Актуальные вопросы интерферонотерапии в случае инфекционной патологии у детей. XIII Конгресс детских инфекционистов России

Интерферонотерапия при острых кишечных инфекциях у детей

Доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Александр Васильевич ГОРЕЛОВ отметил, что терапевтический подход к такому распространенному в популяции явлению, как инфекционная диарея, необходимо рассматривать с позиций доказательной медицины. В клинической практике диарею принято подразделять на домашнюю, госпитальную, антибиотик-ассоциированную и диарею путешественников.

Согласно официальной статистике, с 2010 г. наблюдается рост заболеваемости разными типами диареи, особенно в детской популяции⁵. Однако в нашей стране не все заболевания диареей учитываются при подготовке статистических отчетов, поскольку не в каждом случае проводится этиологическая расшифровка. Это может быть связано как с несовершенством лабораторных методов диагностики, так и с ростом удельного веса вирусных и паразитарных кишечных инфекций, методы диагностики которых многим лабораториям практически недоступны.

Основными вирусными агентами острых кишечных инфекций кроме энтеровирусов являются ротавирусы, калицивирусы, астровирусы, аденовирусы. Особое место в этом ряду занимают ротавирусы. Дело в том, что этиологическая значимость серогруппы С возросла, а ротавирусная вакцина направлена только на серогруппу А. Не исключено, что подобная тенденция обусловлена распространением вирусных агентов из Китая.

Согласно последним официальным данным, 36% случаев острых кишечных заболеваний в России связано с ротавирусами, 2% – с норовирусами. Специалисты отмечают связь между заболеваниями, вызванными норовирусами, и качеством водопроводной воды. По-прежнему сохраняется повышенный уровень заболеваний, вызванных сальмонеллой, – 18%.

За последние десятилетия изменилась этиологическая структура острых кишечных инфекций в мире. Преобладают вирусные инфекции, причем пик заболеваемости наблюдается в зимнее время. На долю вирусных инфекций в детском возрасте приходится 97%, бактериальных – 2%, прочих – 0,79%⁶. Докладчик подчеркнул, что в нашей стране преобладают кишечные инфекции неустановленной этиологии.

Лидирующие позиции в развитии острых кишечных инфекций занимает ротавирусная инфекция. У детей и взрослых она протекает в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний, вспышек. По данным Роспотребнадзора, в 2013 г. ротавирусная инфекция была зарегистрирована в виде вспышечной заболеваемости среди детей в разных регионах нашей страны (Калининградская, Нижегородская, Челябинская области, Южно-Сахалинск, Дагестан, Северная Осетия).

Ротавирусное заболевание характеризуется симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта, дегидратацией. Заражение происходит фекально-оральным путем. Ротавирус устойчив к условиям внешней среды, высушиванию, мылу и основным дезинфектантам. Передача вируса возможна до и после манифестации клинических симптомов.

Базовыми элементами комплексной терапии ротавирусного заболевания считаются лечебное питание, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.

В острую фазу ротавирусной инфекции патогенетически обосновано проведение пероральной регидратации. С первых часов появления симптомов кишечной дисфункции больным показано применение глюкозосолевых растворов для предотвращения тяжелых последствий, обусловленных дегидратацией. Современные комплексные регидратационные растворы для детей (Регидрон Био, Супер-ОРС) со сниженной осмолярностью способствуют уменьшению объема жидкого стула при диарее, ослабляют выраженность рвоты.

Этиотропная терапия острых кишечных инфекций не ограничивается использованием антибиотиков и химиопрепаратов, а включает также специфические бактериофаги, энтеросорбенты (Смекта^®), энтеральные иммуноглобулины, лактоглобулины. Однако следует иметь в виду, что некоторые противовирусные препараты имеют возрастные ограничения в использовании.

В качестве альтернативы препаратам прямого противовирусного действия можно рассматривать ИФН – важнейший фактор неспецифического противовирусного иммунитета. ИФН характеризуются противовирусными, иммуномодулирующими, антибактериальными и антипролиферативными эффектами. Как известно, ИФН-альфа, циркулирующий в крови детей раннего возраста, обладает сниженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами, поэтому организм ребенка не способен дать адекватный иммунный ответ на инфекционное заражение. Этим обусловлена целесообразность применения иммунотропных препаратов, направленных на врожденное звено иммунитета ребенка.

Препарат Генферон^® Лайт представляет собой комбинацию ИФН-альфа-2b и таурина. Для детей с первых дней жизни до семи лет разрешено применение препарата в дозе 125 000 МЕ/0,005 г, детям старше семи лет – в дозе 250 000 МЕ/0,005 г. При ОРВИ и других острых заболеваниях вирусной природы Генферон^® Лайт назначают детям по одному суппозиторию ректально два раза в день с 12-часовым интервалом одновременно с основной терапией в течение пяти дней. Препарат также разрешен к применению при беременности (с 13-й недели гестации).

Таурин, входящий в состав препарата Генферон^® Лайт, повышает устойчивость клеток к неблагоприятным воздействиям, характеризуется мембранопротекторным и антиоксидантным эффектом, нормализует метаболические процессы, оказывает регенерирующее и репаративное действие. Таурин способствует сохранению биологической активности ИФН.

Профессор А.В. Горелов привел результаты собственного исследования⁷. Целью многоцентрового клинического исследования стала оценка эффективности и безопасности препарата Генферон^® Лайт в терапии острой кишечной инфекции вирусной этиологии. В исследовании участвовали 98 детей в возрасте от шести месяцев до шести лет с клиническими признаками вирусной диареи продолжительностью не более 48 часов от момента манифестации (лечение проводилось в одном из исследовательских центров). Детей распределили на две равные группы. Пациенты основной группы в дополнение к стандартной терапии (безлактозная диета, энтеросорбция, регидратация) получали препарат Генферон^® Лайт ректально в дозе 125 000 МЕ два раза в сутки в течение пяти дней. Пациенты контрольной группы получали лечение по аналогичной схеме, но в качестве иммуномодулирующего агента использовали препарат Кипферон^® в дозе 500 000 МЕ ректально два раза в сутки также в течение пяти дней. Результаты исследования показали, что частота стула нормализовалась у большинства детей обеих групп на 3–5-е сутки терапии. Анализ частоты нарушения консистенции стула выявил тенденцию к более быстрому восстановлению у пациентов основной группы (рис. 2).

Кроме того, уже к 3–5-му дню терапии в основной группе отмечалась тенденция к более частому исчезновению возбудителя, что обусловлено противовирусной эффективностью препарата Генферон^® Лайт. Анализ частоты развития нежелательных явлений на фоне применения препаратов Генферон^® Лайт и Кипферон^®продемонстрировал высокий уровень переносимости и безопасности препаратов, в том числе у детей грудного возраста. Сделан вывод об эффективности препарата Генферон^® Лайт в лечении острой кишечной инфекции вирусной этиологии, преимуществами которого является уменьшенное (в 4 раза) содержание ИФН-альфа по сравнению с аналогами. В связи с этим Генферон^® Лайт можно применять у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, в том числе страдающих атопическим дерматитом.

Таким образом, препарат Генферон^® Лайт применяют при ОРВИ, инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитального тракта у детей и беременных, а также острых кишечных инфекциях. Комбинация рекомбинантного человеческого ИФН-альфа-2b и аминокислоты таурина обеспечивает уникальный спектр действия препарата Генферон^® Лайт, включающий направленное этиотропное воздействие и выраженный противовоспалительный эффект.

Профессор А.В. Горелов отметил, что лечебное питание играет особую роль в комплексной терапии острых кишечных инфекций. Кисломолочные продукты обладают бактериостатическим эффектом, благотворно влияют на течение и исходы острых кишечных инфекций у детей раннего возраста, обеспечивая дополнительную антибактериальную защиту желудочно-кишечного тракта.

При наличии у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, лактозной недостаточности терапевтическая тактика состоит в обязательной коррекции диеты матери, исключающей цельное молоко, говядину, яйца, мягкие сыры и др. При искусственном вскармливании показано использование низколактозных кисломолочных или безлактозных смесей. Пробиотики также являются эффективным дополнением к лечению диареи и ее последствий у детей.

Завершая выступление, профессор А.В. Горелов констатировал, что препаратами выбора в лечении вирусной диареи у детей являются энтеросорбенты, которые в сочетании с препаратом Генферон® Лайт и пероральной регидратацией, адекватной диетотерапией благоприятно воздействуют на течение заболевания. Применение данной схемы позволяет повысить эффективность терапии, сократить сроки пребывания в стационаре и уменьшить стоимость лечения.

Рациональная противовирусная терапия ОРВИ у новорожденных и детей первого года жизни

Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Ольга Леонидовна ЧУГУНОВА рассказала о терапевтической тактике лечения ОРВИ у новорожденных и грудных детей.

Сниженные показатели иммунного ответа у детей грудного возраста являются защитными механизмами от слишком бурных цитокиновых реакций. Часть пассивной защиты берет на себя материнский иммунитет через иммуноглобулины грудного молока, но этого бывает недостаточно. Развитие иммунной системы организма продолжается на протяжении всего периода детства.

Процесс развития иммунной системы ребенка сопровождается возникновением критических периодов, то есть периодов максимального риска развития инфекционных заболеваний, связанных с несовершенством иммунной системы.

Первый критический период – период новорожденности (до 29 дней жизни), когда организм ребенка защищен в основном материнскими антителами, полученными через плаценту и грудное молоко. Чувствительность новорожденного к бактериальным и вирусным инфекциям очень высока. В этот период имеют место сниженная продукция ИФН, выработка несостоятельного раннего ИФН, склонность к незавершенному фагоцитозу, избыточный уровень супрессорных Т-клеток, циркуляция материнских IgG (до шести месяцев), слабая реакция на бактериальные агенты, низкая цитотоксическая активность CD8+ и NK-клеток, отсроченный синтез антител, сниженное число плазматических клеток при нормальном содержании В-лимфоцитов, недостаточность IgА-синтезирующих плазматических клеток.

Второй критический период в развитии иммунной системы у детей – 4–6-й месяцы жизни. Этот период характеризуется утратой полученных от матери антител. Способность к продукции собственных антител ограничивается слабым синтезом IgМ. Недостаточность местной защиты слизистых оболочек связана с более поздним накоплением секреторного IgА. Поэтому чувствительность ребенка ко многим воздушно-капельным и кишечным инфекциям повышается. Особенностями иммунитета детей грудного возраста являются синтез собственного IgG только к шести месяцам, повышенное соотношение CD4/CD8, относительная незрелость Т-клеток, низкая способность к формированию клеток памяти. Повышенное количество гранулоцитов в крови новорожденных в какой-то степени компенсирует недостаточную активность их защитных функций. Абсолютное число моноцитов крови у новорожденных выше, чем у детей более старшего возраста, но они также отличаются низкой защитной активностью. Низкое содержание основных компонентов системы комплемента в крови новорожденных является причиной недостаточной вспомогательной активности сыворотки крови при фагоцитозе.

Таким образом, у новорожденных резко ослаблены все основные механизмы специфической защиты организма. Этим объясняется высокая чувствительность новорожденных, особенно недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, детей первого года жизни к бактериальным и вирусным инфекциям.

Наиболее распространенными возбудителями инфекций респираторного тракта, протекающих с более или менее однотипными клиническими проявлениями, прежде всего воспалением верхних дыхательных путей, считаются вирусы парагриппа, гриппа, РС-вирус, рино-, адено- и коронавирусы. Клиническая картина недавно открытых бокавирусов и метапневмовирусов человека схожа с таковой РС-инфекции. Ранее такие вирусы считались зоонозами, но с начала 2000-х гг. доказана их роль в развитии патологии человека. Основной путь передачи всех перечисленных инфекций – воздушно-капельный. Однако они передаются и контактным путем, например через грязные руки.

Терапия ОРВИ у детей раннего возраста сложна в силу изменчивости и резистентности респираторного вируса, наличия большого количества возбудителей, ограниченного возрастными рамками применения лекарственных средств, невозможности своевременной этиологической диагностики.

При ОРВИ у детей раннего возраста в основном используются препараты с широким противовирусным спектром, обусловленным неспецифическими механизмами действия. В педиатрической практике обычно применяются препараты ИФН. ИФН индуцирует синтез фермента, останавливающего транскрипцию и трансляцию, а следовательно, репликацию вируса. ИФН оказывает универсальное прямое противовирусное действие, усиливает фагоцитоз, повышает киллерный потенциал эффекторных клеток, стимулирует продукцию секреторного IgА. Кроме того, он способствует нормализации цитокинового баланса, препятствует заражению здоровых клеток.

Препарат Генферон^® Лайт, содержащий комбинацию рекомбинантного человеческого ИФН-альфа-2b и аминокислоты таурина, применяется у детей с первых дней жизни, а также у беременных. Он не содержит масло какао и витамин С. 

На базе нескольких отечественных исследовательских центров было проведено многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препаратов Генферон^® Лайт и Виферон^® для лечения гриппа и ОРВИ у новорожденных и грудных детей. В исследовании участвовали 102 ребенка в возрасте до шести месяцев. Сопоставимые по возрасту и клиническому диагнозу дети были разделены поровну на две группы. Пациенты первой группы получали препарат Генферон^® Лайт (ЗАО «БИОКАД», Россия) в дозе 125 000 МЕ два раза в сутки в течение пяти дней, пациенты второй – Виферон^® в дозе 150 000 МЕ в том же режиме. Состояние исследуемых детей оценивали на шестой-седьмой день терапии.

При динамическом наблюдении за частотой купирования лихорадки выявлено, что после первого дня терапии лихорадка имела тенденцию к более быстрому купированию у пациентов, получавших Генферон^® Лайт. Длительность периода до купирования/улучшения кашля в первой группе составила в среднем 4,31 ± 0,93 дня, во второй – 4,43 ± 1,02 дня. К пятому дню терапии число детей с сохранившимся кашлем в первой группе было меньше, чем во второй. Как показали результаты статистического анализа, частота купирования кашля, а также других симптомов гриппа и ОРВИ (интоксикация, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, хрипы в легких, затрудненное носовое дыхание) в группах не имели статистически значимых отличий.

После лечения элиминация возбудителей ОРВИ наблюдалась в первой группе чаще (60%), чем во второй (30%).

Таким образом, лечение ОРВИ препаратами Генферон^® Лайт и Виферон^® было одинаково эффективным, но в первой группе после терапии препаратом Генферон^® Лайт отмечалась тенденция к купированию лихорадки в более ранние сроки.

Результаты исследования подтвердили безопасность и хорошую переносимость препаратов Генферон^® Лайт и Виферон^® у новорожденных и грудных детей с ОРВИ. Использование меньшей дозы ИФН-альфа в препарате Генферон^® Лайт по сравнению с другими препаратами этой группы позволяет достичь одинакового терапевтического эффекта при снижении количества вводимого ИФН, что уменьшает лекарственную нагрузку на организм. Генферон^® Лайт можно применять у беременных и новорожденных, в том числе у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела.