Алгоритм основного и восстановительного наружного лечения онихомикозов

Рис. 1. Онихомикоз, краевое поражение, симптом пилы

Рис. 2. Онихомикоз нормотрофического типа

Рис. 3. Онихомикоз гипертрофического типа

Рис. 4. Онихомикоз вторично-атрофический

Рис. 5. Онихомикоз белого поверхностного типа

Рис. 6. Онихомикоз проксимального типа

Рис. 7. Онихомикоз онихолитического типа без атрофии

Введение

Микозы кожи и ногтей стоп – одна из наиболее актуальных проблем со-временной дерматовенерологии [1, 2].

По оценкам большинства авторов, частота микозов среди Homo sapiens sapiens в среднем составляет от 5 до 10% [3, 4]. Этот усредненный показатель иллюстрирует не столько актуальность проблемы, сколько предрасположенность человека к развитию грибковых заболеваний. В эпидемиологическом плане более информативными являются показатели географической распространенности, а также данные о заболеваемости в разных когортах населения [2]. Наиболее часто для анализа эпидемиологической ситуации используют показатели заболеваемости в группах, составленных по возрастному и профессиональному признаку. Установлено, что основной контингент составляют пациенты от 50 до 75 лет [1, 5].

В настоящее время выделяют следующие клинические формы микоза кожи стоп [3, 6]:

• стертая – с минимальным поражением кожи;
• сквамозная – мелко-пластинчатое или муковидное шелушение в кожных бороздах;
• сквамозно-гиперкератотическая – с выраженными гиперкератотическими наслоениями и глубокими трещинами [1];
• интертригинозная – микоз складок с везикулами и мацерацией эпидермиса;
• классическая – острый микоз, комбинация интертригинозной и дисгидротической форм [1];
• дисгидротическая – острый микоз с выраженным экссудативным компонентом, везикуляциями, мацерацией и мокнутием [7].

Стертая и сквамозная формы относятся к неосложненным, часто существуют длительно и без лечения. В случае обострения могут привести к возникновению островоспалительных везикулезных форм и формированию онихомикоза [3, 8].

Таким образом, онихомикоз – не что иное, как осложнение микоза кожи стоп [6].

Онихомикоз стоп редко встречается без предшествующего поражения кожи подошв или межпальцевых складок [4, 9]. Это справедливо прежде всего в отношении дерматомицетных и кандидозных поражений. Недерматомицетные онихомикозы не менее чем в 30% случаев могут протекать без клинически значимых проявлений на коже.

Согласно нашим данным, онихомикоз развивается [10]:

• на фоне хронической формы заболевания – в 75% случаев;
• в исходе острой формы – в 8% случаев;
• на фоне стертого течения микоза кожи стоп – в 17% случаев.

Нами также предложена классификация типов (стадий) онихомикоза, составленная на основании классических отечественных классификаций (А.М. Ариевич, П.Н. Кашкин, Н.Д. Шеклаков (1952–1976 гг.)) с учетом современных европейских тенденций [3, 4, 9]. В соответствии с данной классификацией онихомикоз подразделяется [10]:

• на краевой (рис. 1);
• нормотрофический (дистальный, латеральный, тотальный) (рис. 2);
• гипертрофический (дистальный, латеральный, тотальный) (рис. 3);
• вторично-атрофический (рис. 4);
• белый поверхностный, или эндоникс-онихомикоз (дистальный, секторальный, тотальный) (рис. 5);
• проксимальный (рис. 6) и проксимально-деформирующий;
• онихолитический без атрофии (рис. 7).

Принципы наружного лечения

Наружное лечение онихомикоза выполняется независимо от того, получает пациент системную терапию или нет. Характер, а также набор подготовительных и лечебных мероприятий зависит от типа поражения ногтевой пластины [11, 12].

При краевом типе поражения выполняется глубокая обрезка ногтевых пластин, после чего ногтевая пластина и область гипонихии обрабатываются различными противогрибковыми кремами или растворами. Такая процедура выполняется ежедневно до отрастания здорового края ногтя, обычно в течение четырех – восьми недель.

При нормотрофическом типе онихомикоза сначала, как правило, выполняется глубокая обрезка ногтевой пластины, далее – ряд манипуляций, направленных на размягчение ногтевой пластины с последующим механическим удалением пораженной части [12, 13].

К современным и наиболее распространенным методам удаления пораженного сектора ногтя относится чистка фрезой и чистка кератолитическими средствами. В отличие от первой процедуры вторая предполагает предварительное размягчение ногтевой пластины.

Среди кератолитических средств основное место занимают адгезивные мази и пластыри с 40%-ной мочевиной [13, 14].

Сохраняет актуальность размягчение ногтевой пластины с помощью мази с 50%-ным йодидом калия [3].

При нормотрофическом типе поражения выполнение чисток обязательно, так как это позволяет соблюсти сразу два основных правила наружной терапии онихомикоза [15]. Во-первых, с помощью пластырей с мочевиной размягчается только та часть ногтевой пластины, которая поражена грибком, как следствие, удается отграничить пораженную часть от здоровой. Во-вторых, удаление пораженного сектора ногтя существенно сокращает продолжительность системной терапии, иногда на 20–30 дней.

Методики обработки ногтя при нормотрофическом и гипертрофическом типах поражения принципиально не различаются [13, 14]. Разница только в количестве повторных чисток, необходимых для полного удаления пораженной части ногтя. Если при латеральном нормотрофическом онихомикозе может потребоваться одна – три чистки с интервалом три дня, то при гипертрофическом – четыре – семь.

Длительность экспозиции 40%-ной мочевины на ногтевой пластине обычно составляет от 24 до 72 часов [13, 14].

Для гипертрофического типа поражения ногтя характерен онихауксис. Выделяют три клинические формы онихауксиса: утолщение за счет самой ногтевой пластины, утолщение за счет гиперфункции ногтевого ложа и формирования подногтевого гиперкератоза более 2 мм, сочетание утолщения ногтевой пластины с подногтевым гиперкератозом [1, 16]. Чаще всего вследствие такого сочетания формируется крайняя степень онихауксиса – так называемые башенные ногти. Напластования гиперкератоза создают в ногтевом ложе благоприятные условия для возникновения дерматофитомы, или трихофитийной гранулемы, – своеобразной формы выживания возбудителя в тканях при недостаточном иммунном ответе [6, 9].

Длительность этапа механических чисток небольшая – от одного до 12 циклов. Наибольшей она будет при наличии у пациента башенных ногтей и тотального гипертрофического типа онихомикоза [13, 14].

Вторично-атрофический тип поражения обычно возникает вследствие чрезмерного проведения механических чисток. Таковое негативно влияет на восстановление ногтевой пластинки [15]. В данном случае при наличии показаний к применению кератолитических средств предпочтительно использовать приемы перманентного кислотного пилинга (отслойки рогового слоя).

При белом поверхностном онихомикозе рекомендуются противо-грибковые лаки. Предварительно выполняется зачистка вентрального слоя ногтевой пластины как для удаления большего количества элементов гриба, так и для лучшего проникновения в ноготь действующего вещества лака [17]. Поскольку процедура обычно осуществляется специальной наждачной пилкой, прилагаемой к лаку, необходимость в кератолитическом средстве отпадает. Применение растворов кислот может потребоваться лишь при упорном течении патологии.

Важно отметить, что кератолитический эффект, достигаемый с помощью мочевины, отличается от такового кислотного пилинга. Разница особенно заметна при лечении гиперкератотических поражений кожи подошв. Так, препараты мочевины характеризуются более мягким действием и вызывают губчатость гиперкератоза, что в дальнейшем предполагает использование мыльно-содовых ванночек. При применении молочной или салициловой кислоты происходит отслаивание рогового слоя [10, 18]. Кроме того, в отличие от мочевинного пилинга кислотный нельзя использовать при наличии воспалительного процесса. Порог кератолитических концентраций (ниже которого кератолитическое действие отсутствует) для салициловой кислоты составляет 4%, для молочной – 3% [3].

Проксимальный тип характерен для кандидозных поражений ногтей, в меньшей степени для дерматомицетных. Механическая чистка при этом типе онихомикоза обычно не выполняется, за исключением случаев онихомадезиса – отставания ногтевой пластины от ногтевого ложа со стороны проксимального сектора. Таким пациентам показано удаление ногтевой пластины, по возможности щадящим способом [13, 14].

Онихолитический тип поражения ногтя обычно является следствием травмы. Повреждение вторично может осложняться как грибковой (онихомикоз), так и бактериальной (онихобактериоз) инфекцией. Стойкий онихолизис служит показанием для секторальной обрезки ногтя либо удаления ногтевой пластины с последующим наружным лечением до отрастания нового ногтя. Препарат выбирается в зависимости от возбудителя [12].

После завершения этапа чисток с мочевиной проводится длительное лечение остатка ногтя и ногтевого ложа наружными противогрибковыми препаратами до полного отрастания ногтя [12]. По мере роста ногтевой платины на открытом ложе часто образуются гиперкератотические напластования. Поэтому, чтобы обеспечить чистоту ногтевого ложа и нормальный рост ногтевой пластины, в схему лечения время от времени рекомендуется добавлять растворы кислот, оказывающих как отшелушивающее, так и поверхностное противогрибковое действие. Например, после завершения серии чисток с применением пластыря с мочевиной можно перейти к обработке ногтевого ложа раствором антимикотика два раза в день. Обычно лечение топическим антимикотиком (растворы нафтифина, бифоназола, клотримазола и т.п.) рассчитано на два месяца, после чего препарат меняют. В течение этих двух месяцев пациенту следует также рекомендовать обрабатывать ногтевое ложе, например, 6,3%-ным раствором молочной кислоты один раз в сутки в течение семи дней [2]. В первый месяц следует сделать два таких кислотных пилинга (кератолитические вставки). Терапия со сменой один раз в два месяца наружного антимикотика может длиться шесть – девять месяцев в зависимости от скорости роста ногтей.

Однако, несмотря на успешность проведенного лечения, не всегда удается избежать вторичных ониходистрофий. Частота их развития напрямую зависит от давности заболевания, а также от правильного выбора препарата для системной терапии. Так, по нашим оценкам, при длительности заболевания до одного года вероятность возникновения вторичной ониходистрофии составляет 10–15%, до трех лет – 15–20%, до пяти лет – 25–30%, до семи лет – 35–50%, свыше семи лет – 60–70%. После 20–30 лет ее появление практически неизбежно [7].

Вторичная ониходистрофия ассоциируется со снижением процента случаев клинического излечения. Так, если на фоне комбинированной терапии микологическое излечение (эрадикация возбудителя) достигает 90%, из-за вторичных ониходистрофий таковое может не превышать 70% [9, 19].

Сказанное выше обусловливает целесообразность применения системных или наружных средств для восстановления ногтевой пластины.

Как было отмечено ранее, длительность комбинированной или только наружной терапии онихомикоза зависит от скорости роста ногтей, что в свою очередь связано с возрастом пациента, наличием патологии периферических сосудов, сахарного диабета, других сопутствующих заболеваний. Таковая варьируется от одного (редко) до 12 месяцев [14].

Считается, если через 12 недель от начала лечения грибы продолжают обнаруживаться при проведении КОН-микроскопии, велика вероятность неуспеха в лечении и его надо изменять.

Космецевтические средства

Российская фармацевтическая компания «Фармтек» создала и вывела на рынок линейку космецевтических средств для наружного лечения онихомикоза, а также для восстановления ногтевой пластины после проведения такового.

Для механической чистки предназначена крем-паста Микостоп с 40%-ной мочевиной. Средство наносится на пораженный ноготь, фиксируется пластырем на 24–48 часов (редко 72 часа), затем он обрабатывается кусачками или пилкой.

Фармацевтическая основа крем-пасты Микостоп, с одной стороны, обеспечивает хорошую адгезивность, с другой – исключает токсическое воздействие на ногтевое ложе [20].

Для семидневных кератолитических вставок во время длительной наружной терапии разработан лосьон Микостоп. Он содержит 6,3% молочной кислоты и 0,1% никотиновой кислоты. Лосьон Микостоп позволяет не только удалять периодически появляющийся гиперкератоз ногтевого ложа, но и существенно улучшает местную микроциркуляцию.

Для дезинфекции старой обуви, которую до полной эрадикации возбудителя менять не имеет смысла, предложен спрей Микостоп, содержащий производное ундециленовой кислоты ундециленамидопропилтримониум метосульфат (Тетранил У) – поверхностно активное вещество, оказывающее противогрибковое действие. Внутренняя поверхность обуви обрабатывается ежедневно в течение пяти дней. Частота процедуры – один раз в месяц [21].

Для коррекции ониходистрофии компания «Фармтек» разработала линейку космецевтических лосьонов Клавио®. В состав лосьонов входит хитозан – природный полисахаридный полимер, родственный хитину, существенно улучшающий проникновение питательных веществ в кожу и ее производные.

Опыт применения

Под нашим наблюдением находилось 65 пациентов с диагнозом «микоз кожи и ногтевых пластинок стоп», в том числе семь пациентов с диагнозом «микоз кожи и ногтевых пластинок стоп и одной кисти», два пациента с диагнозом «микоз кожи и 20 ногтевых пластин стоп и кистей».

Диагноз подтвержден обнаружением гриба с помощью КОН-микро­скопии.

Посев на грибы с кожи подошв/ладоней выполнен в 30 случаях, рост патогенов отмечен в 22. В 17 случаях выявлен Trichophyton rubrum, в пяти – T. interdigitale. Посев с ногтевых пластинок стоп выполнен в 21 случае, рост патогена зафиксирован в девяти. В восьми случаях обнаружен T. rubrum, в одном – T. interdigitale.

Пациентов разделили на три группы в зависимости от тяжести онихомикоза. Степень тяжести процесса устанавливали в соответствии с КИОТОС (Клини­ческий Индекс Оценки Тяжести Онихомикозов Сергеева).

Первая группа (n = 9) – легкая степень тяжести онихомикоза (2–6 баллов по КИОТОС). Поражение ногтей по белому поверхностному или краевому типу, нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения, толщина подногтевого гиперкератоза не превышает 2 мм, длительность заболевания не более года, поражено до 50% поверхности ногтя. Пациентам показано наружное лечение.

Вторая группа (n = 36) – средняя степень тяжести онихомикоза (7–14 баллов). Нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения, толщина подногтевого гиперкератоза 2–4 мм. Больным рекомендована системная терапия.

Третья группа (n = 20) – тяжелый онихомикоз (15–34 балла). Нормотрофический тотальный тип, либо гипертрофический секторальный (дистальный, латеральный) тип, толщина подногтевого гиперкератоза более 4 мм, либо гипертрофический тотальный тип, толщина подногтевого гиперкератоза более 4 мм (башенные ногти). Необходимы удаление ногтевой пластинки, учет возможности формирования трихофитийных гранулем ногтевого ложа (дерматофитома).

Всем больным проводилось наружное лечение в соответствии с описанным выше алгоритмом. Пациенты второй и третьей групп получали системную терапию тербинафином по одной таблетке (250 мг) один раз в день. Средняя продолжительность системной терапии во второй группе составила 122 ± 7 дней, в третьей – 147 ± 8 дней.

Клиническая эффективность эра­­дикации возбудителя в первой группе составила 66%, во второй – 83%, в третьей – 80%.

Нежелательные реакции при применении описанных выше препаратов были зарегистрированы только на этапе чисток с использованием препаратов 40%-ной мочевины в 17 (26%) случаях. В частности, наблюдался ирритантный дерматит на месте контакта с кожей фиксирующей пластырной повязки. Причина указанной реакции – нанесение препарата в большем количестве, чем рекомендовано. Это может быть связано с желанием пациентов ограничиться только серией чисток для избавления от грибка. Данная причина, очевидно, лежит в основе возникновения вторично-атрофического типа поражения ногтевой пластины.

В первой группе отмечено два (22%) случая остаточной вторичной ониходистрофии, во второй – 18 (50%), в третьей – 16 (80%). Таким образом, общее количество случаев ониходистрофии – 36.

Для коррекции вторичной ониходистрофии по окончании основного лечения онихомикоза выбраны два лосьона Клавио® [21]: восстанавливающий для ногтей с коллагеном, гиалуроновой кислотой и витаминно-минеральным комплексом и стимулятор роста для ногтей с экстрактами алоэ вера, корня женьшеня, витамином РР.

Пациенты с остаточной вторичной ониходистрофией были разделены на две группы по 18 человек в каждой.

Первую группу составили преимущественно пациенты молодого и среднего возраста, которым был рекомендован лосьон Клавио®  «Восстанавливающий». Вторую группу – пожилые пациенты, которым был назначен лосьон Клавио®  «Стимулятор роста».

Через два месяца применения лосьонов Клавио в первой группе положительная динамика наблюдалась в 12 (66%) случаях, во второй – в шести (33%). В трех случаях пациенты не определились с оценкой.

Наблюдение за всеми пациентами, получившими лечение по поводу онихомикоза стоп/кистей, а также по поводу вторичной резидуальной ониходистрофии, продолжается.

Заключение

Программа применения космецевтических средств линейки Микостоп полностью соответствует классическим подходам к наружной терапии онихомикоза, а также к профилактике его развития и может применяться при амбулаторном лечении таких пациентов.

Лосьоны Клавио®  могут быть использованы в качестве адъювантных средств по окончании терапии.