2 лет.

Частота основных неблагоприятных событий представлена в таблице 1.

Таблица 1. Первичная конечная точка, ее отдельные компоненты и вторичные конечные точки в зависимости от типа лечения.

Анализ кривых Каплана – Мейера показал, что существенных различий частота первичной конечной точки достигает в первые 6 недель после ЧКВ, в дальнейшем эта тенденция сохраняется (рисунок 1).

Рисунок 1. Кривые Каплана – Мейера для первичной конечной точки.

Анализ в подгруппах (по полу, возрасту, наличию СД, локализации ИМ и количеству пораженных артерий) показал сходные с основными результаты.

Безусловно, в группе превентивного ЧКВ больше оказалась длительность вмешательства, доза рентгеновского излучения и объем введенного контрастного вещества. При этом частота перипроцедуральных осложнений (связанный с процедурой инсульт, контраст-индуцированная нефропатия, требующая проведения диализа, связанное с процедурой кровотечение, требующее переливания или хирургического вмешательства) была сопоставима в обеих группах (р=0,83). Медиана пребывания в стационаре в обеих группах составила порядка 2 дней (95% выписались через 1 неделю). Основная медикаментозная терапия не различалась между группами на протяжении всего периода наблюдения.

Данное исследование показало, что проведение ангиопластики не связанных с ИМ артерий сразу после выполнения вмешательства на инфаркт-связанном сосуде у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST имеет преимущества в плане прогноза у таких больных: частота комбинации ССС, ИМ и рефрактерной ишемии снижается на 65%, в абсолютных цифрах частота этих осложнений за 23 месяца уменьшается на 14%. 

Данное исследование, однако, не отвечает на вопрос об оптимальном времени проведения превентивного ЧКВ: одновременно с инфаркт-связанной артерией или чуть позже по окончании острой фазы ИМ.

1. PreventivePCI Results in Better Outcomes than Culprit Artery PCI Alone in ST Elevation MI. Доклад на Европейском конгрессе кардиологов 2013. Докладчик - Dr David Wald (Queen Mary University of London, UK). 
2. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1305520.