Новые подходы к диагностике новообразований яичников у детей и подростков

Сравнительная характеристика диагностических методов

Введение

Новообразования придатков матки в детской и подростковой гинекологии встречаются с частотой от 1 до 4,6% [1], заболеваемость составляет 2,6–3 случая на 100 тыс. пациенток в год [2], что значительно реже, чем у взрослых. Тем не менее в последние годы в литературе все чаще описываются случаи опухолевидных образований и опухолей придатков матки у девочек. Кроме того, отмечается тенденция к снижению возраста пациенток этой группы. Значимость проблемы объемных образований яичников в детской и подростковой гинекологии определяется не только ростом их распространенности, но и объективными сложностями дифференциальной диагностики. Согласно данным литературы, до 12% девочек пубертатного возраста подвергаются неоправданным оперативным вмешательствам по поводу абдоминального болевого синдрома неясной этиологии. Как следствие – необоснованные аднексэктомии и снижение овариального резерва в будущем [3]. Ввиду высокого риска малигнизации, трудностей верификации диагноза и нередко неудовлетворительных исходов терапии доброкачественные опухоли и опухолевидные образования придатков матки у несовершеннолетних девочек и девушек требуют разработки эффективных алгоритмов диагностики.

Структура новообразований яичников у девочек

Структура новообразований яичников в педиатрической практике имеет свои особенности, что обусловлено изменением уровня гормонов в разные возрастные периоды: влиянием материнских гормонов в периоде новорожденности, низким уровнем гормонов в нейтральном периоде, активацией гипоталамо-гипофизарной области в препубертатном периоде и окончательным становлением циклической секреции гормонов в пубертате [4]. Ретроспективный анализ медицинской документации пациенток в возрасте от трех месяцев до 18 лет, проведенный группой немецких гинекологов, показал, что у девочек до двух лет преобладают, как правило, функциональные образования. В структуре новообразований у девочек старше десяти лет доминируют герминогенные опухоли, в частности зрелая тератома; далее по частоте встречаемости следуют эпителиальные опухоли [5]. У пациенток до 18 лет злокачественные опухоли яичников встречаются крайне редко: на их долю, по разным источникам, приходится от 0,2 до 3,3%, из которых 80% составляют неэпителиальные опухоли. Наиболее распространенными злокачественными опухолями у детей считаются дисгерминомы, также относящиеся к герминогенным опухолям. За ними следуют опухоли полового тяжа и злокачественные опухоли, такие как саркома, аденокарцинома и мелкоклеточная карцинома [1]. Функциональные кисты характерны не только для новорожденных, у которых они возникают под действием фетальных гонадотропинов и материнских эстрогенов, но и для препубертатного периода, что связано с активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [6]. На долю физиологических кист яичников в структуре общей патологии придатков приходится 45% [1].

Таким образом, новообразования яичников у девочек отличаются возрастной гетерогенностью: в раннем детстве чаще встречаются функциональные кисты, а в пубертатном периоде – герминогенные опухоли. При этом злокачественные формы в целом диагностируются редко [7].

Диагностика

При обнаружении новообразований яичников у пациенток детского возраста основной целью диагностики является определение риска злокачественности опухоли, поскольку тактика лечения доброкачественных и злокачественных поражений имеет существенные отличия [3].

Ультразвуковая диагностика, а именно трансабдоминальное исследование, в настоящее время признана основным методом визуализации овариальных образований в гинекологической и педиатрической практике [6]. Высокое контрастное и пространственное разрешение современных ультразвуковых аппаратов позволяет детально оценить внутреннюю структуру образования, его размер и расположение. К основным преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относят широкую доступность и полное отсутствие ионизирующего излучения, благодаря чему возможно многократное динамическое наблюдение за образованием [8, 9]. Сексуально активным подросткам может выполняться трансвагинальное УЗИ, обеспечивающее более детальную визуализацию матки и яичников по сравнению с трансабдоминальным доступом. Диагностическая специфичность УЗИ существенно снижается при увеличении размеров образования (более 8–10 см) и наличии гетерогенной солидно-кистозной структуры [10]. Ограниченное поле зрения и физические особенности ультразвукового сигнала не позволяют с необходимой точностью оценить глубину инвазии в смежные тазовые органы, состояние забрюшинных лимфатических узлов, а также наличие мелких диссеминатов по брюшине [11, 12].

Методом выбора для оценки сложных, многокомпонентных образований, выявленных при УЗИ, служит магнитно-резонансная томография (МРТ). Благодаря высокой детализации и способности различать типы тканей метод обеспечивает более точную характеристику структуры опухоли, что помогает избежать лишних оперативных вмешательств. Мультипараметрический подход и съемка в различных плоскостях дают возможность визуализировать инвазию опухоли в смежные органы и распространение по брюшине [13]. Однако дифференцировать доброкачественные и злокачественные гистологические типы не всегда представляется возможным. В ряде случаев метод не позволяет надежно различать зрелые и незрелые формы тератом [14]. МРТ обладает более высокой чувствительностью по сравнению с УЗИ, но ее общая чувствительность остается ограниченной из-за особенностей спектра опухолей у детей [15].

Компьютерная томография (КТ), хотя и не является методом первичной диагностики опухолей яичников у детей, в ряде клинических ситуаций играет важную роль. Ключевым преимуществом КТ с внутривенным контрастированием является возможность комплексной оценки распространенности патологического процесса, включая стадирование и поиск отдаленных метастазов. Кроме того, КТ позволяет быстро исключить осложнения, такие как перфорация или внутрибрюшное кровотечение [16]. К специфическим преимуществам метода относится высокая чувствительность к выявлению жира и кальцинатов – это патогномоничный признак зрелых тератом, обеспечивающий надежную верификацию диагноза [17]. Главный недостаток – высокая ионизирующая нагрузка на ребенка и связанный с ней кумулятивный риск отдаленных стохастических эффектов. В дополнение к этому КТ уступает МРТ в дифференцировке интраабдоминальных структур из-за ограниченного мягкотканного разрешения [18].

Применение O-RADS в педиатрической практике

Во взрослой практике при описании новообразований яичников широко применяется система O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System), впервые введенная в 2018 г. Изначально система предназначалась для оценки данных УЗИ, с 2020 г. ее начали применять при МРТ-исследованиях. O-RADS позволяет классифицировать заболевания яичников на основании морфологических характеристик, определять риск злокачественности новообразования, а также формулировать рекомендации по лечению.

Оценка по системе O-RADS базируется на стандартизированном анализе УЗ-признаков образования придатков. Ключевые критерии включают тип содержимого, наличие и количество перегородок, ровность внутренней стенки или внешнего контура, наличие солидного компонента или папиллярных проекций, цветовой балл васкуляризации, а также акустическую тень. Дополнительно учитываются размер образования, состояние перитонеальных лимфоузлов и наличие асцита, повышающие категорию риска. Совокупность указанных параметров позволяет классифицировать образование по категориям O-RADS от 0 до 5. Ретроспективные исследования подтвердили надежность этой системы стратификации риска: высокая воспроизводимость результатов отмечается даже у специалистов с разным практическим опытом [19].

В связи с успешным применением O-RADS у взрослых пациенток начали проводиться ретроспективные исследования по использованию данной системы в педиатрической практике.

Китайские исследователи оценили по критериям O-RADS 163 образования яичников у 159 пациенток, взяв в качестве эталона гистопатологическое исследование. В качестве порогового значения для диагностики злокачественности приняли O-RADS > 3. При таком подходе были получены следующие результаты: чувствительность – 94,4%, специфичность – 86,2%, точность – 86,2%, что свидетельствует о высокой диагностической эффективности системы [20].

Менее однозначные результаты были получены американскими учеными. Прогностическая ценность метода при ретроспективном исследовании 160 пациенток младше 18 лет составила лишь 5–7% при дифференцировке злокачественных образований от доброкачественных. Исследователи объяснили столь низкие показатели особенностями структуры новообразований у детей, в частности более низкой долей злокачественных опухолей по сравнению со взрослыми [21]. По данным Е.В. Сибирской и Е.Д. Бурханской, применение методики O-RADS оказалось эффективным в отношении злокачественных новообразований с чувствительностью 98%, однако 92% функциональных образований не были верифицированы. Это связано с тем, что кисты желтого тела из-за визуальных характеристик в ряде случаев были отнесены к категории O-RADS 4 [22]. Таким образом, несмотря на высокую чувствительность шкалы O-RADS во взрослой практике, ее применение у детей сопровождается значительным количеством ложноположительных результатов и низкой прогностической ценностью из-за различий в структуре заболеваемости и особенностей визуализации новообразований, в том числе невозможности проведения трансвагинального УЗИ у девочек до начала половой жизни.

Эластография

Эластография – метод ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить жесткость и эластичность тканей организма. В настоящее время эластография находит широкое применение во многих отраслях медицины, в том числе в гинекологии. Поскольку эластография является неинвазивным и доступным методом, активно проводятся исследования ее использования в качестве дополнительного метода при диагностике аденомиоза и миомы матки, оценке функции мышц тазового дна, а также при определении эластических свойств поликистозных яичников и шейки матки [23].

Эластография обладает значительным потенциалом в репродуктивной медицине: она позволяет прогнозировать успешность внутриматочной инсеминации и оценивать рецептивность эндометрия при экстракорпоральном оплодотворении. Это возможно благодаря установленной ретроспективно корреляции между эластическими и сократительными свойствами матки и частотой наступления беременности [24].

В диагностике опухолевидных образований перспективным представляется алгоритм диагностического поиска с включением компрессионной эластографии [25]. Во взрослой практике применение комплексной диагностики позволило повысить точность исследования до 94%, а также увеличить прогностическую ценность отрицательного результата диагностики опухолей яичников на 14% и положительного – на 5%. Вместе с тем использование этого алгоритма в педиатрической практике требует дальнейших исследований. Основой диагностики у детей остается трансвагинальное УЗИ. Кроме того, у пациентов раннего возраста эластометрия имеет ряд ограничений: из-за высокого расположения яичников снижается акустический доступ, что затрудняет получение достоверных данных [4].

Согласно данным многоцентрового исследования 2024 г., при изучении женской репродуктивной системы более эффективна не деформационная эластография, а эластография сдвиговой волной. Этот метод позволяет измерять упругость тканей на любой глубине, дает количественную оценку жесткости мягких тканей и в меньшей степени зависит от квалификации специалиста [26].

В рамках исследования мультимодальной ультразвуковой модели для дифференцировки доброкачественных и злокачественных новообразований яичников показатель максимальной эластичности ткани был выделен как один из пяти ключевых предикторов. Он продемонстрировал высокую диагностическую эффективность: площадь под кривой (AUC) составила 0,986 в обучающей выборке и 0,886 в тестовой [27].

Цветовое доплеровское картирование

Доплерография – метод ультразвуковой визуализации, позволяющий в режиме реального времени оценить направление, скорость и характер кровотока в сосудах новообразования и окружающих тканях. В основе метода лежит эффект Доплера, заключающийся в изменении частоты ультразвуковой волны при отражении от форменных элементов крови. Скорость и направление движения крови кодируются цветом и накладываются на В-режимное изображение в реальном времени [15]. Применение метода основывается на концепции неоангиогенеза. Опухолевые сосуды отличаются от нормальных отсутствием или дефицитом гладкомышечного слоя в стенке, хаотичным ветвлением и наличием артериовенозных шунтов [28]. Эти морфологические особенности обусловливают низкое периферическое сосудистое сопротивление, что регистрируется при доплерометрии в виде низких значений индекса резистентности. При доброкачественных образованиях (например, фолликулярных кистах, зрелых тератомах) в большинстве случаев наблюдается аваскулярная картина или регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных преимущественно в капсуле или по периферии [29]. При размерах образования ≥ 5 см точность метода снижается [30]. В дифференциальной диагностике опухолей яичников цветовое доплеровское картирование демонстрирует высокую специфичность (до 94%) при относительно низкой чувствительности (около 54%) [31].

Доплерография играет ключевую роль в диагностике острых состояний, связанных с опухолями яичников у детей, в первую очередь с перекрутом придатков матки. Данное осложнение требует экстренной хирургической помощи. Высокоспецифичным признаком перекрута является отсутствие кровотока при доплеровском исследовании. Однако в таких условиях трудно отличить некротизированную злокачественную опухоль от простого перекрута здорового яичника или гематомы. Необходимо также учитывать, что нормальный доплеровский сигнал не исключает торсию из-за возможного частичного перекрута или развития коллатерального кровообращения [32].

Сравнительная характеристика диагностических методов представлена в таблице [4, 8, 9, 11–16, 18, 23, 25, 26, 28, 30–36].

Обсуждение

Наиболее значимыми для нашего обзора являются исследования применения совокупности диагностических методик для верификации новообразований яичников.

В исследовании 2025 г. участвовало 40 пациенток, у каждой из которых было выявлено по одному одностороннему сложному кистозному или солидному образованию [33]. Комплекс обследований включал определение уровня онкомаркеров, УЗИ с доплерографией, оценку по шкале O‑RADS и эластографию сдвиговой волной. Результаты продемонстрировали положительную корреляцию данных эластографии сдвиговой волной с показателями онкомаркеров, доплерографии и категоризацией по O‑RADS. Это подтверждает диагностическую ценность эластографии и доплерографии для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований яичников.

Особую значимость комплексный подход приобретает в педиатрической практике: он позволяет снизить риск ложноположительных результатов при интерпретации данных по шкале O‑RADS [22]. Эластография дает возможность дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования за счет оценки плотности ткани.

Таким образом, шкала O‑RADS и эластография активно используются в диагностике гинекологической патологии у детей. Вместе с тем внедрению этих методик в рутинную клиническую практику препятствуют отсутствие унифицированных протоколов, единого комплексного подхода и валидированных диагностических критериев. Для разработки практически применимых алгоритмов, включая определение пороговых значений, необходимы крупные проспективные исследования.

Заключение

Диагностика новообразований яичников у детей и подростков сопряжена с рядом сложностей, обусловленных возрастной гетерогенностью структуры этих образований. В данной возрастной группе преобладают функциональные кисты и доброкачественные герминогенные опухоли, тогда как злокачественные формы встречаются крайне редко. Такой спектр патологии снижает эффективность стандартных диагностических алгоритмов.

Использование шкалы O‑RADS в педиатрической практике, несмотря на высокую чувствительность, нередко приводит к ложноположительным результатам. Это связано с тем, что гормонально‑активные кисты и образования с незрелыми визуальными характеристиками по взрослым критериям часто попадают в категории высокого риска.

Перспективным решением, позволяющим сократить число необоснованных оперативных вмешательств и сохранить овариальный резерв, служит комплексный мультипараметрический подход. Он включает сочетание серошкального В‑режима с цветовым доплеровским картированием, доплерографией и эластографией сдвиговой волны. Количественная оценка жесткости ткани и особенностей васкуляризации дополняет морфологическую классификацию по шкале O‑RADS, тем самым повышая специфичность дифференциальной диагностики.

Для внедрения этого подхода в рутинную практику необходимо разработать унифицированные педиатрические протоколы и определить пороговые значения показателей, релевантные для данной когорты пациенток. Решение этих задач требует дальнейших крупных проспективных исследований.