Актуальные вопросы терапии послеоперационных гипертрофических рубцов

Рис. 1. Динамика изменения среднего показателя шкалы SBSES (баллы) на фоне проводимой терапии БТ-А

Рис. 2. Динамика изменения среднего показателя шкалы POSAS – пациент (баллы) на фоне проводимой терапии БТ-А

Рис. 3. Динамика изменения среднего показателя шкалы POSAS – исследователь (баллы) на фоне проводимой терапии БТ-А

Рис. 1. Пациентка А., 41 год

Рис. 2. Пациентка И., 46 лет

Рис. 3. Пациентка К., 38 лет

Ежегодно в развитых странах около 100 млн человек обращаются за врачебной помощью в связи с патологическими рубцами [1]. Оперативные вмешательства являются одной из основных причин формирования гипертрофических рубцов (ГР), при этом после эстетических операций их формирование может значительно снизить качество жизни пациентов и общую удовлетворенность проведенной пластической операцией [2].

Репарация в области хирургического разреза происходит аналогично классическому заживлению ран и включает следующие процессы: воспаление, пролиферация и ремоделирование. Воспалительный процесс начинается непосредственно после травмы и длится два-три дня, на клеточном уровне характеризуется хемотаксисом нейтрофилов, дифференцировкой моноцитов в макрофаги, что сопровождается формированием тромбоцитарной пробки и фибринового матрикса [2]. На этом фоне через два-три дня после повреждения ткани запускаются процессы пролиферации, которые продолжаются три – шесть недель. Этот период характеризуется высокой клеточной пролиферацией и миграцией, что приводит к формированию грануляционной ткани. В дальнейшем фибробласты дифференцируются в миофибробласты, связанные с макрофагами, и синтезируется внеклеточный матрикс (ECM), в основном в форме коллагена [3]. В состав ECM также входят эластин, гиалуроновая кислота и протеогликаны [4]. После закрытия раны начинается процесс ремоделирования, сопровождающийся преобразованием незрелых продуктов заживления в зрелую форму [2]. В большинстве случаев именно пролонгация или нарушение процессов в фазе ремоделирования приводят к формированию патологических рубцов. Признанным фактором риска образования гипертрофических рубцов является сосудистый компонент, напрямую связанный с иннервацией [5]. В фибробластах патологических рубцов обнаруживается повышенная экспрессия рецепторов к трансформирующему фактору роста β (TGF-β), особенно TGF-β1, TGF-β2, тромбоцитарного происхождения фактору роста (PDGF), инсулиноподобному фактору роста (IGF-1), эпидермальному фактору роста (EGF) и сосудистому эндотелиальному фактору роста (VEGF) [6, 7]. Эти данные о патогенезе патологических рубцов, особенно в случаях их прогнозируемого формирования (хирургические вмешательства), делают обоснованным разработку терапевтических методов, направленных на сосудистый компонент и иннервацию в очагах формирования ГР.

Актуальные клинические рекомендации регламентируют терапевтическую тактику в зависимости от длительности патологического процесса. Так, в ранние сроки показана компрессионная терапия, гелевые пластины, терапия давлением. В более поздние сроки проводится лечение с использованием глюкокортикостероидов, Букки-терапии, фототехнологий и других аппаратных методов [8–10]. При неэффективности данных методов рассматривается вопрос об использовании 5-фторурацила и других супрессивных методов, как правило, в комбинациях [2]. В последнее время значительно расширяются показания для проведения ботулинотерапии, так как именно процессы иннервации лежат в основе многих патологических состояний, в том числе и при формировании ГР.

Ботулинотерапия – введение с помощью микроинъекций препаратов на основе нейротоксина белковой природы (ботулотоксина). Препараты ботулотоксина — лекарственные препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу. Их получают из бактерий Clostridium botulinum, получаемый продукт состоит из нейротоксина типа А и некоторых других белков. В физиологических условиях данный комплекс распадается и высвобождается чистый нейротоксин. Введенный в подкожные мышцы или даже подкожно ботулинический токсин обеспечивает эффект пролонгированной миорелаксации, за счет чего происходит расслабление чрезмерного натяжения тканей. Ботулинический токсин типа А (БТ-А) стал наиболее широко используемым препаратом в эстетической медицине. Считается, что препарат блокирует пресинаптическое высвобождение ацетилхолина (АХ) путем протеолитического расщепления белка семейства SNARE SNAP-25. Однако в последние годы исследования показали, что BTX-A также может блокировать передачу сигналов нехолинергических нейротрансмиттеров и подавлять поглощение трофических молекул, необходимых для синтеза SP и CGRP, что приводит к ингибированию NI. В исследованиях было показано, что БТ-А влияет на пролиферацию, миграцию, дифференцировку и апоптоз фибробластов [11], а также на уровень экспрессии TGF-β и VEGF в дозозависимом режиме [12, 13]. Немаловажным вкладом в механизмы действия БТ-А при ГР можно считать влияние на экспрессию α-актина гладких мышц и миозина II в фибробластах [14], выработку коллагена I и III [15]. В эксперименте in vitro было показано, что применение БТ-А способствовало формированию более тонких коллагеновых рубцов, а показатели воспаления, эластичности и пигментации практически соответствовали норме [16]. Однако клинические данные носят достаточно противоречивый характер: от отличных результатов до формирования ложноположительных результатов [17–24].

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 22 пациентки, средний возраст – 42,3 ± 4,7 года. Все пациентки были после проведения маммопластики без имплантации. Всем пациенткам проводили введение БТ-А в сроки через две недели после снятия швов и последующее введение через четыре недели, таким образом, курс состоял из двух введений с интервалом четыре недели. Контрольные точки были выбраны следующие: до терапии (четыре недели после оперативного вмешательства) и дважды после терапии (перед вторым введением БТ-А и через четыре недели после него или 12 недель после оперативного вмешательства).

Методика введения ботулотоксина:

• БТ-А вводят вокруг рубца и непосредственно в ткани с формированием внутрикожных и подкожных папул;
• БТ-А разводят в соотношени 1 : 1;
• препарат вводят в пораженную область с интервалом 0,3–1 см через шприц калибра 30 объемом 1 мл;
• количество точек введения зависит от размера рубца.

Для оценки эффективности введения БТ-А использовали шкалу Stony Brook Scar Evaluation Scale (SBSES), включающую в себя оценку ряда параметров по двоичной системе (0 или 1 балл), общая оценка составляет от 0 (наихудший вид) до 5 (отличный вид). Также была применена шкала двойной оценки – The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS), в соответствии с которой сам пациент оценивал вид рубца (от 1 до 10 баллов) с учетом таких признаков, как болезненность/зуд, цвет, плотность, толщина, рельеф, возвышение над окружающими тканями, и исследователь (от 1 до 10 баллов) с учетом следующих параметров: васкуляризация, пигментация, толщина, рельеф поверхности, эластичность, площадь рубца (относительно исходной раны).

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Результаты

Исходно в сроки четыре недели после оперативного вмешательства показатель шкалы SBSES составил 2,97 ± 0,25 балла (p < 0,05). Значение шкалы POSAS (пациент) составило 22,31 ± 2,57 балла (p < 0,05), POSAS (исследователь) – 24,88 ± 1,26 балла (p < 0,05).

При оценке рубцов через 12 недель после оперативного вмешательства у всех пациенток наблюдался положительный эффект в виде значительного уменьшения покраснения, плотности, толщины рубца, а также купирования боли, зуда и дискомфорта. По данным исследователей, также наблюдался положительный эффект в отношении васкуляризации, пигментации, толщины, рельефа поверхности, эластичности, площади рубца.

В сроки через 12 недель после оперативного вмешательства показатель шкалы SBSES составил 1,03 ± 0,11 балла (p < 0,05) (рис. 1 А, Б), значение шкалы POSAS (пациент) составило 11,28 ± 1,63 балла (p < 0,05) (рис. 2 А, Б), POSAS (исследователь) – 10,37 ± 1,28 (p < 0,05) (рис. 3 А, Б).

Клинические примеры терапии гипертрофических рубцов представлены на фото.

Заключение

Патологические рубцы являются достаточно частой причиной обращения в специализированные клиники. Оперативные вмешательства являются одной из основных причин формирования гипертрофических рубцов, при этом после эстетических операций их формирование может значительно снизить качество жизни пациентов и общую удовлетворенность проведенной пластической операцией.

В данном исследовании была изучена эффективность терапии с помощью БТ-А у пациенток после эстетической операции на молочной железе. По данным динамики исследуемых показатель шкалы SBSES снизился на 65,3%, показатель шкалы POSAS (пациент) – на 49,4%, POSAS (исследователь) – на 41,7%. Полученные результаты клинического наблюдения и анкетирования позволяют сделать вывод о достаточно высокой эффективности терапии с помощью БТ-А в ранние сроки после операций с целью терапии и профилактики формирования гипертрофических рубцов.

Конфликт интересов отсутствует.