Тактика купирования клинических проявлений постковидного тонзиллофарингита

Описание цитоморфометрических показателей классов деструкции методом Л.А. Матвеевой

Рис. 1. Динамика боли в зависимости от терапии между визитами

Рис. 2. Изменения местных признаков воспаления, по данным фарингоскопии, в зависимости от терапии между визитами

Рис. 3. Регенерация эпителия слизистой оболочки под действием полоскания раствором Диоксидин® (А – до лечения, 0 (1) день; Б – во время лечения, 4-й ± 1 день; В – после лечения, 14-й ± 1 день)

Рис. 4. Динамика состояния клеток эпителия слизистой оболочки на протяжении всего исследования

Рис. 5. Динамика степени восстановления эпителиальных клеток слизистой оболочки задней стенки глотки в зависимости от терапии между визитами

Введение

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Термин ОТФ является объединяющим для воспаления небных миндалин (тонзиллит) и воспаления слизистой оболочки задней и боковой стенок глотки (фарингит). Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этио­логии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций [1].

Причинами возникновения боли в горле могут быть как инфекционные, так и неинфекционные процессы [2]. Боль – сложное субъективное ощущение, которое формируется исходя из индивидуальных эмоциональных и личностных особенностей пациента [3]. Эффективное устранение болевого синдрома остается важным показателем качества оказываемой медицинской помощи. Шкалы боли предназначены для клинической оценки, насколько интенсивно пациенты чувствуют боль, и для мониторинга результативности лечения в разные периоды времени [4].

Воспаление слизистой оболочки ротоглотки сопровождается деструкцией эпителиальных клеток, которая возникает в ответ на воспалительные процессы. Обычно такие трансформации обратимы, но по мере прогрессирования патологического процесса возможны переход клеток в необратимое состояние и развитие дисплазии. Реактивные поражения характеризуются прежде всего инфильтративными изменениями вокруг клеток. Появляется большое количество лейкоцитов, в том числе нейтрофилез с грубой (токсигенной) зернис­тостью, увеличивается содержание слизи, могут наблюдаться единичные вкрапления эритроцитов. Степень деструкции эпителия и гранулоцитов воспалительных паттернов обладает диагностической значимостью для оценки тяжести заболевания, клинических проявлений реакции дыхательных путей и скорости репарации [5].

Более пристальное внимание к поствирусным состояниям, сопровождающимся болью в горле, деструкцией эпителия, обусловлено пандемией COVID-19 [6]. Согласно результатам ряда исследований, боль в горле является в значительной степени распространенным симптомом собственно SARS-CoV-2-инфекции, а также может выступать в качестве одного из симптомов респираторного постковидного синдрома (post-acute COVID, long COVID) [7].

Несмотря на многочисленные рекомендации, ограничивающие необоснованное применение системных антибактериальных препаратов, по нашим данным, в недавнем анамнезе пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острого тонзиллофарингита после перенесенного COVID-19, нередко имеет место применение указанных препаратов различной продолжительности. Это подтве­рждают и другие эксперты [8].

С учетом необходимости ограничения распространения резистентности к антимикробным препаратам, в отсутствие явных показаний к их системному применению предпочтение следует отдавать топическим этиотропным препаратам, в том числе на основе гидроксиметилхиноксилиндиоксида (Диоксидин®)и бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония [9, 10].

В целях совершенствования подходов к терапии пациентов с SARS-CoV-2-ассоциированным тонзиллофарингитом нами было проведено наблюдательное исследование, посвященное возможности применения топических противомикробных препаратов в виде раствора для полоскания горла.

Цель – оценить влияние полоскания горла раствором противомикробных препаратов на выраженность симптомов ОТФ у взрослых пациентов после эпизода острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), включая COVID-19 легкой степени.

Материал и методы

В наблюдательном сравнительном исследовании, которое проводилось в период с декабря 2022 г. по март 2023 г., участвовали пациенты обоего пола в возрасте 18–65 лет, обратившиеся за амбулаторной медицинской помощью по поводу боли в горле, сохранявшейся после перенесенного эпизода ОРВИ, включая подтвержденные случаи COVID-19 легкой степени.

Диагноз ОТФ устанавливали на основании жалоб на неприятные/болезненные ощущения в горле и данных фарингоскопии (отек и гиперемия слизистой оболочки, налет или детрит на поверхности миндалин).

В наблюдение включались пациенты, которым в составе комплексного лечения ОТФ назначали топическую этиотропную терапию 0,025%-ным раствором гидроксиметилхиноксилиндиоксида (Диоксидин® 0,25 мг/мл раствор для местного применения) или 0,01%-ным раствором антисептика на основе МНН бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония в виде полоскания горла. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения в наблюдательное исследование: признаки заболеваний, требовавших госпитализации и (или) назначения системной антибактериальной терапии, признаки БГСА-этиологии ОТФ, выраженность проявлений, которые могли помешать пациенту участвовать в данном исследовании, а также затруднить правильную верификацию и интерпретацию данных.

Из двух выборок пациентов были сформированы две группы. Пациенты первой группы выполняли полоскание 0,025%-ным раствором диоксидина (по 15 мл три раза в сутки). Пациенты второй группы для полоскания применяли 0,01%-ный раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропил­аммония в аналогичном объеме и режиме. Курс полосканий составил 14 дней в обеих группах. При необходимости применения антибактериальных препаратов системного действия пациенты прекращали участие в исследовании, что не ограничивало получение ими медицинской помощи в полном объеме.

Наблюдение за участниками осуществлялось на протяжении 14 дней. За этот период было проведено четыре очных визита к врачу-исследователю: первый визит после рекрутингового визита в день 0 (1); второй визит – на 4-й ± 1 день от начала лечения; третий визит – на 7-й ± 1 день после начала лечения; четвертый визит  – через 14 ± 1 день после начала лечения.

На всех очных визитах проводились опрос, клинический осмотр, включавший оториноларингологические методы обследования и осмотра, в частности фарингоскопию для оценки типичных местных симптомов (признаков) воспаления. Дополнительно на визитах в дни 0 (1), 4-й ± 1 и 14-й ± 1 осуществлялся забор мазков-отпечатков со слизистой оболочки задней стенки глотки для последующего проведения цитоморфометрии методом Л.А. Матвеевой [11] (таблица).

Для оценки влияния проводимой терапии на состоя­ние участников и выраженность признаков заболевания регистрировались изменения выраженности симптомов и фарингоскопических признаков воспаления по типичной четырехбалльной шкале. Фиксировались средние значения выраженности отдельных симптомов и признаков (боль в горле, отек и гиперемия слизистой оболочки глотки), а также значения ряда суммарных индексов. В дополнение клинической оценке определяли изменение степени и интенсивности процессов деструкции и цитолиза эпителия (оценивали доли клеток эпителия, имеющих различные степени деструкции цитоплазмы и ядра эпителиальных клеток – цитоморфометрические показатели деструкции). Сравнивали доли пациентов с полным терапевтическим эффектом на третьем и четвертом визитах (исчезновение всех исходных и отсутствие новых признаков, оцениваемых клинически и по данным фарингоскопии). Сравнивали средние изменения суммарных индексов (боль, фарингоскопия, интоксикация, другие жалобы), указанных выше симптомов и признаков воспаления, изменения показателей деструкции эпителия на втором, треть­ем и четвертом визитах с исходным уровнем.

Для сравнения количественных показателей применяли t-критерий либо критерий Манна – Уитни (в зависимости от характера распределения значений количественных показателей, проверяемых с помощью критерия Шапиро – Уилка). При сравнении групп по качественным показателям использовали критерий χ² (если ожидаемые сравниваемые частоты были больше 5) или точный критерий Фишера. Влияние факторов на результат лечения оценивали с помощью модели GLM (метод общих линейных моделей). При проверке гипотез использовали порог значимости 0,05.

Результаты

Нами было обследовано 97 пациентов. Для участия в исследовании из них было отобрано 60 пациентов. 30 пациентов (55% женщин и 45% мужчин) среднего возраста 34,9 ± 9,47 года составили первую группу, 30 пациентов (42% женщин и 58% мужчин) среднего возраста 35,6 ± 8,9 года – вторую. Выраженность проявлений заболевания, а также данные микроскопии и цитоморфологии мазков на первом визите в сравниваемых группах не имели значимых различий.

По данным частотного анализа, в обеих группах регистрировался полный терапевтический эффект на протяжении наблюдения с преобладанием доли случаев достижения результата к третьему визиту. В первой группе (Диоксидин®) отмечалось статистически значимое преимущество в уменьшении выраженности боли в горле и местных симптомов воспаления (гиперемия и отек слизистой оболочки) по данным фарингоскопии уже на четвертый день полоскания горла (рис. 1 и 2).

В первой группе (Диоксидин®) снижение индекса интоксикации было более значительным (p < 0,05). Все пациенты обеих групп достигли нулевых значений индекса фарингоскопии, но во второй группе у двух пациентов не было зарегистрировано полного выздоровления и нулевых значений индекса боли даже к четвертому визиту. В целом доля пациентов, реализовавших полный терапевтический ответ до третьего визита включительно, в первой группе составила 87% [69–96], во второй  – 52% [33–70]. Разница долей составила 35% [10–56], относительный риск (ОР) – 1,68 [1,2–2,5], отношение шансов (ОШ) – 6,30 [1,8–22,6], точный двухсторонний критерий Фишера p = 0,003.

Доли участников, которые к третьему визиту полностью избавились от боли, составила 94 и 83% в первой и второй группах соответственно (ОР 1,13 [0,9–1,4], ОШ 3,02 [0,5–16,9]). Частота исчезновения всех местных признаков воспаления в первой группе составила 97%, во второй – 76% (ОР 1,28 [1,0–1,6], ОШ 9,55 [1,1–83,3], точный двухсторонний критерий Фишера p = 0,024).

Результаты цитоморфометрии (рис. 3) продемонстрировали, что исходно повышенная частота выявления эпителиальных клеток с признаками высоких степеней деструкции (3-й и 4-й классы) закономерно снижается, одновременно увеличивается доля неповрежденных клеток.

В группе пациентов, применявших для полоскания горла Диоксидин®, в разгар воспаления отмечалось статистически значимое уменьшение доли поврежденных эпителиальных клеток слизистой оболочки. Под влиянием Диоксидина к моменту выздоровления регистрировались статистически значимо большая доля клеток эпителия с отсутствием признаков деструкции и статистически значимое снижение индекса деструкции (рис. 4).

Значения среднего показателя деструкции (СПД) также снижались на фоне проводимой терапии (рис. 5). При этом доля пациентов, достигших 50%-ного снижения СПД к четвертому визиту, в первой группе составила 68%, во второй – 41% (χ² = 4,21, df = 1, p = 0,043). Показатель цитолиза клеток продемонстрировал аналогичную динамику в обеих группах с преимуществом в первой на втором визите.

Заключение

Топическое применение противомикробных, антисептических препаратов для полоскания горла позволяет добиваться хороших результатов в лечении ОТФ. Диоксидин® в виде раствора для полоскания оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра микроорганизмов, ограничивает глубину и площадь поражения тканей за счет подавления синтеза бактериальных экзотоксинов и ускоряет репарацию и восстановление функции пораженных тканей.

Полоскание горла 0,025%-ным раствором Диоксидина обеспечивает быстрое купирование болевого синдрома и снижение выраженности симптомов бактериального воспаления у взрослых пациентов с ОТФ, ограничивает степень деструкции эпителия в разгар воспаления и способствует более полному и быстрому восстановлению (регенерации) поврежденной слизистой оболочки к моменту выздоровления.