Дифференциальная диагностика рака шейки матки в перименопаузе

Рис. 1. УЗИ-картина

Рис. 2. Допплерографическая картина

Рис. 3. УЗИ-картина состояния шейки матки через месяц после первичного визита

Актуальность

Перименопауза – период в жизни женщины, предшествующий менопаузе и характеризующийся менопаузальноподобными симптомами. Согласно материалам семинара по стадиям репродуктивного старения STRAW, перименопауза соответствует стадии «-2» [1]. Этиопатогенез перименопаузы объясняется падением уровня эстрогенов, что влечет за собой дистрофию и атрофию всей репродуктивной системы женщины [2]. Атрофические изменения на фоне дефицита эстрогена способствуют формированию пролапса тазовых органов или прогрессированию уже имеющегося опущения [3, 4].

Наиболее ярко эти изменения выражены со стороны шейки матки. В клинической практике важно такие изменения уметь дифференцировать от злокачественных заболеваний [5–7].

К факторам риска, влияющим на развитие рака шейки матки в перименопаузе, относят снижение местного иммунитета, курение, дефицит витаминов А и С, травматизацию шейки матки во время родов или других медицинских манипуляций, генетическую предрасположенность, хроническое воспаление, а также заболевания, передаваемые половым путем [8–11].

Отличительной чертой перименопаузального периода является изменение границ переходной зоны на шейки матки, смещение ее границ в сторону цервикального канала, в результате чего влагалищная часть шейки матки полностью покрывается плоским эпителием взамен цилиндрического эпителия. Это необходимо учитывать при выполнении кольпоскопии [12, 13].

К другим особенностям перименопаузы относят окклюзию цервикального канала, которую необходимо учитывать при планировании медицинских вмешательств, подразумевающих его бужирование [14].

Дифференциальную диагностику злокачественных ново­образований шейки матки в перименопаузе следует проводить с дисплазией шейки матки разной степени, наботовыми кистами, эктопиями, а также полипом цервикального канала, который может носить изъязвленный характер или иметь следы травматизации [15–17]. При этом важно собрать информацию о медицинских вмешательствах на шейке матки в анамнезе [15, 18].

Клинический случай

Женщина С., 54 года, пришла к гинекологу на амбулаторный прием с выставленным ранее диагнозом рака шейки матки, подозрением на рак цервикального канала. На основании результатов магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза заподозрено злокачественное образование цервикального канала.

Пациентка жаловалась на отсутствие менструаций в течение четырех месяцев, при этом отмечала единичный эпизод мажущих коричневатых выделений.

Данные осмотра пациентки: оволосение по женскому типу, наружные половы органы развиты правильно, влагалище умеренно емкое. Матка в anteversio flexiо, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки матки не пальпируются. Своды свободные. Выделения слизистые.

Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, гипертрофична, признаки окклюзии цервикального канала.

Лабораторная диагностика: на момент осмотра уровень фолликулостимулирующего гормона – 17,3 мМЕ/мл. Уровень СА-125 в пределах физиологической нормы.

Цитологическое исследование с поверхности экзо- и эндоцервикса в пределах физиологической нормы.

Инструментальная диагностика: по данным УЗИ, размеры тела матки – 48 × 42 × 46 мм. Длина шейки матки – 44 мм, ширина – 34 мм (рис. 1). В проекции шейки матки визуализируется образование размерами 36 × 28 мм (рис. 2). Цервикальный канал закрыт.

Эндометрий однородный, толщина – 6 мм. В позадиматочном пространстве свободной жидкости нет. Правый яичник расположен типично, контур четкий, размер 25 × 19 × 22 мм, со скудным фолликулярным аппаратом. Левый яичник расположен типично, контур четкий, размер 56 × 49 × 52 мм, определяется гетерогенное образование размером 54 × 47 × 43 мм, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) – в норме.

По данным УЗИ, выявлены признаки аденомиоза. Окклюзия цервикального канала, образование шейки матки, которое необходимо дифференцировать с раком рейки матки, а также УЗИ-признаки кисты желтого тела левого яичника.

На основании данных цитологического исследования шейки матки, показателей онкологических маркеров (в пределах референсных значений), а также УЗИ-признаков образования в цервикальном канале установлен диагноз гематоцервикса. Дальнейшая тактика заключалась в бужировании цервикального канала, при зондировании которого выделилось 5 мл крови.

При повторном осмотре через месяц выполнено контрольное цитологическое исследование с поверхности экзо- и эндоцервикса, по результатам которого атипичных клеток не выявлено.

По данным УЗИ, тело матки – 48 × 38 × 39 мм, длина шейки матки – 32 мм, ширина – 30 мм. Цервикальный канал закрыт (рис. 3).

Эндометрий однородный, толщина – 4 мм. В позадиматочном пространстве свободной жидкости не определяется. Правый яичник расположен типично, контур четкий, размер – 23 × 14 × 21 мм, со скудным фолликулярным аппаратом. Левый яичник расположен типично, контур четкий, размер – 32 × 24 × 27 мм, определяется гетерогенное образование размером 21 × 22 × 19 мм, ЦДК – в норме.

На основании УЗИ выявлены признаки аденомиоза, а также УЗИ-признаки регресса кисты желтого тела левого яичника.

Обсуждение

Окклюзия цервикального канала в перименопаузе – закономерное явление на фоне дефицита эстрогенов. Этот ключевой фактор необходимо учитывать при проведении различных манипуляций на шейке матки [19, 20].

Золотым стандартом диагностики рака шейки матки в качестве скрининга и на ранних стадиях является цитологическое исследование с поверхности экзо- и эндоцервикса [21]. Необходимо помнить, что чувствительность и информативность УЗИ возрастают на стадиях 3C1 и 3C2, согласно классификации FIGO, поскольку оценивается прорастание опухоли в подлежащие ткани и лимфатические узлы [22–24].

Заключение

В повседневной практике клинициста физикальному обследованию отводится незаслуженно мало времени, что приводит к диагностическим ошибкам и формированию ложного представления об истинной злокачественности образования.

Грамотный осмотр пациента помогает верифицировать критерии диагностического поиска до применения дополнительных методов диагностики. Вспомогательные методы исследования, такие как лабораторная и инструментальная диагностика, играют второстепенную роль при постановке диагноза.