Влияние вируса папилломы человека высокоонкогенного типа на развитие CIN и рака шейки матки у сексуально активных подростков и молодых девушек

Введение

Вирус папилломы человека (ВПЧ) считается наиболее распространенной инфекцией, передаваемой при незащищенном половом контакте [1]. Длительно персистирующая папилломавирусная инфекция – основной фактор прогрессирования неоплазий и ведущая причина смерти от рака среди женщин во всем мире [2, 3]. Частота встречаемости ВПЧ в некоторых популяциях достигает 82% [4].

В настоящее время ВПЧ классифицируют по степени онкогенности. Некоторые типы вируса ассоциируются с возникновением бородавок, половых кондилом, папилломатоза гортани, а также рака шейки матки (РШМ), полового члена, прямой кишки и т.д. ВПЧ может негативно влиять на репродуктивный потенциал женщин, в том числе на привычное невынашивание, перинатальные потери на ранних сроках, патологические изменения в плаценте, преждевременное излитие околоплодных вод [5–7].

Главным этиологическим фактором развития РШМ является ВПЧ высокоонкогенного риска – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68-го типов [8, 9]. По данным разных авторов, высокоонкогенные типы ВПЧ являются причиной развития РШМ в 90,7–99,7% случаев [10, 11].

Высокоонкогенные типы ВПЧ оказывают трансформирующее воздействие на клетки эпителия, потенцируя развитие рака. При попадании в организм вирус инфицирует базальный слой эпителия, зону перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический [12]. Высокая частота инфицирования ВПЧ девушек в раннем возрасте связана с повышенным уровнем пролиферативной активности эпителия шейки матки, что является причиной его высокой тропности к ВПЧ-инфекции [13].

Основные факторы риска заражения ВПЧ связаны с сексуальной активностью [14]. По данным зарубежных авторов, средний возраст начала сексуальной жизни у юношей – 16–17 лет, у девушек – 17–18 лет. При этом треть девушек не используют барьерные методы контрацепции при первом сексуальном контакте [15]. Не случайно сексуально активные подростки и молодые девушки составляют группу высокого риска заражения ВПЧ. Указанная возрастная категория должна стать приоритетной для проведения профилактических мероприятий и вакцинации с целью предупреждения развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и последующего РШМ.

Материал и методы

Был проведен поиск работ (систематические обзоры, метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования), размещенных в базах данных PubMed, Embase, Cochrane Library и Google Академия в период 1962–2023 гг.

Результаты и обсуждение

Всего выявлено пять исследований-наблюдений, один клинический случай, три метаанализа, четыре систематических обзора.

G. Valasoulis и соавт. изучали влияние сексуального поведения и демографических характеристик на экспрессию биомаркеров, связанных с ВПЧ, в популяции, прошедшей кольпоскопию с октября 2016 г. по июнь 2017 г. Подтверждена определяющая роль возраста при первом половом акте: чем выше возраст, тем ниже вероятность положительного теста на ВПЧ. Кроме того, за последние десять лет у женщин в возрасте 15–29 лет отмечалось увеличение онкологической заболеваемости в 5,3 раза и смертности в два раза. Это свидетельствует об увеличении инфицирования девушек ВПЧ в раннем возрасте [13, 16].

В исследовании 2022 г. Y. Itarat и соавт. оценивали роль сексуального поведения, в том числе ранних половых контактов и наличия нескольких половых партнеров, в увеличении риска заражения ВПЧ 16-го и 18-го типов. Авторы проанализировали данные женщин, прошедших скрининг РШМ и признанных инфицированными ВПЧ высокого риска. Ранний половой акт определяли как первый половой контакт в возрасте 19 лет или младше. О множественности сексуальных партнеров говорили при наличии более трех сексуальных партнеров в течение жизни. В ходе исследования подтвердилось, что сексуальное поведение связано с повышенным риском заражения ВПЧ 16-го и 18-го типов. Показано также, что раннее начало половой жизни ассоциируется с увеличением риска заражения ВПЧ 16-го типа, а наличие нескольких половых партнеров – с увеличением риска ВПЧ 18-го типа [17].

Е.О. Павленко и О.Ю. Ландина анализировали частоту встречаемости цервикальных поражений у подростков на основании данных жидкостной цитологии и взаимосвязь таких поражений с высокоонкогенными типами ВПЧ [18]. Авторы проанализировали результаты цитологических исследований и данные тестирования на ВПЧ у 173 несовершеннолетних пациенток. При определении частоты встречаемости ВПЧ высокого онкогенного риска у подростков со стажем половой жизни свыше трех лет учитывали результаты тестирования всех 173 пациенток.

Показано, что двумя основными типами ВПЧ высокого онкогенного риска, обнаруженными в группах пациенток с отсутствием интраэпителиальных поражений (NILM), являются 16-й – 5 (18,52%) случаев и 18-й – 6 (22,22%) случаев [18]. 70% случаев РШМ ассоциированы с 16-м и 18-м типами ВПЧ [19]. Именно в этой группе необходимы проведение дополнительных диагностических исследований и дальнейшее наблюдение.

При ведении подростков акушером-гинекологом выявлена эффективность жидкостной цитологии с исследованием остаточных образцов биоматериала пациенток на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска, поскольку это способствует рациональному формированию групп риска по развитию РШМ [18]. Следует отметить, что исследование проводилось в малочисленной группе подростков.

G. Moor и соавт. изучали связь риска CIN 3-й степени и рака у ВПЧ-положительных девушек в возрасте 21–24 лет с атипичными клетками плоского эпителия неясного значения (ASCUS) и плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени (LSIL) по результатам исследований в клинической практике. Проанализированы базы данных скрининг-тестов и гистологических результатов за пятилетний период (2003–2007). Согласно полученным данным, риск CIN-3 и рака достаточно низок. Авторы предложили рассмотреть возможность ведения женщин в возрасте 21–24 лет с ASCUS и мазками LSIL без немедленной кольпоскопии, как рекомендовано для женщин в возрасте 20 лет и моложе [20].

N. Bhatla и S. Singhal, проанализировав результаты исследования, пришли к выводу, что первичный скрининг РШМ на ВПЧ постепенно вытесняет другие методы скрининга в развитых странах. Данный метод обнаруживает больше поражений CIN-3 при меньших затратах на его проведение. В свою очередь отрицательные результаты способствуют снижению потребности в частоте скрининга у таких пациенток [21].

K.S. Okunade и соавт. подтверждают связь между штаммами высокого онкогенного риска генитального ВПЧ и плоскоклеточным РШМ. Они подчеркивают важность скрининга и профилактики РШМ. Авторы убеждены, что основной стратегией профилактики РШМ должна быть вакцинация подростков до их первого сексуального контакта [22].

По данным M. Arbyn и соавт., в десяти из 26 испытаний (n  = 73 428) вакцинация против ВПЧ позволяет предотвратить предраковые состояния шейки матки, особенно у девочек-подростков и женщин, у которых до вакцинации ВПЧ не обнаруживался  [23].

Обновленный систематический обзор и метаанализ M. Drolet и соавт. включал данные 60 млн человек и наблюдения за ними в течение восьми лет после вакцинации. Результаты убедительно свидетельствуют о существенном влиянии программ вакцинации против ВПЧ на инфицирование ВПЧ и CIN2+ среди девочек и женщин. Уровень CIN2+ снизился на 51% среди обследованных в возрасте 15–19 лет и на 31% – среди женщин в возрасте 20–24 лет [24].

T.J. Eun и R.B. Perkins указывают на необходимость профилактики ВПЧ еще в подростковом возрасте, так как заражение высокоонкогенными типами ВПЧ чаще происходит в возрасте от 18 до 26 лет. Вакцинация против ВПЧ до начала половой жизни способна  предотвратить ВПЧ-инфекцию, предраковые состояния и РШМ [25].

G.T. Chua и соавт. оценивали влияние вакцинации против ВПЧ на сексуальное поведение подростков и частоту скрининга РШМ среди китайских девушек. Связи между вакцинацией и более рискованным сексуальным поведением подростков не установлено. В исследовании также показано, что чаще вакцинируются девушки из группы риска по РШМ [26].

H. Tanaka и соавт. изучали эффективность вакцинации против ВПЧ среди девушек в возрасте 20–24 года. Исследователи сравнивали результаты цитологического исследования шейки матки у 2425 девушек с вакцинацией и без нее в период с января 2014 г. по октябрь 2016 г. Частота атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения (ASCUS) составила 0,242% (1/413) среди вакцинированных женщин и 2,04% (41/2012) среди женщин без вакцинации. Выявлено, что в течение пяти лет после вакцинации ВПЧ частота аномальных результатов цитологического исследования шейки матки у вакцинированных значительно ниже, чем у невакцинированных [27].

M. Rosa и A. Mohammadi оценивали влияние положительного результата ВПЧ-тестирования на последующее ведение девушек с диагнозом ASCUS. Установлено, что прогностическая ценность положительного теста на ВПЧ составила только 3,5 и 0% для значительной дисплазии и инвазивной карциномы соответственно. Результаты исследования также показали значительное влияние положительного результата ВПЧ-тестирования на тактику ведения пациенток врачами-клиницистами. Авторы убеждены, что ВПЧ-тестирование не должно использоваться для принятия решения о тактике ведения подростков с ASCUS [28].

Российские и зарубежные исследователи указывают на необходимость применения среди сексуально активных подростков и молодых девушек комплекса профилактических мероприятий, включающего вакцинацию, профилактические беседы, постоянное информирование о ВПЧ и способах его передачи, в целях предотвращения неоплазии и РШМ [29, 30].

Заключение

В ряде исследований выявлена связь между ранним началом половой жизни, количеством половых партнеров и риском заражения ВПЧ [13, 16, 17]. Кроме того, подтверждена связь ВПЧ с развитием CIN и РШМ [18–20, 22].

Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят в пользу вакцинации против ВПЧ, поскольку она предотвращает предраковые состояния шейки матки. Наиболее эффективной считается тактика вакцинирования девушек и подростков до их первого сексуального контакта [23–25, 27].