количество статей
2668
Теория

Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Адъювантная химиотерапия

Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2014 |
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак мочевого пузыря
Таблица 11.1. Выводы по адъювантной терапии
Таблица 11.1. Выводы по адъювантной терапии
Таблица 11.2. Рекомендации
Таблица 11.2. Рекомендации

11. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

В настоящее время продолжается дискуссия о необходимости применения адъювантной ХТ у больных после радикальной цистэктомии при опухолях рТ3–4 и/или метастатическом поражении регионарных ЛУ (N+) и отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов [1, 2], и она по-прежнему проводитсяредко [3].

Преимущества проведения адъювантной ХТ:

  • ее назначают после точного морфологического стадирования, поэтому можно избежать лечения у больных с низким риском наличия микрометастазов;
  • отсутствие задержки в проведении радикального хирургического лечения.

Недостатки проведения адъювантной ХТ:

  • невозможность оценки чувствительности опухоли к химиопрепаратам in vivo и неизбежность проблемы избыточного лечения;
  • отсроченное назначение или непереносимость ХТ, связанные с развитием послеоперационных осложнений [4].

В настоящее время получены ограниченные данные из правильно проведенных рандомизированных исследований III фазы, в которых показано преимущество рутинного применения адъювантной химиотерапии [2, 5–10]. Данные пациентов из 6 рандомизированных исследований [11–15] по адъювантной ХТ включены в один мета-анализ [5]. Выборка для анализа выживаемости включала 491 пациента (неопубликованные данные Otto и соавт. были включены в анализ). Все эти исследования не идеальны и обладают серьезными недостатками, такими как небольшая выборка больных (малая мощность исследования), раннее окончание включения пациентов в исследование, различия в методологии и статистическом анализе, включая выбор неподходящих конечных точек или недостаточное число рекомендаций, касающихся назначения спасительной ХТ при развитии рецидива и метастазов [2]. В этих исследованиях в качестве адъювантной ХТ проводили 3–4 курса CMV, CISCA (цисплатин, циклофосфамид, адриамицин), MVA(E)C (метотрексат, винбластин, адриамицин или эпирубицин и цисплатин) или CM (цисплатин, метотрексат) [16], а в одном исследовании использовали монотерапию цисплатином [14]. Полученные данные недостаточно убедительны, чтобы можно быть сделать четкие рекомендации по проведению адъювантной ХТ.

В недавно опубликованный мета-анализ [6] включено 3 дополнительных исследования [7–9]. Число больных из 9 исследований, вошедших в мета-анализ, составило всего 945, и ни одно из исследований нельзя было полностью включить и использовать индивидуальные данные пациентов [6]. В одном исследовании на момент проведения мета-анализа был доступен только тезис [8]. Ни в одном из исследований не показано статистически значимого превосходства в общей выживаемости в пользу адъювантной ХТ. В двух исследованиях использовали более современные режимы ХТ (гемцитабин/цисплатин и паклитаксел/гемцитабин/цисплатин) [7, 8]. Отношение риска для общей выживаемости составило 0,77 с тенденцией к преимуществу при включении всех 9 исследований. Эффект был более выраженным для выживаемости без заболевания (ОР 0,66, 95% ДИ 0,48–0,92) и при стратификации по риску поражения ЛУ (ОР 0,64, 95% ДИ 0,45–0,91). Причиной таких результатов была неоднородность анализируемых исследований. После стратификации исследований по отношению вероятности поражения ЛУ не было выявлено дополнительной неоднородности. В исследованиях с более высокой частотой поражения ЛУ отношение риска для выживаемости без заболевания составило 0,39 (95% ДИ 0,28–0,54) по сравнению с 0,89 (95% ДИ 0,69–1,15) в исследованиях с меньшей частотой поражения ЛУ.

Кроме того, ретроспективный когортный анализ, в который включены 3974 пациента после цистэктомии с лимфодиссекцией, показал преимущество в общей выживаемости в подгруппах высокого риска (внепузырное прорастание и поражение ЛУ) [17].

Из имеющихся фактов не ясно, что лучше — назначать ХТ сразу после операции или только в момент развития рецидива или же оба подхода эквивалентны в отношении общей выживаемости. Согласно обновленным результатам исследований, применение цисплатинсодержащей ХТ приводит к увеличению времени до прогрессирования даже при метастатической болезни, но это происходит преимущественно у больных с метастазами в регионарные ЛУ и хорошим общим состоянием [18–20].

Самый последний мета-анализ представил более убедительные данные о положительной роли адъювантной ХТ при РМП, однако по-прежнему уровень доказательности низкий [6]. Адъювантная ХТ считается обоснованным вариантом лечения для пациентов без противопоказаний к цисплатинсодержащей ХТ. В исследование всегда должны быть включены больные с эстравезикальным распространением опухоли и/или поражением регионарных ЛУ после цистэктомии. Перед радикальной цистэктомией необходимо информировать пациентов о возможном проведении ХТ, включая неоадъювантную и адъювантную ХТ, и о недостаточности данных по эффективности адъювантной ХТ.

11.1. Выводы и рекомендации по адъювантной химиотерапии (табл. 11.1. 11.2)


  1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
  2. КЛАССИФИКАЦИЯ
  3. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ
  4. РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
  5. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
  6. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
  7. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
  8. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
  9. СТРАТЕГИИ СОХРАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ОПУХОЛИ
  10. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
  11. МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
  12. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
  13. НАБЛЮДЕНИЕ
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак мочевого пузыря

1. Cohen SM, Goel A, Phillips J, et al. The role of perioperative chemotherapy in the treatment of urothelial cancer. Oncologist 2006 Jun;11(6):630-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16794242
2. Sylvester R, Sternberg C. The role of adjuvant combination chemotherapy after cystectomy in locally advanced bladder cancer: what we do not know and why. Ann Oncol 2000 Jul;11(7):851-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10997813
3. David KA, Milowsky MI, Ritchey J, et al. Low incidence of perioperative chemotherapy for stage III bladder cancer 1998 to 2003: a report from the National Cancer Data Base. J Urol 2007 Aug;178(2):451-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17561135
4. Donat SM, Shabsigh A, Savage C, et al. Potential impact of postoperative early complications on the timing of adjuvant chemotherapy in patients undergoing radical cystectomy: a high-volume tertiary cancer center experience. Eur Urol 2009 Jan;55(1):177-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18640770
5. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005 Aug;48(2):189-199;discussion 199-201. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15939530
6. Leow JJ, Martin-Doyle W, Rajagopal PS, et al. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: A 2013 updated systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol 2013 Aug; pii: S0302-2838(13)00861-0. doi: 10.1016/j.eururo.2013.08.033. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24018020
7. Cognetti F, Ruggeri EM, Felici A, et al. Adjuvant chemotherapy with cisplatin and gemcitabine versus chemotherapy at relapse in patients with muscle-invasive bladder cancer submitted to radical cystectomy: an Italian, multicenter, randomized phase III trial. Ann Oncol 2012 Mar;23(3):695-700. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21859900
8. Paz-Ares LG, Solsona E, Esteban E, et al. Randomized phase III trial comparing adjuvant paclitaxel/ gemcitabine/ cisplatin (PGC) to observation in patients with resected invasive bladder cancer: results of the Spanish Oncology Genitourinary Group (SOGUG) 99/01study [Abstract No:LBA4518]. Genitourinary Cancer Tract, 2010 ASCO Annual Meeting. http://meetinglibrary.asco.org/content/41562
9. Stadler WM, Lerner SP, Groshen S, et al. Phase III study of molecularly targeted adjuvant therapy in locally advanced urothelial cancer of the bladder based on p53 status. J Clin Oncol 2011 Sep;29(25):3443-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810677
10. Lehmann J, Franzaring L, Thuroff J, et al. Complete long-term survival data from a trial of adjuvant chemotherapy vs control after radical cystectomy for locally advanced bladder cancer. BJU Int 2006 Jan;97(1):42-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16336326
11. Bono A, Benvenuti C, Gibba A, et al. Adjuvant chemotherapy in locally advanced bladder cancer. Final analysis of a controlled multicentre study. Acta Urol Ital 1997;11(1):5-8.
12. Freiha F, Reese J, Torti FM. A randomized trial of radical cystectomy versus radical cystectomy plus cisplatin, vinblastine and methotrexate chemotherapy for muscle invasive bladder cancer. J Urol 1996 Feb;155(2):495- 9;discussion 499-500. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8558644
13. Stöckle M, Meyenburg W, Wellek S, et al. Adjuvant polychemotherapy of nonorgan-confined bladder cancer after radical cystectomy revisited: long-term results of a controlled prospective study and further clinical experience. J Urol 1995 Jan;153(1):47-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7966789
14. Studer UE, Bacchi M, Biedermann C, et al. Adjuvant cisplatin chemotherapy following cystectomy for bladder cancer: results of a prospective randomized trial. J Urol 1994 Jul;152(1):81-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8201695
15. Skinner DG, Daniels JR, Russell CA, et al. Adjuvant chemotherapy following cystectomy benefits patients with deeply invasive bladder cancer. Semin Urol 1990 Nov;8(4):279-84. [No abstract available] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2284533
16. Lehmann J, Retz M, Wiemers C, et al. Adjuvant cisplatin plus methotrexate versus methotrexate, vinblastine, epirubicin, and cisplatin in locally advanced bladder cancer: results of a randomized, multicenter, phase III trial (AUO-AB 05/95). J Clin Oncol 2005 Aug;23(22):4963-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15939920
17. Svatek RS, Shariat SF, Lasky RE, et al. The effectiveness of off-protocol adjuvant chemotherapy for patients with urothelial carcinoma of the urinary bladder. Clin Cancer Res 2010 Sep;16(17):4461-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20651056
18. von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 2005 Jul;23(21):4602-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034041
19. Sternberg CN. Perioperative chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer to enhance survival and/or as a strategy for bladder preservation. Semin Oncol 2007 Apr;34(2):122-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17382795
20. Stadler WM, Hayden A, von der Maase H, et al. Long-term survival in phase II trials of gemcitabine plus cisplatin for advanced transitional cell cancer. Urol Oncol 2002 Jul-Aug;7(4):153-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12474531
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео