Особенности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при ишемической болезни сердца

Звенигородская Л.А. (д.м.н., проф.),

Чурикова А.А. (к.м.н.)

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №5

Аннотация
Статья
Ссылки

В статье рассмотрены схемы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных с сопутствующими заболеваниями, в частности с ишемической болезнью сердца (ИБС), с учетом лекарственных взаимодействий препаратов таких групп, как ингибиторы протонной помпы (ИПП), альгинаты и другие антациды, прокинетики.

В числе первоочередных задач лечения больных с данными синхронно протекающими заболеваниями в первую очередь учитываются такие факторы, как снижение риска осложнений, купирование и длительный контроль симптомов. Для лечения осложнений и контроля симптомов наиболее эффективны ИПП, но они не предназначены для быстрого купирования симптомов, как, например, альгинаты и другие антациды.

Применение альгинатов для лечения больных ГЭРБ в сочетании с ИБС вызывает быстрое наступление и значительную продолжительность антирефлюксного эффекта. Одним из наиболее эффективных препаратов данной группы, используемых в лечении больных ГЭРБ, является Гевискон® Форте; нередко его целесообразно применять в сочетании с прокинетиками.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечно-сосудистые заболевания, кардиология, гастроэнтерология

Таблица 1. Фармакокинетика ингибиторов протонной помпы

Таблица 2. Сравнительная характеристика прокинетиков

В последние годы в мире отмечается увеличение количества больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди пожилого населения. Как самостоятельная нозологическая форма ГЭРБ официально была выделена на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале в октябре 1997 г. (Бельгия) [1–6]. Согласно последним международным рекомендациям (Монреальский консенсус, 2006), ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) [2, 5, 7].

По результатам медико-статистических исследований, представленных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), во всех странах мира не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и способов лечения этого заболевания. Развитие болезни на соматически отягощенном фоне вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных независимо от возраста [8]. Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимное влияние на течение и клинические проявления. Увеличение с возрастом частоты хронических болезней и их сочетания затрудняет своевременную диагностику и подбор адекватного комплексного лечения ГЭРБ и ИБС.

Эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой, помимо изжоги и регургитации, являются загрудинные боли разной частоты и интенсивности. Общность иннервации органов средостения – пищевода и сердца – объясняет сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. Вместе с тем одной из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена является торакалгия. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60% случаев. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых ИБС занимает ведущее место [7, 9–11].

Трудности диагностики ИБС заключаются в том, что около 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в том числе выявление заболеваний пищевода. При ведении пациентов с ГЭРБ и ИБС необходимо стремиться к максимальному снижению риска развития осложнений данных заболеваний, а также к длительному контролю симптомов данных заболеваний, ухудшающих качество жизни больных. Первоочередным этапом для достижения этой цели является ведение здорового образа жизни. Это подразумевает изменение характера питания и увеличение физической нагрузки. В случае, когда изменение образа жизни оказывается недостаточно эффективным, для лечения применяются лекарственные препараты.

Ингибиторы протонной помпы в терапии ГЭРБ у больных ИБС

Основными целями лечения больных ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов заболевания, что обеспечивает улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Для лечения осложнений и контроля симптомов наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по влиянию на уменьшение симптомов заболевания. ИПП наиболее эффективно поддерживают эндоскопическую ремиссию ГЭРБ. У всех ИПП одинаковый механизм действия, обеспечивающий сходство их клинических эффектов, при этом фармакокинетика каждого ИПП имеет свои особенности (табл. 1) [12–16], определяющие их индивидуальные свойства. Так, ряд показателей фармакокинетики омепразола и эзомепразола возрастает в течение первых дней приема препаратов, затем достигает плато. У лансопразола, пантопразола и рабепразола аналогичные показатели не меняются с начала приема.

Лечебный эффект ИПП при ГЭРБ основан на подавлении кислотопродукции, следствием чего является уменьшение объема и снижение повреждающего эффекта содержимого, поступающего в пищевод (рефлюктанта), что и создает условия для купирования симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Очевидно, что после прекращения приема ИПП кислотопродукция восстанавливается, и нередко возобновляются забросы в пищевод содержимого желудка, вызывающего симптомы и/или повреждение слизистой оболочки пищевода. Следовательно, значительная часть больных ГЭРБ, которым показана терапия ИПП, будет нуждаться в них длительно или даже постоянно. И если больным с эндоскопически негативной формой ГЭРБ возможно назначение терапии «по требованию», то при эрозивной форме заболевания эффективен только постоянный прием ИПП [17].

Важной проблемой безопасности лечения является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450. В процессе метаболизма происходит снижение монооксидазной активности цитохрома, которое лежит в основе лекарственных взаимодействий. Наибольшее значение придается воздействию на цитохром CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. В частности, описано, что в процессе метаболизма омепразол и, частично, лансопразол замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина.

Среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля, что объясняет меньший потенциал лекарственных взаимодействий пантопразола по сравнению с другими ИПП. Поэтому применение пантопразола предпочтительно у больных, получающих несколько лекарственных препаратов, в частности при ИБС. Накопленные к настоящему времени сведения позволяют заключить, что особенности метаболизма в системе цитохрома Р450 обеспечивают пантопразолу наименьший профиль лекарственных взаимодействий, что делает его наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для лечения синхронно протекающих заболеваний. Это положение зафиксировано в четвертом Московском соглашении по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (2010) [18].

Альгинаты и прокинетики в терапии ГЭРБ у больных ИБС

Для контроля симптомов наиболее эффективны ИПП, но они не предназначены для быстрого купирования симптомов. Первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства пациентов в течение первых 2 дней лечения изжога не уменьшается [19, 20]. Препаратами «скорой помощи» при изжоге являются альгинаты и другие антациды. Эффект большинства антацидов связан с химической инактивацией агрессивных компонентов содержимого желудка, поступившего в пищевод. Альгинаты физически препятствуют возникновению гастроэзофагеального рефлюкса за счет образования гелевого барьера (рафта) на поверхности содержимого желудка, то есть оказывают антирефлюксный эффект. Альгинат приносит облегчение изжоги в среднем через 66,1 секунды и купирует ее в среднем через 3,6 минуты [21]. Альгинаты действуют так же быстро, как традиционные антациды, но продолжительность их эффекта значительно больше. Структура рафта может оставаться в желудке до 4 часов при условии приема препарата через 30 минут после еды. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты у больных ГЭРБ в сочетании с ИБС. Одним из наиболее эффективных препаратов, применяемых в лечении ГЭРБ, является Гевискон®.

Препарат быстро купирует симптомы ГЭРБ, не обладает токсичностью, не противопоказан детям, беременным и кормящим женщинам, пожилым больным с церебральным атеросклерозом. Препарат назначают внутрь по 1–2 таблетки после приема пищи, а также по требованию при появлении симптомов желудочной диспепсии. Достоинством альгинатов является их высокий уровень безопасности, отсутствие системных эффектов и лекарственных взаимодействий. При совместном использовании с ИПП у больных с ИБС, особенно на фоне приема препаратов нитрогруппы, дезагрегантов, препаратов салициловой кислоты, отмечаются длительные и часто повторяющиеся симптомы изжоги. Проведенные в ЦНИИ гастроэнтерологии исследования показали, что 56–60% больных с ИБС, особенно пациенты с избыточным весом, отмечают приступы «ночной» изжоги, которая причиняет массу беспокойств и в значительной мере ухудшает качество жизни больных с кардиальной патологией. Все указанные обстоятельства предопределяют актуальность использования препаратов альгиновой кислоты.

Помимо таблетированных форм препарата Гевискон® широкое распространение получил препарат Гевискон® Форте в виде суспензии, который может использоваться для лечения рефлюкс-эзофагита и контроля симптомов ГЭРБ не только в виде монотерапии, но и в комбинации с ИПП. Суспензия Гевискон® Форте быстро купирует симптомы изжоги, ее прием особенно эффективен в режиме терапии «по требованию» при наличии отягощающих факторов: ожирения, сахарного диабета, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ночного кислотного прорыва при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако следует отметить, что существенного влияния на моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, способствующие возникновению рефлюкса, ИПП и альгинаты не оказывают. В связи с этим в лечении ГЭРБ у больных ИБС актуальным является применение прокинетиков в сочетании с препаратом Гевискон® Форте. К подбору прокинетиков следует относиться с учетом побочных действий. Сравнительная характеристика основных прокинетиков приведена в таблице 2.

Широко известны прокинетики первого поколения (активное вещество метоклопрамид), которые у больных ГЭРБ в сочетании с ИБС применять нецелесообразно ввиду свойственных данным препаратам побочных эффектов. Домперидон является прокинетиком второго поколения и, в отличие от метоклопрамида, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает экстрапирамидных расстройств: спазма лицевой мускулатуры, тризма, ритмической протрузии языка, бульбарного типа речи, спазма глазных мышц, спастической кривошеи, опистотонуса, мышечного гипертонуса и т.п. В отличие от метоклопрамида, домперидон также не является причиной паркинсонизма: гиперкинезов, мышечной ригидности. При приеме домперидона встречаются реже и в меньшей степени выражены такие побочные эффекты метоклопрамида, как сонливость, утомляемость, усталость, слабость, головные боли, повышенная тревожность, растерянность, шум в ушах.

Однако более предпочтительным прокинетиком при полиморбидности является препарат с комбинированным механизмом действия (итоприд), являющийся антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Итоприд активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Итоприд в минимальном количестве проникает через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала Q-T и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, что позволяет использовать данный препарат при полиморбидности. Итоприд оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, устраняя нарушение моторных функций пищевода, которое является ведущим патогенетическим механизмом в развитии гастроэзофагеального рефлюкса у данной категории больных ГЭРБ.

Заключение

Таким образом, в лечении ГЭРБ у больных ИБС используются все группы препаратов, применяемых при лечении изолированной ГЭРБ. Однако выбор терапии должен учитывать не только достижение регресса симптоматики, но и возможные лекарственные взаимодействия препаратов, что позволяет достигнуть эффективного и безопасного результата.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечно-сосудистые заболевания, кардиология, гастроэнтерология

1. Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 14–17.

2. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий врач. 2008. № 6. С. 93–94.

3. Видякина Н.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. 2009. С. 3–24.

4. Видякина Н.В., Дулин П.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Военно-медицинский журнал. 2004. Т. 325. № 4. С. 34–37.

5. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Руководство для врачей / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. М.: Миклош, 2007. С. 17–31.

6. Завикторина Т.Г., Стрига Е.В., Соколова Ю.Б., Шумейко Н.К., Солдатский Ю.Л. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Лечащий врач. 2008. № 7. С. 88–90.

7. Гастроэзофагеальнная рефлюксная болезнь / Под ред. Л.Б. Лазебника. М.: Медпрактика, 2012. С. 295–331.

8. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. М.: Медицина, 2004.

9. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ишемической болезнью сердца: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2003. 123 с.

10. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 6. С. 3–4.

11. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers J.B., Owen W.J. A prospective study of esophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina // Gut. 1998. Vol. 42. № 3. Р. 323–329.

12. Yasuda S., Ohnishi A., Ogawa T., Tomono Y., Hasegawa J., Nakai H., Shimamura Y., Morishita N. Pharmacokinetic properties of E3810, a new proton pump inhibitor, in healthy male volunteers // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1994. Vol. 32. № 9. P. 466–473.

13. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 34. № 5. P. 185–194.

14. Andersson T., Holmberg J., Röhss K., Walan A. Pharmacokinetics and effect on caffeine metabolism of the proton pump inhibitors, omeprazole, lansoprazole, and pantoprazole // Br. J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 45. № 4. P. 369–375.

15. Spencer С.М., Faulds D. Esomeprazole // Drugs. 2000. Vol. 60. № 2. P. 321–329.

16. Welage L.S., Berardi R.R. Evaluation of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole in the treatment of acid-related diseases // J. Am. Pharm. Assoc. (Wash.). 2000. Vol. 40. № 1. P. 52–62.

17. Бордин Д.С. Алгоритм ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов. 2011. Т. 2. С. 326–338.

18. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. М.: ЦНИИГ, 2010. 12 с.

19. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Терапевтический архив. 2008. № 2. С. 5–11.

20. Diekman R., Fass R. The pathophysiology of GERD // Gastroesophageal reflux disease. Principles of disease, diagnosis, and treatment / Ed. by F.A. Grranderath, T. Kamolz, R. Pointher. New York: Springer Wien, 2006. C. 13–22.

21. Бордин Д.С., Машарова А.А. Возможности альгинатов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 8. С. 5–9.

Подпишитесь на нашу рассылку
Мы присылаем новости только по вашей специальности