количество статей
2727
Исследования

Таксотер в комбинированном и комплексном лечении больных раком молочной железы

Погодина Е.М. (д.м.н.)
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Онкология, Гематология и Радиология" №2 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии

В статье приводятся данные клинических исследований по применению Таксотера в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, в том числе и у больных с высоким риском прогрессирования. 

Препарат продемонстрировал высокую эффективность как в антрациклинсодержащих схемах, так и в составе режимов, не содержащих антрациклин, в том числе с трастузумабом. В статье также приводятся наиболее часто употребляемые и широко используемые схемы адъювантной химиотерапии.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак молочной железы, адъювантная терапия, химиотерапия, онкология

В статье приводятся данные клинических исследований по применению Таксотера в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, в том числе и у больных с высоким риском прогрессирования. 

Препарат продемонстрировал высокую эффективность как в антрациклинсодержащих схемах, так и в составе режимов, не содержащих антрациклин, в том числе с трастузумабом. В статье также приводятся наиболее часто употребляемые и широко используемые схемы адъювантной химиотерапии.

Таблица. Схемы адъювантной химиотерапии (часть 1)
Таблица. Схемы адъювантной химиотерапии (часть 1)
Таблица. Схемы адъювантной химиотерапии (часть 2)
Таблица. Схемы адъювантной химиотерапии (часть 2)

Рак молочной железы (РМЖ) занимает третье место в мире среди злокачественных новообразований после рака легких и желудка и первое – среди онкологических заболеваний у женщин, составляя 23% всех случаев неоплазий. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы неуклонно растут. 

Несмотря на значительные успехи в диагностике, смертность от рака молочной железы в России не снижается вследствие выявления заболевания в поздние сроки. Рак молочной железы I–II стадий диагностируется у 62,1% больных, IV стадии – у 11,5%. У значительной части больных к моменту установления диагноза заболевание носит системный характер (концепция Фишера, 1983 г.).

Основным этапом комплексной комбинированной терапии РМЖ является хирургическое лечение. В настоящее время применяется радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (аналог операции Маддена) и радикальная резекция в объеме туморэктомии с последующей лучевой терапией. Возможно также выполнение так называемых первично-реконструктивных оперативных вмешательств.

Большинству пациенток, включая случаи раннего рака, показано дополнительное лекарственное лечение, включающее в себя химиотерапию или гормонотерапию в предоперационном (неоадъювантном или индукционном) и адъювантном режимах.

Предоперационная химиотерапия проводится как при первично-операбельном раке молочной железы (неоадъювантная), так и при местнораспространенном (индукционная).

Предоперационная химиотерапия более эффективна при высокой степени злокачественности, опухолях, отрицательных по рецепторам эстрогенов и прогестерона, высокой пролиферативной активности опухоли [1]. Основная цель неоадъювантной химиотерапии заключается в создании условий для выполнения органосохраняющих операций. Дополнительные задачи – воздействие на микрометастазы и оценка чувствительности опухоли к проводимому лечению по степени лечебного патоморфоза. Эффективность химиотерапии операбельного рака молочной железы в неоадъювантном и адъювантном режимах одинакова – показатели общей и безрецидивной выживаемости совпадают. При достижении полной регрессии опухоли (pCR или IV степень лечебного патоморфоза) выживаемость достоверно увеличивается (исследование NSABP В-18) [2].

Оптимальными режимами неоадъювантной химиотерапии являются антрациклин- и/или таксансодержащие комбинации, рекомендуемые для адъювантной химиотерапии. Обычно используют 6 курсов химиотерапии с оценкой эффекта каждые 2 цикла. При сравнительном исследовании эффективности антрациклинсодержащих схем и доцетаксела (Таксотер) (NSABP B-27) [3] было показано, что Таксотер приводит к достоверному увеличению в 2 раза частоты полной патоморфологической регрессии. Изучение отдаленных результатов выявило только тенденцию к улучшению показателей DFS и RFS у больных, получавших Таксотер, по сравнению с пациентами, получавшими лечение антрациклинами.

В случае недостаточного эффекта от первого режима неоадъювантной химиотерапии переход на другие схемы не улучшает результаты лечения (исследование GEPARTRIO) [4]. Проведение дополнительной адъювантной химиотерапии после эффективного и достаточного по количеству курсов (6 и более) лечения не улучшает выживаемость. Для больных HER2-положительным РМЖ показано добавление трастузумаба в неоадъювантном режиме (исследование NOAH) [5]. Неоадъювантная гормонотерапия показана только больным в постменопаузе с высоким уровнем рецепторов эстрогенов в опухоли.

Основными причинами смерти больных раком молочной железы являются метастазирование и рецидивирование. Использование различных вариантов адъювантного системного лечения, включающего в себя химиогормонотерапию после радикально проведенных операций, значительно улучшает отдаленные результаты, снижая риск рецидивирования и метастазирования. В таблице приведены наиболее употребляемые и широко используемые схемы адъювантной химиотерапии. Доказано достоверное снижение 10-летнего риска смерти при использовании режима CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил) по сравнению с контрольной группой на 4,3%, антрациклинов по сравнению с CMF – на 4,3%, таксанов по сравнению с антрациклинами – на 5,1% (EBCTCG) [7, 8].

Основные стандарты адъювантной терапии рака молочной железы рассматриваются на конференции в Сан-Галлене и принимаются в результате консенсуса экспертов. Принятые ранее категории по консенсусу 2009 г. значительно упрощены. Так, адъювантная гормонотерапия показана при любом количестве эстрогенных рецепторов в опухоли; высокой эндокриночувствительностью считается наличие рецептороположительных клеток ≥ 50%. По консенсусу 2009 г. при принятии решения о назначении системной адъювантной терапии необходимо рассматривать 3 вопроса. Кому показана гормонотерапия? Кому показана антиHER2+ терапия? Кому показана химиотерапия? [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

При лечении больных с HER2+ опухолями, определяемыми иммуногистохимическим методом (HER+++) или в результате FISH-реакции (FISH+), стандартно используется трастузумаб (Герцептин), который обеспечивает достоверное снижение риска развития рецидива и метастазов (HERA, NCCTG – N9831, BCIRG 006, Fin HER) [16–19]. Рекомендуемая продолжительность лечения – 1 год. Трастузумаб может применяться по окончании всего курса адъювантной химиотерапии или одновременно с таксанами после антрациклинов. Не следует использовать трастузумаб одновременно с антрациклинами.

Адъювантная химиотерапия проводится при метастатическом поражении не менее 4 лимфатических узлов, высокой степени злокачественности опухоли, высоком уровне маркеров пролиферации, большом размере первичной опухоли или обширной перитуморальной сосудистой инвазии, нечувствительности к гормонотерапии, HER2-позитивном и трижды негативном раке молочной железы. Адъювантное лечение начинают с химиотерапии и по показаниям переходят на гормонотерапию. При высоком риске возникновения рецидивов и метастазов, особенно при опухолях, отрицательных на рецепторы эстрогенов и прогестерона, необходимо применение таксанов.

В настоящее время 572 пациента включено в 50 рандомизированных исследований для оценки эффективности Таксотера (USO 9735, BCIRG 001, GEICAM 9805, CALGB 9344, PACS 01) [20–24]. В ходе этих исследований удалось установить, что включение Таксотера в режим адъювантной химиотерапии достоверно улучшает как безрецидивную, так и общую выживаемость, особенно у больных с метастазами в регионарные лимфоузлы. Использование Таксотера у больных без метастазов при наличии неблагоприятных факторов прогноза также приводило к достоверному улучшению безрецидивной выживаемости. Результаты применения Таксотера не зависят от возраста, рецепторного статуса опухоли и поражения регионарных лимфоузлов.

Безрецидивная выживаемость (медиана наблюдения 5 лет) у больных, получавших паклитаксел 1 раз в 3 недели, достоверно хуже по сравнению с пациентами, получавшими Таксотер 1 раз в 3 недели: Таксотер превосходит паклитаксел по безрецидивной выживаемости, снижая риск возврата болезни на 19%. Таким образом, Таксотер является важным компонентом комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы, особенно у больных с высоким риском прогрессирования. Препарат продемонстрировал высокую эффективность как в антрациклинсодержащих схемах, так и в составе режимов, не содержащих антрациклин, в том числе с трастузумабом. По сравнению с паклитакселом Таксотер не обладает высокой степенью нейротоксичности.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак молочной железы, адъювантная терапия, химиотерапия, онкология

1. Gianni L., Baselga J., Eiermann W. et al. Feasibility and tolerability of sequential doxorubicin/paclitaxel followed by cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil and its effects on tumor response as preoperative therapy // Clin. Cancer Res. 2005. Vol. 11. P. 8715–8721.
2. Fisher В., Bryant J., Wolmark N. et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer // J. Clin. Oncol. 1998. Vol. 16. P. 2672 –2685.
3. Rastogi R., Anderson S.G., Bear H.D. et al. Preoperative chemotherapy: Updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27 // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. P. 778–785.
4. Von Minckwitz G., Kummel S., Vogel P. et al. Neoadjuvant vinorelbine-capecitabine versus docetaxel-doxombicin-cyclophos-phamide in early nonresponsive breast cancer: phase III randomized GeparTrio trial //
5. Lazaridis G., Pentheroudakis G., Pavlidis N. Integrating trastuzumab in the neoadjuvant treatment of primary breast cancer: Accumulating evidence of efficacy, synergy and safety // Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2008. Vol. 66. № 1. P. 31–41.
6. Gralow J.R., Burstein H.J., Wood W. et al. Preoperative therapy in invasive breast cancer: Pathologic assessment and systemic therapy issues in operable disease // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. P. 814–819.
7. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 1687–1717.
8. EBCTCG. New advances in the treatment of breast cancer. SABCS, San Antonio, TX, 2007.
9. Coombes R.C., Kilburn L.S., Snowdon C.F. et al. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2–3 years' tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial // Lancet. 2007. Vol. 369. P. 559–5 70.
10. Jakesz R., Kaumann M., Gnant M. et al. Switching of postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years' adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and the ARNO 95 trial // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 455–462.
11. Jonat W., Gnant M., Boccardo F. et al. Effectiveness of switching from adjuvant tamoxifen to anastrozole in postmenopausal women with hormone-sensitive early-stage breast cancer: a meta-analysis // Lancet Oncol. 2006. Vol. 7. P. 991–996.
12. Forbes J.F., Cuzick J., Buzdar A.U. et al. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial // Lancet Oncol. 2008. Vol. 9.
13. Buzdar A.U. Letrozole compared with tamoxifen as initial adjuvant therapy for breast cancer // J. Clin. Oncol. 2007. Vol. 25. P. 486–492.
14. Goss P.E., Ingle J.N., Martino S. et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA 17 // J. Natl. Cancer Inst. 2005. Vol. 97. P. 1262–1271.
15. Mamounas E., Jeong J.-H., Wickerham L. et al. Benefit from exemestane (EXE) as extended adjuvant therapy after 5 years of tamoxifen (ТАМ): intent-to-treat analysis of NSABP B-33 // Breast Cancer Res. Treat. 2006. Vol. 100 (Suppl. 1). P. 22. Abstr. 49.
16. Piccart-Gebhart M.J., Procter M., Leyland-Jones H. et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 1659–1672.
17. Perez E.A., Romond E.H., Suman V.J. et al. Updated results of the combined analysis of NCCTG N9831 and NSABP B-31 adjuvant chemotherapy with/without trastuzumab in patients with HER2-positive breast cancer. ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition) // J. Clin. Oncol. 2007. Vol. 25. № 18. P. 512.
18. Slamon D., Eiermann W., Robert N. et al. Phase III trial comparing AC-T with AC-TH and with TCH in the adjuvant treatment of HER2-positive early breast cancer patients: second interim efficacy analysis // SABCS. 2006. Abstr. 209.
19. Joensuu H., Kellokumpu-Lehtinen P.-L., Bono P. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 809–820.
20. Jones S., Holmes F., O'Shaughnessy J. et al. Extended follow-up and analysis by age of the US Oncology Adjuvant trial 9735: docetaxel/cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared to doxorubicin/cyclophosphamide and is well-tolerated in women 65 or older // Breast Cancer Res. Treat. 2007. Vol. 106 (Suppl.). P. 5. Abstr. 12.
21. Martin M., Pienkowsky Т., Mackey J. et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. № 22. P. 2302–2312.
22. Martin M., Lluch A., Segut M.A. et al. Toxicity and health-related quality of life in breast cancer patients receiving adjuvant docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide (TAC) or 5-fluorouracil, doxorubicin and cyclophosphamide (FAC): impact of adding primary prophylactic granulocyte-colony stimulating factor to the TAC regimen // Ann. Oncol. 2006. Vol. 17. № 8. P. 1205–1212.
23. Hayes D.F, Thor A.D., Dressier L.G. et al. HER2 and response to paclitaxel in node-positive breast cancer // New Engl. J. Med. 2007. Vol. 357. P. 1496–1506.
24. Roche H., Fumoleau P., Spielmann M. et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: the FNCLCC PACS 01 Trial // J. Clin. Oncol. 2006.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео