Бактериальный вагиноз: особенности этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики

Необходимо отметить, что термин «гарднереллез» не приемлем для обозначения бактериального вагиноза, так как Gardnerella vaginalis и в норме (около 60%) может присутствовать в определенном количестве во влагалищном содержимом. Лишь при определенных условиях Gardnerella vaginalis способна приобретать и проявлять патогенные свойства вместе с другими возбудителями, характерными для БВ.

БВ (28–35%) наряду с вагинальным кандидозом (18–25%) и вагинитом, вызванным Trichomonas vaginalis (7–25%), относится к тройке лидеров инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы. В репродуктивном возрасте БВ встречается у 21–64% женщин [11, 15, 17]. БВ – клинический синдром, не сопровождающийся явлениями выраженного воспаления и лейкоцитарной реакции. БВ не относят к группе заболеваний, передающихся половым путем.

Предрасполагающими факторами нарушения биоценоза влагалища являются: нервно-психическое перенапряжение; чрезмерное использование средств личной гигиены и многократные спринцевания; средства внутриматочной контрацепции; высокий инфекционный индекс; дисгормональные заболевания; частый прием антибиотиков; использование гормональной терапии; состояния после лучевой и химиотерапии в связи со злокачественной патологией. При указанных факторах происходит уменьшение количества молочнокислых палочек, снижение содержания молочной кислоты и увеличение уровня pН, что стимулирует рост числа анаэробных микроорганизмов [8, 10]. Инкубационный период БВ может продолжаться до двух недель.

Следует выделить два варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с выраженной клинической картиной [1, 5]. Необходимо отметить, что в более половины случаев диагностированного БВ отсутствуют какие-либо субъективные жалобы и патологические выделения из половых путей. Клинические симптомы БВ характеризуются следующим образом: длительные, обильные, жидкие, молочного или серовато-белого цвета гомогенные выделения, преимущественно с неприятным «рыбным» запахом. Нередко больные отмечают указанные симптомы после смены полового партнера. Клиническая картина БВ может длиться годами, а при прогрессировании патологического процесса выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, тягучими и липкими, обладают свойством пениться, равномерно распределяются по стенкам влагалища [12, 13].

Диагностика БВ не представляет трудностей. Необходимо тщательно собрать анамнез с оценкой продолжительности и выраженности клинических симптомов.

При осмотре пациентки и исследовании с помощью зеркал обращают внимание на состояние преддверия и слизистой оболочки влагалища, оценивают количество, цвет, консистенцию и запах отделяемого. Для изолированного БВ отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища не характерны.

В норме значение pH влагалищного отделяемого у женщин репродуктивного возраста менее 4,5, при БВ данный показатель существенно увеличивается и варьирует в пределах 5,0–6,0.

Характерный для БВ «рыбный» запах выявляется с помощью аминового теста с 10-процентным раствором КОН. Следует отметить, что и в норме во время менструации или полового контакта (pH спермы около 7) происходит увеличение pH влагалищного содержимого и аминовый тест сопровождается появлением «рыбного» запаха.

Материалом для лабораторного исследования является отделяемое сводов и стенок влагалища. Наиболее характерным специ­фичным диагностическим критерием БВ является наличие в отделяемом из влагалища так называемых ключевых клеток, выявляемых при микроскопическом исследовании. Ключевые клетки представляют собой зрелые клетки влагалищного эпителия с адгезированными на них хаотично и в большом количестве микроорганизмами. Имеет место полиморфизм адгезированных бактерий: кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием мелких форм. Практически у всех женщин, у которых выявляются ключевые клетки, имеет место БВ. Однако следует остерегаться гипердиагностики БВ вследствие получения ложноположительного результата, так как часто ложноключевые клетки – это эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобациллами. Для дифференциальной диагностики целесо­образно осуществлять микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, тогда ключевые клетки легко отличить от ложноключевых.

Итак, диагностика БВ основана на выявлении гомогенного сероватого отделяемого из влагалища; определении уровня pH влагалищного содержимого более 4,5; положительном аминовом тесте; выявлении ключевых клеток (более 20%) при микроскопическом исследовании неокрашенного влажного препарата влагалищного отделяемого и вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

Микроскопический анализ влагалищного секрета является методом окончательной диагностики [1]. У здоровых женщин микроскопическая картина влажного препарата мазка отделяемого из влагалища характеризуется следующими признаками: эпителиальные клетки преобладают над лейкоцитами; молочнокислые палочки преобладают над другими микроорганизмами; ключевые клетки, T. vaginalis, Candida и Mobiluncus отсутствуют. Для БВ характерна общая массивная микробная обсемененность. Среди микробов преобладают морфотипы облигатных анаэробов и гарднереллы. Лактоморфотипы лактобацилл либо отсутствуют вовсе, либо их количество исчисляется единицами (не более 5 в поле зрения). У женщин с БВ (при отсутствии цервицита или вагинита) микроскопическая картина влагалищного отделяемого представлена эпителиальными клетками, которые не являются ключевыми и преобладают над лейкоцитами. При этом отмечается обилие мелкой коккобациллярной флоры с тенденцией скапливаться около клеток зрелого плоского эпителия, а также адгезироваться на поверхности эпителиальных клеток. Патогенные микроорганизмы при БВ существенно преобладают над молочнокислыми палочками, характерны ключевые клетки.

Во влагалищном отделяемом при БВ отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, однако в цервикальном канале может наблюдаться лейкоцитоз. Если во влагалище выявлено преобладание лейкоцитов, скорее всего, может иметь место присоединение инфекции, передаваемой половым путем (ИППП).

Так, при выявлении во влагалищном отделяемом T. vaginalis в большинстве случаев (до 86%) имеет место и БВ. При остром течении хламидийной инфекции гарднереллы в мазках встречаются редко и в небольших количествах. По мере редукции хламидий более чем в 90% случаев отмечается выраженное увеличение количества гарднерелл [14].

Многие исследователи отмечают частое сочетание папилломавирусной инфекции (ПВИ) и БВ. Было показано, что нарушение в локальной иммунной системе, характеризующееся изменениями в выработке цитокинов, в частности 1-бета-интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора и др., выявляется как при БВ, так и при ПВИ [4].

В связи с широким распространением ПВИ при БВ особого внимания заслуживает сочетание БВ с патологическими изменениями шейки матки (цервицит, псевдо­эрозия, диспластические процессы и др.), при этом течение БВ носит рецидивирующий характер.

В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, служат коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и рака шейки матки [3, 14, 16]. Авторами публикаций было обследовано 128 женщин репродуктивного возраста с жалобами на обильные выделения из половых путей. Впервые выявленный БВ отмечен у 59,4% женщин (1-я группа), рецидивирующий БВ в течение двух и более лет выявлен у 40,6% женщин (2-я группа). Анализ состояния шейки матки показал, что в 1-й группе пациенток с БВ нормальная зона трасформации (НЗТ) выявлена у 64,3%, тогда как во 2-й группе – у 29,3% женщин; эктопия шейки ­матки с НЗТ обнаружена у 21,4% в 1-й группе и у 31,7% во 2-й группе; атипическая зона трасформации (АЗТ) – у 7,1% и 19,5% соответственно; лейкоплакия шейки матки – у 7,1%; цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN I–II) выявлена у 14,6% во 2-й группе пациенток. На основании проведенных исследований авторы предполагают, что длительно текущий и с частыми рецидивами БВ может приводить к развитию дистрофических и нео­пластических процессов шейки матки.

Таким образом, пациентки с БВ входят в группу повышенного риска развития патологических процессов шейки матки, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременного прерывания беременности, а также несвое­временного излития околоплодных вод, возникновения хориоамнионита, послеродового и послеоперационного эндометрита. Высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище пациенток, страдающих БВ, является фактором риска восходящей инфекции – проникновения бактерий в более высокие отделы мочеполовой системы.

В подавляющем большинстве наблюдений правильно и полно собранный анамнез, внимательное объективное исследование и использование доступных лабораторных тестов позволяют поставить точный диагноз и начать свое­временное лечение.

Лечение женщин с БВ направлено на восстановление нормального микробиоценоза влагалища. При этом следует помнить: нередко у таких больных одновременно могут иметь место и другие заболевания урогенитального тракта (вагинальный кандидоз, трихомонадный вагинит и др.). До окончания лечения и контрольного наблюдения целесообразно использовать барьерные методы контрацепции.

В настоящее время с целью терапии БВ предлагается широкий ряд медикаментозных средств. По причине меньшей вероятности развития побочных реакций и наибольшей местной концентрации действующих веществ, при лечении БВ целесообразно отдавать предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Во время беременности преимущественным выбором также является назначение препаратов для местного применения.

В настоящее время в терапии БВ широко используется препарат Далацин в виде вагинальных суппозиториев. Действующее вещество – клиндамицин – является антибиотиком группы линкозамидов для местного применения. Механизм действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50S-субъединицей рибосом. Клиндамицин оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Разовую дозу (1 суппозиторий примерно 100 мг клиндамицина) вводят во влагалище перед сном в течение 3 дней подряд.

Высокий уровень эффективности в терапии БВ выявлен при использовании 0,75% метронидазолового геля, используемого интравагинально в течение 2 недель.

В случаях сочетания БВ с вагинальным кандидозом или трихомониазом целесообразно применение вагинальных суппозиториев Нео-Пенотран Форте. Препарат представляет собой сочетание двух эффективных действующих веществ – метронидазола в дозе 750 мг и миконазола нитрата в дозе 200 мг.

Метронидазол относится к группе нитро-5-имидазолов и характеризуется противопротозойным и противомикробным свойствами, обладая широким спектром действия в отношении анаэробных микроорганизмов – Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium, Prevotella, Veilonella. Метронидазол подавляет развитие простейших – Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis (Lamblia intestinalis), Entamoeba hystolytica. Неактивность метронидазола в отношении ряда аэробных бактерий и грибов компенсируется присутствием в составе Нео-Пенотран Форте миконазола нитрата, обладающего противомикотической активностью. Миконазол подавляет рост дерматомицетов, дрожжей и других патогенных грибов, оказывая также бактерицидное действие на некоторые грамположительные бактерии. Активность миконазола определяется ингибированием синтеза эргостерина и сменой состава липидного компонента мембраны клеток гриба, что приводит к некрозу клеток микроорганизмов.

Преимуществом назначения метронидазола и миконазола в форме влагалищного пути введения является его практическое отсутствие в плазме крови, что подтверждает исключительно местное действие Нео-Пенотрана Форте. Таким образом минимизируется возможность возникновения системных побочных эффектов на фоне приема препарата, что особенно важно при лечении вагинитов во время беременности.

Нео-Пенотран Форте назначается по одному вагинальному суппозиторию глубоко во влагалище на ночь в течение 14 дней. Вагинальные суппозитории следует вводить глубоко во влагалище с помощью одноразовых колпачков для пальца (колпачки находятся в упаковке).

Проведение многоцентровых исследований использования Нео-Пенотрана Форте в клинической практике, направленных на выяснение его эффективности при лечении БВ и сопутствующих кандидоза и трихомониаза, подтвердило его сильное противомикробное, противопротозойное и противогрибковое действие.

В качестве иммунокорригирующей терапии в рамках лечения БВ целесообразно использовать суппозитории для вагинального применения Генферон. В состав препарата входит рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2b, вырабатываемый штаммом бактерии Escherichia coli, в которую методами генной инженерии введен ген интерферона альфа-2b человека.

Обоснованным является назначение десенсибилизирующих препаратов: кларитин 10 мг 1 раз в день, супрастин по 25 мг 2–3 раза в день и др.

Критериями эффективности проведенной терапии БВ является исчезновение негативных субъективных проявлений заболевания и нормализация лабораторных показателей. Контрольное клинико-лабораторное исследование следует проводить через неделю после завершения терапии и повторно через 1,5 мес.

Тем не менее, несмотря на проведенную терапию, нередко отмечаются рецидивы заболевания, возникающие в различные сроки после лечения. В первую очередь это связано с тем, что используемые антибактериальные препараты, уничтожая условно-патогенные микроорганизмы, не способствуют созданию условий для достаточно быстрого восстановления лактобактерий [9, 10]. По этой причине целесообразно назначение биопрепаратов, нормализующих микробиоценоз влагалища, в частности лактобактерин, бифидин – их вводят интравагинально по 2,5–3 дозы 2 раза в день с 10–12-часовыми интервалами в течение 7–10 дней. Перед употреблением препараты разводят в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы. Ацилакт в свечах назначают интравагинально 2 раза в день в течение 7–10 дней. При выявлении кандидоза следует сначала провести его лечение и только после этого назначить вышеупомянутые биопрепараты.

Для восстановления нормального биоценоза влагалища успешно используется препарат Гино­флор Э с уникальным двойным механизмом действия. Препарат содержит 100 млн жизнеспособных лактобактерий для восстановления микрофлоры влагалища и микродозу эстриола для создания условий жизнедеятельности лактобактерий. Гинофлор Э эффективно восстанавливает биоценоз влагалища после лечения влагалищных инфекций антибиотиками или антисептиками, снижает вероятность возникновения рецидива вагинальных инфекций, обладает хорошей переносимостью. Продолжительность лечения препаратом составляет 6–12 дней.

В связи с необходимостью проведения профилактики рецидивирования БВ и коррекции дисбиоза влагалища заслуживает внимания применение Гинофита – изделия медицинского назначения для интимной гигиены.

Гинофит представляет собой водорастворимый вагинальный гель, содержащий молочную кислоту и гликоген, что способствует снижению и поддержанию уровня рН слизистой половых органов на физиологическом уровне, обеспечивая тем самым благоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища. Гель помещен в микроспринцовки – полиэтиленовые тюбики с наконечником-аппликатором и отламывающейся пломбой. Форма и размеры микроспринцовки обеспечивают безопасное и удобное введение увлажняющего геля в нижние отделы влагалища.

Перечислим состояния, при которых оправдано применение Гинофита с целью профилактики:

• недостаточное соблюдение правил интимной гигиены, частая смена половых партнеров, использование влагалищных тампонов, частые нерациональные спринцевания;

• инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;

• заболевания желудочно-ки­шеч­ного тракта, сопровождающиеся дисбактериозом;

• прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, гормоны, цитостатики, контрацептивы);

• снижение местного иммунитета после перенесенных острых респираторно-вирусных заболеваний, при стрессе, пере­утомлении;

• нарушение гормонального фона в период климакса, естественной и искусственной менопаузы.

В заключение следует отметить, что наиболее эффективным методом предупреждения БВ является своевременное выявление и устранение факторов риска, способствующих развитию заболевания.