Динамика течения цирроза печени у пациента с острой печеночной недостаточностью на фоне хронической

Таблица 1. Оценка органной недостаточности по шкале CLIF-C OF (по [6])

Алгоритм для использования прогностических шкал EASL-CLIF Consortium у пациентов с ОПН на фоне хронической и без нее (по [7])

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели

Таблица 3. Оценка органной недостаточности по шкале CLIF-C OF

Введение

Цирроз печени (ЦП) – это прогрессирующее хроническое заболевание, характеризующееся развитием диффузного фиброза ее паренхимы, серьезным нарушением внутрипеченочного венозного кровотока, портальной гипертензией (ПГ) и печеночной недостаточностью. Течение ЦП характеризуется двумя периодами. Компенсированный цирроз определяется этапом между его началом и первым осложнением. У большинства пациентов в течение этого относительно длительного периода симптомы отсутствуют или минимальные, но с повышением давления в портальной вене и развитием печеночно-клеточной недостаточности постепенно прогрессируют. Декомпенсированный цирроз определяется периодом после появления асцита, инфекции, кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, нарастанием явлений печеночной энцефалопатии (ПЭ), которые являются причинами госпитализации [1].

В последние годы все большее внимание уделяется развитию острой печеночной недостаточности (ОПН) на фоне хронической – состоянию, при котором у пациентов с ЦП возникает отказ от одной до шести систем органов с чрезвычайно высокой 28-дневной летальностью. Данный термин введен еще в начале 2000-х гг. R. Jalan и R. Williams и обозначается в англоязычной литературе как acute-on-chronic liver failure (ACLF) [2].

По данным большого проспективного обсервационного исследования CANONIC Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver – EASL), 23% пациентов, госпитализированных в стационары с ЦП, уже имеют ОПН на фоне хронической, а у 11% синдром развивается в период госпитализации [3]. Триггерами данного состояния зачастую выступают бактериальные инфекции, активный прием алкоголя в течение предшествующих трех месяцев, вирусы гепатитов, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), парацентез без контроля и возмещения альбумина, гепатотоксические препараты, оперативные вмешательства и др. Однако у 43,6% пациентов провоцирующий фактор не удается выявить [4]. Установлено, что больные c двумя и более идентифицированными триггерами имеют более высокий риск 90-дневной летальности, чем пациенты с единственным или невыясненным провоцирующим фактором [5]. Органную недостаточность предлагают определять по упрощенной шкале CLIF-C OF (Chronic Liver Failure – Consortium Organ Failure score), основанной на оценке дисфункции шести систем органов (печеночной, почечной, церебральной, коагуляции, сосудистой, дыхательной). Исходя из значений данной шкалы, выделяют две группы пациентов с ЦП: с наличием ОПН на фоне хронической и с острой декомпенсацией (ОД) (табл. 1) [6].

Дальнейшая оценка прогноза осуществляется по шкалам CLIF-C ACLF (Chronic Liver Failure – Consortium Acute-on-chronic Liver Failure score) для пациентов с ОПН на фоне хронической и CLIF-C AD (Chronic Liver Failure – Consortium Acute Decompensation) – у больных с ОД соответственно. Пациенты с ОД со значениями CLIF-C AD менее 45 баллов составляют группу низкого риска (90-дневная летальность – 1,8%); для них возможен вариант наблюдения и лечения в амбулаторных условиях. В то же время больные с показателями CLIF-C AD более 60 составляют группу высокого риска (90-дневная летальность – 31,3%) и им рекомендуются госпитализация и активные диагностические и лечебные мероприятия (рисунок) [7].

В качестве иллюстрации приводим описание клинического случая ОПН на фоне хронической и ее динамики у пациента с декомпенсированным ЦП.

Клиническое наблюдение

Пациент Б. 43 лет, экономист, в феврале 2024 г. был экстренно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение многопрофильного стационара в связи с нарастающей желтухой, увеличением живота в объеме, умеренно выраженной общей слабостью. В анамнезе систематическое употребление крепких алкогольных напитков (виски, коньяк) в гепатотоксичных дозах в течение 12 лет. Последняя алкоголизация – за месяц до поступления в стационар. Диагноз ЦП алкогольной этиологии установлен в 2020 г., когда впервые отметил увеличение живота в объеме.

При осмотре состояние тяжелой степени. Температура тела – 36,7 °C. Тип телосложения – астенический. Рост – 180 см, масса тела – 75 кг. Индекс массы тела – 23 кг/м². Пациент заторможен, на заданные вопросы отвечает с задержкой, тест связи чисел (ТСЧ) выполнен за 135 с (норма < 40 c). Тяжесть течения ПЭ по шкале West Haven – I–II степень. Кожные покровы желтушной окраски, умеренной влажности, «малые печеночные знаки» – телеангиоэктазии на коже в области плеч и грудной клетки, гинекомастия, пальмарная эритема; атрофия мышц верхнего плечевого пояса, отмечаются симметричные отеки голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, число дыхательных движений – 17 в минуту, SpO₂ – 97%. Ритм сердца правильный с частотой сердечных сокращений 82 уд/мин, тоны сердца ясные, артериальное давление 100 и 70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, увеличен вследствие асцита, не напряжен, при пальпации чувствителен в правом подреберье. Печень и селезенка пальпации не доступны из-за асцита. Окружность живота – 110 см. Стул регулярный, оформленный, коричневый без патологических примесей. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез снижен (750 мл/сут).

В связи с тяжестью состояния пациент помещен в палату интенсивной терапии на базе гастроэнтерологического отделения, где осуществлялся почасовой мониторинг витальных функций.

В первые два часа пребывания в стационаре проведены клинико-лабораторные исследования. Основные показания клинико-лабораторных данных представлены в табл. 2.

По данным клинического анализа крови, выявлены анемия смешанной этиологии: фолиеводефицитная, В₁₂-дефицитная тяжелой степени, тромбоцитопения средней степени тяжести и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево с повышением маркеров воспаления.

В биохимическом анализе крови отмечались гипербилирубинемия преимущественно вследствие неконъюгированной фракции, ретикулоцитоз, коэффициент де Ритиса 2,2, что не исключало синдром Зиве при отсутствии данных за ЖКК и отрицательную прямую пробу Кумбса. Выявлены незначительная гипертрансаминаземия и синдром холестаза, азотемия и водно-электролитные нарушения в виде гиперкалиемии, снижение белково-синтетической функции печени в виде гипоальбуминемии, гипокоагуляция (табл. 2).

Для уточнения степени выраженности ПЭ проведено определение аммиака в капиллярной крови – 186 мкмоль/л (норма < 60 мкмоль/л).

Оценка органной недостаточности проводилась по шкале CLIF-C OF и составила 10; установлена печеночная и почечная недостаточность – ACLF 2 (табл. 3). Оценка летальности произведена по шкале CLIF-C ACLF и составила 46, что свидетельствует о 20%-м риске смерти в течение одного месяца [8].

В связи с нарастанием явлений ПЭ для исключения спонтанного бактериального перитонита (СБП) проведен диагностический парацентез. При цитологическом исследовании пунктата асцитической жидкости выявлен ее культуронегативный нейтрофильный характер (полиморфноядерных лейкоцитов – до 1250 кл/мкл; отсутствует рост микроорганизмов).

При компьютерной томографии органов грудной клетки данных за очаговые и инфильтративные изменения в легких не получено.

С целью выявления ПГ проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, по данным которых выявлены варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) первой степени, свободная жидкость в брюшной полости, увеличение диаметра воротной вены до 15 мм, селезеночной вены – 10 мм, спленомегалия.

Состояние расценено как ОПН на фоне хронической (ACLF 2) у пациента с алкогольным гепатитом тяжелого течения, холестатический вариант (DF – 43) на фоне ЦП класса С по Чайлду – Пью (12 баллов), MELD (Model for End-Stage Liver Disease) – 30 баллов. Осложнения: ПГ: ВРВП первой степени, спленомегалия, асцит второй степени, печеночно-клеточная недостаточность: ПЭ типа С, персистирующая, второй степени; желтуха; гипоальбуминемия; гипокоагуляция. Спонтанный бактериальный перитонит. Гепаторенальный синдром. Водно-электролитные нарушения. Анемия смешанной этиологии (фолиеводефицитная + В₁₂-дефицитная) легкой степени тяжести.

Пациенту была проведена комплексная терапия. В связи с выраженностью мезенхимально-воспалительного синдрома обсуждался вопрос о назначении глюкокортикостероидной (ГКС) терапии. По данным расчета дискриминантной функции по Maddrey DF – 43, что определило назначение ГКС (преднизолон в дозе 40 мг/сут), гастропротективной терапии (омепразол 40 мг/сут). Также была проведена антибактериальная (метронидазол, ципрофлоксацин), инфузионная, диуретическая терапия (фуросемид, спиронолактон), коррекция анемии (гемотрансфузии, фолиевая кислота, цианокобаламин), гипокоагуляции (трансфузии криопреципитата, свежезамороженной плазмы), гипоальбуминемии (трансфузии 20%-го раствора альбумина).

На седьмые сутки была достигнута стабилизация состояния: адекватный диурез, регресс отечно-асцитического синдрома, явлений ПЭ, улучшение клинико-лабораторных показателей (табл. 3). Ввиду того что индекс Lille составил 0,026, прием ГКС (преднизолон 40 мг/сут) продолжен в течение месяца с последующим постепенным снижением дозы.

Пациент был выписан с улучшением на 18-е сутки с рекомендациями лекарственной терапии на амбулаторном этапе: ГКС, гастропротекторы (эзомепразол 40 мг/сут), диуретики (спиронолактон 200 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут через день), гипоаммониемические препараты (орнитин 15 г/сут), препараты нутритивной поддержки, соблюдение низкосолевой диеты и полной абстиненции.

Спустя три недели пациент повторно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с эпизодом дезориентации, инверсией цикла сна и бодрствования. При сборе анамнеза установлено, что пациент бесконтрольно принимал повышенные дозы диуретиков.

При осмотре состояние средней степени тяжести, отмечено усиление проявлений ПЭ. Лабораторные данные представлены в табл. 2. ТСЧ – 180 с, аммиак капиллярной крови – 177 мкмоль/л (норма < 60 мкмоль/л).

Оценку органной недостаточности проводили по шкале CLIF-C OF – 7, ACLF – 0.

При расчете CLIF-C AD составила 43, что позволяет отнести пациента к группе низкого риска (летальность в течение одного месяца – 1%) и возможности наблюдения и лечения в амбулаторных условиях.

Состояние было расценено как декомпенсация ЦП, характеризующаяся нарастанием ПЭ. На фоне гипоаммониемической терапии, включающей орнитин-аспартат, лактулозу, удалось повторно достичь ее регресса. Через три дня пребывания в стационере пациент был выписан под амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога. В динамике через месяц повторных эпизодов дезориентации и других проявлений ПЭ не наблюдалось.

Обсуждение

В клинической практике врача-гастроэнтеролога у пациента с декомпенсированным ЦП нередко наблюдается формирование полиорганной недостаточности. В приведенном нами клиническом случае события развивались иным образом. В период первой госпитализации состояние пациента расценено как ОПН на фоне хронической. Тяжесть заболевания была обусловлена полиорганной недостаточностью (печеночной, почечной) на фоне системного воспаления. В ходе обследования выявлены два провоцирующих фактора – алкоголь и инфекция, проявившаяся СБП, что повышало риски краткосрочной летальности. Однако с помощью своевременной многокомпонентной терапии, направленной на борьбу с органной дисфункцией, удалось достигнуть улучшения состояния пациента.

Причиной второй госпитализации явилась декомпенсация ЦП (CLIF-C AD – 43), проявившаяся в виде нарастания явлений ПЭ. Ввиду того что на фоне проводимой терапии удалось получить регресс энцефалопатии, пациент был выписан с рекомендациями продолжить лечение амбулаторно.

Одним из самых частых осложнений и причин декомпенсации у трети пациентов с ЦП является ПЭ. Затраты, связанные с ПЭ, значительны (11,6 млрд долларов США) [9] и перевешивают иные осложнения, приводящие к декомпенсации ЦП и других хронических заболеваний.

Отношение к целесообразности определения аммиака у пациентов с ПЭ у мировых сообществ по изучению печени различается. Так, Российское общество по изучению печени считает оправданным измерение аммиака с целью (в случаях) дифференциальной диагностики неясной энцефалопатии [10]; Азиатско-Тихоокеанская ассоциация связывает степень прогрессирования ПЭ, тяжесть и смертность от ОПН на фоне хронической с уровнем аммиака крови. Содержание аммиака > 170 мкмоль/л у пациентов с ACLF было ассоциировано с низкой выживаемостью (25%) [9].

Однако, несмотря на то, что показатели аммиака при определении его в капиллярной крови могут быть ниже, чем в венозной, Китайская ассоциация по изучению печени (The Chinese Society of Hepatology – CSH) признает этот метод измерения в качестве альтернативного у пациентов с ЦП, а его преимущества, такие как малоинвазивность, быстрота и удобство выполнения, делают его ценным скрининговым инструментом в клинической практике [11]. ПЭ у пациента в период обеих госпитализаций послужила причиной назначения гипоаммониемической терапии, а повышенные уровни аммиака в капиллярной крови выступили потенциальным предиктором повторной госпитализации.

Заключение

Своевременное выявление и устранение провоцирующих факторов острой печеночной недостаточности на фоне хронической снижают риск развития и прогрессирования полиорганной недостаточности.

Приведенный клинический случай демонстрирует необходимость оценки органной дисфункции у пациентов с ЦП по шкале CLIF-C OF для определения прогноза, маршрутизации, рационального выбора интенсивности и объема терапевтических стратегий на ранних этапах.

Несмотря на то что гипераммониемия является одним из патогенетических звеньев ЦП, определение уровня аммиака как маркера ПЭ в качестве скринингового метода требует дальнейшего исследования. Исследование аммиака имеет важное клиническое значение не только для определения тяжести ПЭ, но и может служить предиктором прогноза и выделения пациентов высокого риска.