Эффективность и безопасность применения Мовалиса (мелоксикама) у пациентов с поясничной болью

Введение

Поясничная боль (ПБ) – один из наиболее распространенных поводов обращения за медицинской помощью. Так, от 75 до 85% всех жителей США переносят хотя бы один эпизод интенсивной ПБ в течение жизни [1].

ПБ часто рецидивирует, а потому входит в число самых частых причин увеличения количества лет, прожитых с заболеванием, а также временной утраты трудоспособности [2]. Анализ причин заболеваемости и смертности от различных заболеваний (всего проанализированы сведения по 291 заболеванию) показал, что число лет, прожитых с заболеванием, среди пациентов с ПБ увеличилось с 58,2 млн в 1990 г. до 83,0 млн в 2010 г. [3]. Сопоставимые тенденции динамики распространенности и заболеваемости ПБ регистрируются и в России, растет число пациентов как с первично развившейся ПБ, так и с рецидивами заболевания, наблюдается увеличение частоты формирования хронического болевого синдрома в рамках радикулопатии и изолированной ПБ [4].

Ввиду высоких материальных затрат, обусловленных неспособностью больных выполнять профессиональные обязанности в полном объеме, а также снижения качества жизни ПБ представляет собой серьезную социально-экономическую проблему. Суммарные затраты на ведение таких больных складываются из прямых расходов на лечение, а также косвенных расходов, связанных с частичной утратой работоспособности [5]. В США только прямые расходы на лечение и реабилитационные мероприятия среди пациентов с ПБ составляют не менее 85 млрд долларов в год [6].

Лечение

Терапевтическая тактика при ПБ в значительной степени определяется интенсивностью болевого синдрома, длительностью обострения, наличием или отсутствием неврологического дефицита, морфологическими особенностями поражения и целым рядом других факторов. Эффективными методами лечения считаются обучающие программы, поддержание достаточного уровня физической активности, купирование болевого синдрома при помощи анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применение миорелаксантов, а также мануальная терапия и лечебная гимнастика [7, 8].

На протяжении двух последних десятилетий широкое распространение получила подтвержденная результатами клинических исследований и повседневной практикой точка зрения о том, что не следует значительно ограничивать физическую активность пациента с ПБ. В большинстве случаев пациенту необходимо поддерживать максимально возможный уровень физических нагрузок, самостоятельно осуществлять ведение домашнего хозяйства и пр. Такое поведение значительно снижает вероятность формирования хронического болевого синдрома [9]. Установлено, что длительный постельный режим (семь суток и более) неблагоприятно влияет на течение заболевания [10]. Длительная иммобилизация нежелательна не только у пациентов с изолированной ПБ, но и у пациентов с сопутствующим корешковым синдромом. Ранняя активизация больного исключительно важна для предупреждения развития депрессивных расстройств [11]. Однако при ПБ нецелесообразно активно заниматься лечебной гимнастикой, например выполнять упражнения с вовлечением мускулатуры спины, поясницы. Кроме того, у некоторых пациентов с интенсивным болевым синдромом, признаками компрессии корешков или непосредственно спинного мозга (конского хвоста) лечебная тактика может быть пересмотрена, им может быть рекомендовано ограничить или исключить физические нагрузки.

Очень важно разъяснить пациенту как с острой, так и хронической ПБ причины возникновения болевого синдрома, убедить в доброкачественном характере имеющегося заболевания, сформировать установку на выздоровление и возвращение к привычному образу жизни. Следует подчеркнуть нецелесообразность излишних диагностических мероприятий, которые, не оказывая значимого влияния на тактику лечения, невольно убеждают пациента в сложности патологического процесса. Вместе с тем, по эпидемиологическим данным, в ряде стран наблюдается прямо противоположная тенденция – растет количество диагностических манипуляций при одновременном увеличении числа заболевших. Так, в США доля КТ- и/или МРТ-исследований у пациентов с ПБ возросло с 7,2% в 1999–2000 гг. до 11,0% в 2009–2010 гг. (p < 0,001) [12].

Для купирования острой ПБ широко применяются НПВП, обладающие высокой анальгетической и противовоспалительной активностью. НПВП в большинстве случаев обеспечивают быстрое обезболивание, хотя их применение существенным образом не влияет на риск развития хронического болевого синдрома и дальнейшее течение заболевания. Максимальный эффект от приема НПВП наблюдается при локальной ПБ, носящей преимущественно ноцицептивный характер, а минимальный – при корешковом болевом синдроме, характеризующемся невропатическим компонентом.

Необходимо отметить, что применение неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 сопровождается повышенным риском побочных эффектов, чаще всего поражением слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника с развитием кровотечений. Риск возникновения гастроинтестинальных осложнений выше у больных, перенесших заболевания желудочно-кишечного тракта, одновременно принимающих несколько НПВП и/или ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты, глюкокортикостероиды. Среди потенциальных факторов риска кровотечения – женский пол, курение, злоупотребление алкоголем, инфицированность Helicobacter pylori [13].

Уменьшить риск поражения слизистой оболочки желудка можно с помощью одновременного приема НПВП и ингибиторов протонной помпы или других гастропротекторов [14]. Следует принять во внимание, что при подобной комбинации НПВП и назначаемый гастропротектор могут метаболизироваться в организме одним и тем же цитохромом, иметь сходные пути выведения. Это повышает вероятность развития лекарственных взаимодействий. Во избежание развития этого сценария можно увеличить промежуток времени между приемом препаратов (например, гастропротектор принять с утра до еды, а другие препараты – через один-два часа).

Эффективность мелоксикама (Мовалиса)

Один из представителей ингибиторов ЦОГ, обладающих способностью ингибировать преимущественно ЦОГ-2, – мелоксикам (Мовалис). Мелоксикам, по сути, первый селективный ингибитор ЦОГ-2. Препарат эффективен, удобен в применении, может использоваться для купирования как острой, так и хронической боли. Наиболее широко изучено его действие при скелетно-мышечной боли. Эффективность мелоксикама была неоднократно продемонстрирована в рандомизированных клинических исследованиях, при этом противоболевой и противовоспалительный эффект препарата существенно превышал таковой плацебо и большинства препаратов сравнения.

В клинических исследованиях MELISSA и SELECT был показан сопоставимый терапевтический эффект мелоксикама 7,5 мг/сут, диклофенака 100 мг/сут и пироксикама 20 мг/сут при ревматических заболеваниях [15, 16]. При этом у пациентов, получавших мелоксикам, было отмечено минимальное количество нежелательных побочных эффектов. Важно, что мелоксикам был эффективен даже у тех больных, которые плохо переносили другие НПВП.

На сегодняшний день накоплен значительный опыт применения мелоксикама у пациентов с различными формами ПБ, причем большинство исследований проводились с использованием оригинального препарата Мовалис. Так, в результате наблюдательного клинического исследования с включением 280 пациентов с изолированной ПБ интенсивность болевого синдрома достоверно снизилась с 7,92 до 1,04 балла (p < 0,05) по 10-балльной Визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Мелоксикам назначался по традиционной схеме – внутримышечно в течение трех дней (до клинически значимого уменьшения интенсивности болевого синдрома) с последующим приемом препарата перорально. Длительность лечения составила от одной до пяти недель. Авторы отметили достаточно быстрое купирование болевого синдрома при минимальном числе нежелательных побочных эффектов, среди которых наиболее частым оказалась диспепсия [17].

В другом исследовании изучалась эффективность комбинированной терапии Мовалисом у пациентов с ПБ и корешковым синдромом, а также оценивалось влияние лечения на дальнейшее течение заболевания [18]. Длительность терапии составила три-четыре недели. Авторы установили существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома в соответствии с ВАШ – боль в покое уменьшилась с 5,0 до 0,7 и 6,7 до 1,3 балла соответственно (различия достоверны, p < 0,05). По мнению лечащего врача и самих пациентов, положительный эффект оказался достигнут в 78% случаев. Еще один важный результат – курс терапии мелоксикамом удлинял период до наступления очередного обострения ПБ.

В другом исследовании сравнивалась эффективность Мовалиса и такого широко используемого препарата, как диклофенак, в лечении неспецифической ПБ [19]. В результате проведенного курса терапии (длительностью в среднем около трех недель) у пациентов, получавших мелоксикам, интенсивность боли уменьшилась с 6,2 до 2,4 балла по ВАШ, а у пациентов группы сравнения, получавших диклофенак, – с 6,4 до 2,3 балла. Межгрупповые различия не были статистически значимыми, тогда как в обеих группах они оказались достоверными по сравнению с исходным уровнем интенсивности боли.

Несомненный практический интерес представляют результаты применения мелоксикама у перенесших мозговой инсульт пациентов с болевым синдромом в области плечевого сустава [20]. Данное осложнение острого нарушения мозгового кровообращения весьма распространено в клинической практике. Оно сужает спектр возможностей проведения реабилитационных мероприятий у таких пациентов и ограничивает их способность к самообслуживанию. В этой связи купирование боли представляется исключительно важным. По данным этого открытого несравнительного исследования, применение Мовалиса позволяло в ранние сроки добиться статистически значимого уменьшения интенсивности болевого синдрома, что обеспечивало возможность для дальнейшей реабилитации.

Безопасность мелоксикама (Мовалиса)

Полученные результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности мелоксикама у пациентов с различными формами ПБ, а также другими болевыми синдромами в неврологической практике. Вместе с тем не меньший интерес представляет изучение вопросов безопасности мелоксикама, который вследствие высокой эффективности широко применяется как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

В целом результаты отечественных исследований показали очень хорошую переносимость мелоксикама. Так, частота нежелательных явлений при его назначении составила от 0 до 14% (в среднем 6,4 ± 7,1%), при этом не было зафиксировано ни одного эпизода тяжелых, угрожающих жизни осложнений. При использовании в качестве контроля других НПВП частота нежелательных явлений составила от 28 до 35% (в среднем 30,5 ± 18,2%). Число отмен из-за нежелательных явлений (преимущественно аллергических реакций и диспепсии) на фоне приема мелоксикама составило 0–2,5% (в среднем 1,1 ± 2,7%), при применении других НПВП – от 0 до 10% (в среднем 2,6 ± 5,4%) [21].

Безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта у мелоксикама, как и у подавляющего большинства представителей селективных ингибиторов ЦОГ-2, была хорошо известна и ранее [21]. Данный факт убедительно подтвержден результатами масштабного исследования (425 пациентов, которым была выполнена эзофагогастродуоденография), проведенного в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой [22]. Следует подчеркнуть, что большинство пациентов, страдавших ревматическими заболеваниями, получали мелоксикам на протяжении длительного периода времени, что не характерно для ПБ, требующей относительно кратковременных сроков терапии. Группу сравнения составили 2428 больных, принимавших диклофенак также на протяжении длительного времени. На фоне приема мелоксикама почти в два раза реже, чем в группе сравнения, возникала патология пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Переносимость мелоксикама оказалась намного лучше даже у больных с язвенной болезнью желудка в анамнезе.

Серьезную проблему представляет собой безопасность НПВП у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Тот факт, что прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, отмечался и раньше. Однако всеобщее внимание к этой проблеме привлекли результаты исследования начала 2000-х гг., когда в ходе многомесячного приема некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2 (в частности, рофекоксиба) был зарегистрирован значительный рост атеротромботических событий [24]. Распространение информации о высоком протромботическом эффекте всех без исключения селективных ингибиторов ЦОГ-2 привело к серьезным ограничениям применения этой группы препаратов в клинической практике.

Последующие исследования, однако, продемонстрировали специфичность риска сердечно-сосудистых осложнений для всех селективных ингибиторов ЦОГ-2, в частности коксибов. Масштабное исследование PRECISION (n = 24 081, длительность лечения в среднем 19 месяцев (20,3 ± 16,0 месяца)) показало, что частота сердечно-сосудистых катастроф (летальный исход, нефатальный инфаркт миокарда и инсульт) на фоне приема селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба не превышала частоту аналогичных осложнений на фоне приема препаратов контроля (напроксена или ибупрофена) [25]. Полученный результат позволил по-новому взглянуть на проблемы безопасности применения данного класса препаратов. Следует подчеркнуть, что целекоксиб продемонстрировал значительные преимущества в отношении гастроинтестинальной безопасности. Вывод о хорошей переносимости умеренно селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиба) пациентами с высоким сердечно-сосудистым риском в полной мере соответствует результатам исследования безопасности Мовалиса, который даже при длительном применении демонстрировал низкую частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [26]. Мелоксикам также характеризуется относительно невысоким риском развития и других сердечно-сосудистых осложнений, в частности застойной сердечной недостаточности, случаев ее обострения. На фоне приема мелоксикама реже возникает необходимость в госпитализации [27].

Выводы

Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рассматривать мелоксикам (Мовалис) в качестве эффективного препарата для лечения пациентов с острой ПБ. Наличие форм для энтерального и парентерального введения дает возможность подобрать оптимальную для конкретного больного лечебную тактику. При выраженном болевом синдроме терапию начинают с внутримышечного введения препарата, по мере улучшения состояния переходя на пероральный прием. При умеренно выраженной боли можно ограничиться только пероральным приемом Мовалиса. При купировании болевого синдрома лечение прекращается. Кроме того, длительность приема препарата не должна превышать срок, установленный инструкцией по применению. Не следует использовать мелоксикам для предупреждения обострения ПБ. Повышению эффективности терапии и снижению риска развития побочных эффектов способствует широкое применение немедикаментозных способов лечения.