Активная диагностика (скрининг) целиакии – новое направление профилактики болезней человека

Механизм токсического действия глютена на слизистую оболочку тонкой кишки у людей, генетически предрасположенных к ГЦ, до сих пор продолжает изучаться. Исследования касаются самого глютена, ответа организма на его введение и генетических особенностей больных целиакией.

У лиц, генетически предрасположенных к целиакии, глютен стимулирует иммунный ответ – выработку специфических антиглиадиновых антител, относящихся к классу IgА и продуцируемых плазматическими клетками. В механизмах повреждения слизистой оболочки тонкой кишки значительная роль принадлежит тканевым структурам – эндомизию и ретикулину. В их состав входят коллаген 3 и 4 типа, гликозаминогликаны и фермент тТГ, являющийся основным антигенным субстратом эндомизия. Современные методы серологической диагностики основываются на определении антител к глиадину (АГА), антител к эндомизию (АЭА) и антител к тканевой трансглют­аминазе (АТтТГ). Выработка антител к собственным белкам организма позволяет отнести целиакию в разряд аутоиммунных заболеваний. Поэтому ГЦ трактуется как генетически детерминированное заболевание тонкой кишки, при котором, в ответ на повреждение энтероцитов глиадином, развивается аутоиммунная реакция с образованием антител к собственным тканям организма.

В связи с этим большое значение для выявления субклинической ГЦ приобрели обследования больных, страдающих различными аутоиммунными заболеваниями. Диагностика стертых, малосимптомных и особенно бессимптомных форм заболевания представляет большие трудности, но в то же время крайне важна. Нераспознанная ГЦ и, как следствие, несоблюдение АГД чревато возникновением грозных осложнений: лимфомы или рака тонкой кишки, развивающихся у больных целиакией во много раз чаще, чем в общей популяции населения.

Выявление атипичных форм ГЦ стало возможным только благодаря использованию скрининговых иммунологических тестов. Эпидемиологические исследования в первую очередь следует проводить в группах риска, которые включают: 

• ближайших родственников больных целиакией; 
• больных с клиническими симптомами, позволяющими подозревать нарушение всасывания в кишечнике: отставание в физическом развитии, анемия, гипокальциемия, остеопороз, задержка полового созревания, аменорея, бесплодие; 
• больных, страдающих заболеваниями, ассоциированными с целиакией генетически или по аутоиммунному механизму. 

К генетически связанным заболеваниям относятся герпетиформный дерматит Дюринга, афтозный стоматит, врожденные пороки сердца. Значительно большее количество заболеваний тесно связано с целиакией по аутоиммунному механизму. К ним могут быть отнесены инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз печени, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. 

Для скрининговой диагностики ГЦ всем пациентам, входящим в группы риска, показано определение АТтТГ. Лицам с высокими титрами антител назначают интестиноскопию или дуоденобиопсию. Морфологические изменения при ГЦ характеризуются атрофией ворсинок, которые резко укорочены, часто представляют собой небольшие широкие выступы (субтотальная атрофия). При тотальной атрофии поверхность слизистой полностью сглажена. Крипты, напротив, значительно удлинены, в них усилены процессы митозов, что позволяет характеризовать атрофию как гиперрегенераторную. Эпителиальный пласт обильно инфильтрирован межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ). Собственная пластинка диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. 

Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки является определяющим критерием в диагностике целиакии. Даже высокие титры антител, выявленные при скрининговых исследованиях, не позволяют поставить диагноз «целиакия». Окончательный диагноз ГЦ устанавливается только по результатам морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки [3]. 

Назначение этиотропного лечения (АГД) больным с выявленной ГЦ может привести к клиническому улучшению ассоциированных с ней аутоиммунных заболеваний при условии пожизненного отказа от продуктов, содержащих глютен [4]. Поэтому активное выявление ГЦ и своевременное назначение АГД во всем мире рассматривается как новое направление профилактики болезней человека, ассоциированных с непереносимостью глютена.

В 2009 г. на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва) создана рабочая группа по целиакии. В ее состав включены ведущие специалисты по целиакии, патологи, иммунологи и диетологи. Перед рабочей группой стоят следующие задачи: 

• внедрить в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Москвы современные методы диагностики и лечения ГЦ, в частности, добиться включения в стандарты диагностики аутоиммунных болезней исследований АГА, АЭА или АТтТГ; 
• составить Московский и Общероссийский регистры больных целиакией; 
• проводить экспертизу в сложных диагностических случаях; 
• начать скрининг целиакии в группах риска;
• организовать преемственность в наблюдении за больными ГЦ – от педиатров к терапевтам-гастроэнтерологам; 
• добиваться расширения производства отечественных безглютеновых продуктов, доступных по стоимости для больных ГЦ; 
• организовать школы по обучению врачей, патоморфологов, иммунологов и диетологов диагностике и лечению целиакии; 
• готовить к публикации методические рекомендации и информационные материалы для врачей и больных.

Таким образом, организацию активной диагностики и лечения скрытых форм целиакии следует рассматривать как новое перспективное направление первичной и вторичной профилактики болезней человека в Российской Федерации.