Гестационный сахарный диабет и дефицит витамина D: индивидуальный подход к ведению беременных

Таблица 1. Целевые значения гликемии при гестационном сахарном диабете при самоконтроле [5, 7]

Таблица 2. Предполагаемые патогенетические механизмы связи дефицита витамина D с гестационным сахарным диабетом (обобщение данных за 2022–2025 гг.) [9–14]

Таблица 3. Возможные акушерские и перинатальные осложнения на фоне гестационного сахарного диабета и дефицита витамина D

Введение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) относится к наиболее распространенным метаболическим осложнениям беременности и ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. По данным Международной диабетической федерации (The International Diabetes Federation, IDF), примерно каждая шестая беременность осложняется гипергликемией, причем значительная доля случаев приходится именно на ГСД [1, 2]. В 2024 г. около 23 млн живорождений в мире (приблизительно одно из пяти) сопровождались гипергликемией во время беременности. При этом примерно одно из шести живорождений связано с ГСД [1, 2].

На фоне роста частоты ожирения и метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста ГСД рассматривается не только как временное состояние беременности, но и как маркер повышенного пожизненного риска развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери, а также кардиометаболических нарушений у новорожденных [3–5]. Помимо агрегированных оценок IDF, крупный анализ, унифицирующий диагностику по критериям IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), подтверждает высокую распространенность ГСД, что указывает на влияние этнических, социально-экономических, нутритивных и организационных факторов [3].

Клиническая значимость ГСД определяется не только риском осложнений текущей беременности, но и долгосрочными кардиометаболическими последствиями. ГСД ассоциирован с увеличением частоты преэклампсии, акушерских травм, оперативного родоразрешения, послеродовых кровотечений, а также с риском развития сахарного диабета 2-го типа [4, 5]. Для плода и новорожденного наиболее типичны макросомия, дистоция плечиков, неонатальная гипогликемия, гипербилирубинемия и респираторные нарушения; в отдаленной перспективе отмечается повышенный риск ожирения и нарушений углеводного обмена у потомства [4].

Одновременно с этим гиповитаминоз D остается одной из наиболее частых и недооцененных проблем у беременных. Систематические обзоры последних лет демонстрируют высокую распространенность недостаточности и дефицита 25(OH)D в разных триместрах беременности [6]. Согласно данным систематического обзора и метаанализа, доля беременных с уровнем 25(OH)D ниже 30 нг/мл достигает 68% в первом триместре, 81% – во втором и 70% – в третьем [6]. С учетом плейотропных эффектов витамина D (регуляция иммунного ответа, воспаления, метаболизма глюкозы и функции бета-клеток) интерес к его роли в патогенезе ГСД и возможностям коррекции как компонента персонализированного ведения пациенток закономерно возрастает [7–10].

Высокая распространенность гиповитаминоза D в сочетании с ростом частоты ГСД формирует клиническую потребность в интеграции оценки статуса витамина D в алгоритмы ведения пациенток группы риска и в разработке персонализированных стратегий профилактики осложнений.

В практическом акушерстве и эндокринологии ключевой задачей является выстраивание индивидуального подхода к ведению пациенток с ГСД, включающего оценку факторов риска, стратификацию тяжести метаболических нарушений, выбор интенсивности мониторинга и лечения, а также коррекцию модифицируемых факторов, в том числе статуса витамина D. Такой подход направлен на снижение частоты макросомии, оперативного родоразрешения, преэклампсии, неонатальной гипогликемии и других осложнений и призван улучшить материнские и перинатальные исходы.

Цель – проанализировать данные современной литературы о патогенетической взаимосвязи дефицита витамина D и ГСД, а также определить индивидуальный подход к ведению пациенток.

Материал и методы

Проведен анализ отечественной и зарубежной научной литературы. Поиск литературы осуществлялся в базах данных PubMed/Medline, Google Scholar, eLibrary, CyberLeninka. Данные обобщены в форме описательного обзора.

Гестационный сахарный диабет: критерии диагностики, патогенез, осложнения

ГСД определяется как гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не достигшая критериев манифестного сахарного диабета. Для диагностики широко используется пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы на сроке 24–28 недель гестации. Международные критерии IADPSG/Всемирной организации здравоохранения основаны на определении уровня глюкозы в венозной плазме натощак, через один и два часа после нагрузки; диагноз ГСД устанавливается в случае превышения хотя бы одного порогового значения (табл. 1) [4, 5].

Патогенез ГСД рассматривается как несоответствие между физиологическим нарастанием инсулинорезистентности (ИР) во второй половине беременности и компенсаторной способностью бета-клеток поджелудочной железы усиливать секрецию инсулина. ИР прогрессирует под влиянием плацентарных гормонов (плацентарный лактоген, плацентарный гормон роста, прогестерон, эстрогены), провоспалительных цитокинов и адипокинов,  особенно на фоне ожирения. Со второго триместра возрастает липолиз и повышается уровень свободных жирных кислот, что снижает утилизацию глюкозы скелетными мышцами и усиливает продукцию глюкозы печенью; при недостаточной адаптации бета-клеток формируется гипергликемия [4].

Ключевые осложнения ГСД обусловлены хронической гипергликемией. Со стороны матери это преэклампсия, инфекционные осложнения, акушерский травматизм и повышенная частота кесарева сечения, со стороны плода и новорожденного – макросомия, дистоция плечиков, асфиксия, гипогликемия, полицитемия, а в отдаленной перспективе – повышенный риск ожирения и нарушений углеводного обмена [4, 5]. Таким образом, современный подход к лечению ГСД направлен на достижение целевых значений гликемии, снижение ее вариабельности и предотвращение чрезмерного внутриутробного роста плода.

Взаимосвязь патогенеза дефицита витамина D и гестационного сахарного диабета

Потенциальная связь статуса витамина D с развитием ГСД рассматривается в рамках многофакторной модели, в которой витамин D может выступать модифицируемым компонентом метаболического риска (табл. 2) [9–14].

Наблюдательные исследования показывают, что низкие значения 25(OH)D чаще встречаются у женщин, у которых впоследствии диагностируется ГСД; при этом часть ассоциаций ослабевает после поправки на ожирение, этнические особенности, сезон и уровень физической активности [15, 16]. С практической точки зрения важно, что дефицит витамина D способен снижать адаптационные возможности углеводного обмена в условиях физиологической инсулинорезистентной беременности, то есть уменьшать метаболический резерв беременной. В результате при наличии дополнительных триггеров (избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, значительная прибавка массы тела, ранние нарушения гликемии) вероятность декомпенсации и манифестации ГСД возрастает. Неслучайно оценка и коррекция статуса витамина D рассматриваются как компонент персонализированной профилактики и лечения пациенток высокого риска [17–19].

В аспекте патогенеза витамин D может влиять на два ключевых звена ГСД: функцию бета-клеток и чувствительность тканей к инсулину. Во-первых, секреция инсулина ассоциирована с кальций-зависимыми механизмами, а витамин D участвует в регуляции внутриклеточного кальция и экспрессии генов, связанных с синтезом и высвобождением инсулина. Во-вторых, активация рецепторов витамина D (VDR) может модулировать воспалительный ответ и окислительный стресс, что потенциально снижает ИР, особенно в висцеральной жировой ткани. Дополнительно обсуждаются эффекты витамина D на липолиз, адипокиновый профиль (адипонектин/лептин) и эндотелиальную функцию, что важно в аспекте коморбидности ГСД с гестационной гипертензией и преэклампсией. Вместе с тем данные рандомизированных исследований и метаанализов неоднородны: эффект добавок витамина D на риск развития ГСД и показатели гликемии зависит от исходного дефицита, дозы, срока начала сопутствующей терапии и соблюдения режима. Это подтверждает необходимость персонифицированного подхода: следует оценивать исходный уровень 25(OH)D и проводить коррекцию прежде всего у пациенток с подтвержденным дефицитом витамина D и высоким метаболическим риском [20, 21].

Воспаление и окислительный стресс считаются ключевыми компонентами патогенеза ГСД, особенно у пациенток с ожирением. Витамин D способен снижать экспрессию провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 6) и модулировать врожденный и адаптивный иммунитет, что потенциально уменьшает ИР. Обсуждается связь витамина D с активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, влияющей на чувствительность к инсулину и сосудистый тонус. Эти механизмы важны в контексте коморбидности ГСД с гестационной гипертензией и преэклампсией [22, 23].

Клинические исследования и метаанализы последних лет в целом поддерживают ассоциацию низких концентраций 25(OH)D с повышенным риском ГСД, хотя величина эффекта неоднородна и зависит от исходного статуса витамина D, этнического состава, индекса массы тела и дизайна исследования. Результаты исследований, проведенных методом менделевской рандомизации, подтверждают данные наблюдательных исследований. Показано, что если из-за генетических особенностей уровень витамина D в организме снижен, то риск развития ГСД выше. Это интерпретируется как аргумент в пользу потенциальной причинной связи [9–11].

Плацентарные исследования демонстрируют, что при ГСД возможно изменение экспрессии VDR и ферментов метаболизма витамина D в плаценте, что говорит о вовлеченности в патогенез нарушений системы «мать – плацента – плод» [12].

Клиническая картина и клинико-лабораторные маркеры

Клиническая картина ГСД чаще всего стертая: у большинства беременных отсутствуют специфические жалобы, а гипергликемия выявляется при скрининге. В отдельных случаях имеют место жажда, полиурия, повышенная утомляемость, однако эти симптомы неспецифичны для беременности. Поэтому центральное место занимает лабораторная диагностика: ПГТТ с 75 г глюкозы на сроке 24–28 недель (или ранее у пациенток высокого риска), а также мониторинг гликемии при установленном диагнозе [4].

Нарушение статуса витамина D также нередко протекает бессимптомно. Косвенно на дефицит могут указывать мышечная слабость, судороги, боли в костях, повышенная утомляемость. Между тем у беременных эти проявления трудно дифференцировать от физиологических изменений. При выраженном дефиците не исключено снижение уровней кальция и фосфора, повышение содержания паратгормона; на фоне сопутствующих факторов (низкое потребление кальция, мальабсорбция) возникает риск остеомаляции и усиливается мышечно-связочный дискомфорт.

Комбинация ГСД и гиповитаминоза D клинически значима, поскольку может отражать более неблагоприятный метаболический фенотип: чаще наблюдаются ожирение, раннее повышение гликемии, более высокий уровень ИР и потребность в медикаментозной терапии. В акушерской практике подозрение на такой фенотип возникает при наличии следующих признаков: индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м² до беременности, раннее выявление гипергликемии (менее 24 недель), быстрый набор массы тела, семейный анамнез сахарного диабета 2-го типа, синдром поликистозных яичников, а также сезонные факторы (зимне-весенний период) и низкая инсоляция [19].

С позиции персонифицированного подхода к ведению пациенток важно рассматривать не один показатель, а совокупность маркеров: гликемия (натощак, постпрандиальная), HbA1c (ограниченно), кетонурия при ограничении углеводов, профиль липидов (по показаниям), артериальное давление, прибавка массы тела, ультразвуковые признаки ускоренного роста плода, а также уровни 25(OH)D, кальция, фосфора и паратгормона у пациенток с подозрением на дефицит или при наличии факторов риска [24–26].

Индивидуальный подход к ведению пациенток с гестационным сахарным диабетом
и дефицитом витамина D

Персонализированный подход начинается со стратификации риска не только по параметрам углеводного обмена, но также с учетом беременности и сопутствующих факторов. Для ГСД клинически значимы срок выявления (ранний ГСД чаще отражает более выраженную ИР), уровень глюкозы натощак и по данным ПГТТ, динамика массы тела и ее прибавки, необходимость раннего назначения инсулина, а также акушерский анамнез (макросомия, преэклампсия, мертворождение). Для витамина D ключевыми параметрами являются исходный уровень 25(OH)D, ИМТ, сезон, наличие мальабсорбции и сопутствующих заболеваний, влияющих на метаболизм витамина D. Необходимо учитывать, что сочетание ожирения и дефицита витамина D ассоциируется с более выраженной ИР и неблагоприятным профилем воспалительных маркеров; в таком случае обычно требуются более интенсивный мониторинг гликемии и ранняя коррекция факторов риска [27].

Выделение фенотипов позволяет настроить интенсивность наблюдения и объем вмешательств. У пациенток с преимущественно инсулинорезистентным фенотипом (ожирение, раннее выявление ГСД, высокая глюкоза натощак, выраженная прибавка массы тела) целесообразно начинать с более частого самоконтроля гликемии и раннего обсуждения фармакотерапии, а коррекцию витамина D проводить по лечебной схеме с последующим контролем уровня 25(OH)D. У пациенток с нормальным ИМТ, поздним началом ГСД и пограничным уровнем 25(OH)D обычно достаточно стандартной диетотерапии, умеренной профилактической дозы витамина D и планового контроля. Особого внимания требуют женщины с сочетанием ГСД и акушерских осложнений (преэклампсия, задержка роста плода, плацентарная дисфункция): в этих случаях мониторинг включает более частую оценку гликемии, доплерометрию и индивидуализацию сроков родоразрешения по акушерским показаниям [28, 29].

Фармакотерапия гестационного сахарного диабета, нутритивная терапия, физическая активность и самоконтроль гликемии

Нутритивная терапия является базовым компонентом лечения ГСД и одновременно инструментом профилактики избыточной прибавки массы тела. Рацион формируется индивидуально с учетом исходного ИМТ и рекомендуемой прибавки; предпочтительно дробное питание (три основных приема и два-три перекуса). Углеводы должны поступать регулярно, предпочтительны продукты с низким гликемическим индексом. В большинстве рекомендаций предусмотрен минимальный объем углеводов для беременных – около 175 г/сут – во избежание кетоза и дефицита энергии для плода. С учетом потенциального дефицита витамина D рацион дополняют источниками этого витамина (жирная рыба, яйца, обогащенные продукты), а также обеспечивают достаточное потребление кальция. Эффективность питания оценивают по данным самоконтроля гликемии и динамике массы тела с последующей коррекцией состава углеводов и времени их приема [4].

Физическая активность (в отсутствие акушерских противопоказаний) улучшает чувствительность к инсулину и способствует достижению целевых значений гликемии. Наиболее доступны и практичны регулярные аэробные нагрузки умеренной интенсивности (ходьба, плавание) продолжительностью 20–30 минут в день, желательно ежедневно. Для пациенток с выраженным ожирением следует выбирать щадящие режимы с постепенным увеличением нагрузки [30].

Самоконтроль гликемии – инструмент обратной связи, позволяющий оценить эффективность диетотерапии и своевременно усилить лечение. Стартовый режим включает измерение глюкозы натощак и через один-два часа после основных приемов пищи; однако количество и конкретные временные точки измерений могут меняться в зависимости от фенотипа ГСД и метода лечения (диета или инсулин). Ведение дневника (питание, показатели глюкозы, физическая активность, симптомы) повышает качество коррекции и помогает выявить индивидуальные триггеры гипергликемии. В ряде случаев полезны системы непрерывного мониторинга глюкозы, особенно при нестабильных значениях или инсулинотерапии, но интерпретация данных должна сочетаться с клинической оценкой и акушерским наблюдением. Таким образом, самоконтроль является основой для достижения цели лечения – улучшения материнских и перинатальных исходов за счет раннего предотвращения хронической гипергликемии.

При недостижении целевых уровней гликемии на фоне диетотерапии и адекватной физической активности (обычно в течение одной-двух недель, а при выраженной гипергликемии – раньше) показано назначение инсулина как наиболее предсказуемого и безопасного для плода метода контроля гликемии. Схема подбирается индивидуально: базальный инсулин для коррекции глюкозы натощак и/или короткий инсулин перед едой при постпрандиальных подъемах. Дозы титруются на основании данных самоконтроля гликемии и динамики роста плода. Независимо от выбранной тактики важно поддерживать регулярный акушерский контроль, включая оценку роста плода и признаков плацентарной дисфункции [4].

Осложнения, ассоциированные с дефицитом витамина D при гестационном сахарном диабете

Дефицит витамина D при беременности рассматривается как фактор, ассоциированный с рядом акушерских осложнений. При наличии ГСД клиническая значимость гиповитаминоза D может возрастать, поскольку метаболические и сосудисто-воспалительные нарушения потенцируют друг друга. Наиболее часто в литературе обсуждаются ассоциации дефицита 25(OH)D с гипертензивными осложнениями (гестационная гипертензия, преэклампсия), нарушениями плацентарной перфузии, преждевременными родами и инфекционными осложнениями [31–33].

Указанные связи патогенетически объясняются сочетанием эндотелиальной дисфункции, дисбаланса ангиогенных факторов, усиления окислительного стресса, а также иммунной дисрегуляции. При ГСД к этому добавляются гипергликемия, липотоксичность и хроническое воспаление, что ухудшает плацентарную функцию и повышает потребность в более интенсивном мониторинге состояния матери и плода. Клинически это проявляется в более частом применении расширенного наблюдения (доплерометрия, контроль роста плода, динамика осложнений) и ранней диагностики плацентарных нарушений.

Среди перинатальных исходов чаще всего обсуждаются риск макросомии, дистоции плечиков, оперативного родоразрешения, а также неонатальных метаболических осложнений, прежде всего гипогликемии. При сочетании ГСД с плацентарной дисфункцией возможны нарушения роста плода и появление признаков хронической гипоксии. Важно, что дефицит витамина D следует рассматривать как компонент комплексного риска, а не как единственную причину осложнений: клиническая интерпретация должна учитывать массу тела, гликемический контроль, сопутствующую гипертензию, нутритивный статус и приверженность наблюдению [31–33]. В таблице 3 представлены возможные осложнения при сочетании ГСД и дефицита витамина D с учетом патофизиологических изменений.

Исходя из представленных данных, дефицит витамина D при ГСД целесообразно рассматривать как маркер и потенциально модифицируемый компонент риска, требующий оценки и коррекции в рамках индивидуального подхода к ведению беременных [31–33].

Заключение

ГСД является одним из ведущих метаболических осложнений беременности и значимым предиктором неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. По данным IDF, показатели глобальной распространенности гипергликемии во время беременности остаются высокими, что подчеркивает общественную и клиническую значимость проблемы.

Гиповитаминоз D широко распространен среди беременных и ассоциирован с повышенным риском развития ГСД. Патогенетически эта связь может реализовываться через влияние витамина D на функцию бета-клеток, периферическую ИР, воспаление и плацентарные механизмы метаболизма витамина D.

Индивидуальный подход к лечению пациенток с ГСД при сопутствующем дефиците витамина D предполагает комплексную стратификацию риска. Базовыми остаются нутритивная терапия и физическая активность с самоконтролем гликемии; при недостижении целевых показателей своевременно назначается инсулин. Коррекция дефицита витамина D, которая рассматривается как поддерживающий компонент персонализированной тактики, должна проводиться с учетом исходного уровня 25(OH)D, сопутствующих факторов риска, а также контроля уровня 25(OH)D и кальция в крови для предотвращения гипервитаминоза D и гиперкальциемии.

Современная доказательная база указывает на потенциальную пользу суплементации витамина D в популяции беременных с его исходным дефицитом. Однако оптимальные дозы, сроки начала терапии и конечные клинические точки (материнские и перинатальные исходы) требуют уточнения в дальнейших рандомизированных исследованиях с учетом фенотипов ГСД и исходного статуса витамина D. Тем не менее интеграция оценки и коррекции гиповитаминоза D в алгоритмы ведения пациенток высокого риска представляется обоснованной частью стратегии по улучшению материнских и перинатальных исходов. 

Финансирование. Работа выполнена без финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.