Динамика структуры и чувствительности уропатогенов в Новосибирске

Таблица 1. Основной спектр уропатогенной микрофлоры в динамике, %

Рис. 1. Динамика доли Escherichia coli в общей структуре уропатогенов и среди грамотрицательной микрофлоры

Таблица 2. Результаты бактериологического исследования мочи пациентов, обратившихся в городскую поликлинику № 26 (Новосибирск)

Рис. 2. Резистентность штаммов Escherichia coli, выделенных из мочи (данные Новосибирского научно- исследовательского института туберкулеза)

Введение

В эпоху растущей резистентности микробной флоры к антибактериальным препаратам и селекции штаммов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), необходимо точно знать спектр патогенов и их устойчивость к антибиотикам.

В Бразилии в 2012–2013 гг. определяли чувствительность к фосфомицину бактериальных изолятов, выделенных из мочи беременных, всего 134 образца. Обнаружили преобладание Escherichia coli и Staphylococcus aureus, 89% штаммов были чувствительны к фосфомицину [1]. В другом бразильском исследовании оценивали динамику чувствительности микрофлоры мочи в 2005–2006 и 2010–2011 гг. Изучив 11 943 штамма аэробов, обнаружили, что на долю Escherichia coli пришлось 70,2% изолятов. Резистентность к триметоприму/сульфаметоксазолу, норфлоксацину, нитрофурантоину, цефазолину и налидиксовой кислоте превышала 20% [2].

J.L. Rocha и соавт. [3] полагают, что чувствительность уропатогена к антибактериальным препаратам различна в разных половозрастных группах. По их данным, в целом у мужчин чувствительность микрофлоры ниже, однако комбинация «гентамицин + нитрофурантоин» является оптимальной для эмпирической терапии инфекций мочевых путей. С ними отчасти согласны R.S. Edlin и соавт. [4], которые выделили Escherichia coli из мочи 83% девочек и только 50% мальчиков. Наименьшая резистентность возбудителя (< 1%) была к нитрофурантоину.

Национальное руководство по урологии во Франции в качестве первой линии эмпирической терапии больных острым циститом рекомендует однократный прием фосфомицина, предлагая пятидневный курс нитрофурантоина или трехдневный курс фторхинолонов как альтернативный вариант. Однако, согласно опросам, врачи общей практики только в 47% случаев назначали фосфомицин, 45% начинали терапию с фторхинолонов, остальные выбирали другие препараты [5].

Китайские ученые, анализируя чувствительность 908 уропатогенных штаммов Escherichia coli в течение 2004–2010 гг., установили, что 528 (58,1%) изолятов продуцировали БЛРС, причем если в 2004 г. их было 41,7%, то в 2010-м стало уже 60,9%. Наибольшую активность в отношении Escherichia coli показали фосфомицина трометамол, пиперациллин + тазобактам, амикацин и имипенем. Обнаружена положительная корреляция между продукцией БЛРС и резистентностью к левофлоксацину [6].

Другая большая группа китайских исследователей проанализировала спектр резистентности 1247 штаммов микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. Среди изолятов Escherichia coli 64,3% продуцировали БЛРС, среди Klebsiella pneumoniae таковых было 32,1%. В 100% случаев Escherichia coli была чувствительна к меропенему/имипенему, более чем в 90% – к амикацину. Однако свыше 60% штаммов Escherichia coli оказались устойчивы к ципрофлоксацину, левофлоксацину, цефтриаксону и цефотаксиму. Авторы отметили рост Acinetobacter baumannii как этиологического фактора урогенитальных инфекций при том, что чувствительность этого возбудителя к карбапенемам не превышала 37% [7].

В Испании выделили 31 758 уропатогенов, причем более половины из них пришлось на Escherichia coli (55,2%), Enterococcus faecalis был обнаружен в 18,0%, Klebsiella spp. – в 10,3% случаев. Чувствительность Escherichia coli стабильно была высока к имипенему (99,8%), амикацину (99,5%), нитрофурантоину (98,9%) и фосфомицину (100%). Хотя к цефуроксиму устойчивость за семь лет наблюдения увеличилась с 67,8 до 86,4%, частота штаммов, резистентных к ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу, существенно не изменилась (чувствительность соответственно 69,8 и 65,5%) [8].

В вопросе выбора антибиотика нельзя полностью полагаться на данные литературы, необходимо знать спектр микрофлоры и ее резистентность в своем регионе, причем иметь свежие, не старше двух лет, результаты бактериологических исследований, так как эти параметры чрезвычайно изменчивы.

Цель

Определить основной спектр возбудителей инфекций урогенитального тракта и их чувствительность к современным антибактериальным препаратам среди стационарных пациентов в динамике за пять лет.

Материал и методы

Проведено бактериологическое исследование мочи у пациентов, находящихся в отделении урогенитальных форм туберкулеза Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза. Материал для исследования собирали в стерильные одноразовые контейнеры и доставляли в бактериологическую лабораторию не позднее двух часов с момента сбора диагностического материала. Посев на питательные среды, выделение и идентификацию чистых культур проводили по стандартным методикам [9, 10].

Для идентификации микроорганизмов использовали методику времяпролетной масс-спектрометрии на масс-спектрометре Microflex (Bruker, Германия). Для части культур видовая идентификация и определение антибиотикорезистентности проводились на комбинированных панелях BD Phoenix для грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов и стрептококков с применением автоматической системы идентификации микроорганизмов и определения антибиотикочувствительности Phoenix 100 (Becton Dickinson, США).

Для стандартизированного диско-диффузионного метода использовали диски, импрегнированные антибиотиками, агар Мюллера – Хинтона и диспенсеры для нанесения дисков Bio-Rad (США).

Внутренний контроль качества определения чувствительности к антибиотикам осуществляли с использованием контрольных штаммов (American Type Culture Collection), рекомендуемых МУК 4.2.1890-04, серии LyfoCults Plus (bioMérieux, Франция). Внешний контроль качества проводился путем регулярного участия в соответствующих циклах Федеральной системы внешней оценки качества. Микрофлора, выделенная у больных, обратившихся в Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза, была исследована в динамике за пять лет – с 2009 по 2013 г. Пропорция госпитальных уропатогенов была сопоставлена с таковой у поликлинических больных (всего 7189 бактериальных изолятов).

Результаты

Сопоставление основного спектра уропатогенной микрофлоры в динамике приведено в табл. 1. Пропорция выделенных микроорганизмов была нестабильна в течение времени. В госпитальных образцах наибольшая (66,3%) частота грамотрицательной микрофлоры была в 2009 г., наименьшая (35,0%) – в 2011 г. Отмечено удвоение доли грамположительных кокков среди уропатогенов с 25,7% в 2009 г. до 52,6% в 2011 г.

Вопреки распространенному мнению о том, что Escherichia coli является основным возбудителем урогенитальных инфекций, в нашем исследовании роль кишечной палочки оказалась незначительной. Доля Escherichia coli выросла с 28,1% в 2009 г. до 49,4% в 2013 г., с необъяснимым провалом до 33,5% в 2011 г. (рис. 1).

Вероятно, корректнее оценивать долю Escherichia coli не в общей структуре микроорганизмов, вызывающих воспаление мочевых путей, а среди грамотрицательной микрофлоры. В стационаре уровень встречаемости Escherichia coli демонстрировал небольшой, но уверенный рост с 2009 по 2012 г. Однако в 2013 г. кривая неожиданно резко пошла вниз. Сравнительная динамика частоты обнаружения Escherichia coli представлена на рис. 1.

Среди уропатогенов поликлинических пациентов роль Escherichia coli также оказалась ниже ожидаемой (табл. 2). Среди более чем 7000 штаммов на долю Escherichia coli не приходилось и пятой части, что позволяет подвергнуть сомнению постулат о ведущей роли этого возбудителя как этиологического фактора инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей. Вполне вероятно, что неудачи лечения и тенденция к хронизации инфекций мочевых путей обусловлены расширенным спектром уропатогенов.

В лечении урогенитальных инфекций ведущее значение имеет резистентность терапии, особенно при выборе препарата для эмпирической терапии. Поскольку основным возбудителем принято считать Escherichia coli (хотя данные нашего исследования опровергают этот постулат), мы проследили динамику ее чувствительности за последние пять лет (рис. 2). Отмечаются необъяснимые всплески резистентности в отдельные годы: например, к гентамицину в 2010 г. с возвращением в 2011 г. к исходным цифрам. Нитрофурантоин продемонстрировал наибольшую резистентность в 2009 г. с постоянным снижением за весь срок наблюдения. Однако прочие группы антибиотиков показали неуклонный рост устойчивости. Так, резистентность микрофлоры к цефалоспоринам второго поколения увеличилась в три раза, к ципрофлоксацину – в два раза, к амоксициллину – в семь раз. Вместе с тем практически не было штаммов, устойчивых к карбапенемам, и отмечена нулевая резистентность к фосфомицину – все штаммы в течение пяти лет сохраняли чувствительность к этому антибиотику.

Заключение

Спектр видового состава уропатогенных возбудителей подвержен существенным колебаниям, выявить какой-либо закономерности не удалось. Уровень резистентности микрофлоры, напротив, логично возрастает – за пять лет увеличился по основным антибиотикам до семи раз, при сохранении малой резистентности к нитрофурантоину, гентамицину и имипенему и нулевой – к фосфомицину.

Результаты проведенного исследования подтвердили международные данные о частичной утрате кишечной палочкой роли ведущего уропатогена. Грамположительные кокки приобретают все большее значение, и это необходимо учитывать при выборе препарата для эмпирической терапии. По-прежнему оптимальными антибиотиками и уросептиками для лечения больных острым неосложненным циститом являются фосфомицин и нитрофурантоин, как это было показано нами ранее [11].