Эффективность мелатонина и агомелатина в коррекции циркадных нарушений у лиц, работающих вахтовым методом в условиях Арктики

Таблица 1. Исходные клинические показатели пациентов в зависимости от стажа работы

Таблица 2. Динамика клинических показателей на фоне терапии (n = 38)

Введение

Освоение арктической зоны сопровождается увеличением численности вахтового персонала, длительно находящегося в условиях экстремальной фотопериодичности (полярный день и полярная ночь) [1]. Циркадная десинхронизация у таких работников рассматривается как самостоятельный патогенетический фактор неврологических и соматических расстройств [2, 3].

Согласно данным литературы, распространенность инсомнии во время полярного дня среди вахтовиков достигает 78%, при этом нарушения сна повышают риск неврологической патологии в 4,6 раза, а ишемической болезни сердца – в два раза [2, 4]. Ключевым механизмом десинхроноза является супрессия мелатонина, обусловленная избыточной световой экспозицией [5].

Мелатонин представляет собой патогенетически обоснованное средство коррекции циркадных нарушений [6, 7]. Агомелатин – мелатонинергический агонист с дополнительным антидепрессивным действием – может рассматриваться как препарат выбора при сочетании инсомнии с тревожно-депрессивными расстройствами [8–10].

Цель – оценить эффективность мелатонина и агомелатина в коррекции циркадных нарушений у лиц, работающих вахтовым методом в условиях Арктики.

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование, проведенное на базе неврологического отделения Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России в 2023–2024 гг., было включено 42 мужчины (средний возраст – 42,3 ± 6,7 года), работающих вахтовым методом в арктической зоне (Ямало-Ненецкий автономный округ), со стажем от двух до 15 лет. Распределение по стажу было следующим: 2–3 года – 12 (28,6%) пациентов, 4–9 лет – 18 (42,8%), десять лет и более – 12 (28,6%). График работы – 30/30 (30 дней вахты, 30 дней отдыха).

Критерии включения:

• наличие жалоб на нарушение сна, тревогу, снижение работоспособности;
• подписанное информированное согласие.

Критерии исключения:

• органические заболевания центральной нервной системы;
• психические расстройства в анамнезе;
• алкогольная зависимость.

Всем пациентам проведены:

• клинико-неврологическое обследование;
• оценка качества сна по Питтсбургскому опроснику качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI);
• оценка тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS);
• оценка дневной сонливости по шкале Эпворт (Epworth Sleepiness Scale, ESS);
• оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) на аппаратно-программном комплексе «Нейрософт».

Все пациенты с PSQI > 5 баллов (n = 38) получали мелатонин в дозе 3–6 мг/сут за 30–60 минут до сна в течение четырех недель. Пациентам с HADS-A (тревога) и/или HADS-D (депрессия) > 11 баллов (n = 16) дополнительно к мелатонину назначали агомелатин в дозе 25 мг/сут на ночь (с возможным увеличением дозы до 50 мг/сут через две недели). Длительность терапии агомелатином составила три месяца с контролем печеночных проб через шесть недель.

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием пакета IBM SPSS Statistics v. 26.0. Количественные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для сравнения показателей до и после лечения использовали критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Распределение пациентов в зависимости от стажа было следующим: 2–3 года – 12 (28,6%), 4–9 лет – 18 (42,8%), свыше десяти лет – 12 (28,6%). Результаты исходного обследования представлены в табл. 1. Нарушения сна (PSQI > 5 баллов) выявлены у 90,5% вахтовиков. Наиболее тяжелые нарушения сна зафиксированы среди лиц со стажем более десяти лет (PSQI – 16,8 ± 2,9 балла). Выраженность тревоги (HADS-A > 11 баллов) и депрессии (HADS-D > 11 баллов) также нарастала по мере увеличения стажа. Параметры ВСР (SDNN < 50 мс у 66,7%, LF/HF > 1,5 у 73,8%) свидетельствовали о прогрессирующей вегетативной дисфункции с преобладанием симпатикотонии.

На фоне проведенного лечения достигнуто статистически значимое улучшение всех оцениваемых показателей (табл. 2). Наиболее выраженный клинический эффект зафиксирован в группе со стажем 2–3 года (снижение PSQI на 6,8 балла), наименее выраженный – в группе со стажем более десяти лет (снижение PSQI на 3,9 балла).

Утренняя сонливость на фоне приема мелатонина отмечалась у 3 (7,1%) пациентов, что потребовало снижения дозы до 3 мг. Гепатотоксических реакций при использовании агомелатина не зарегистрировано.

Клинический пример

Пациент К., 44 года, машинист буровой установки, стаж вахтовой работы – девять лет (график 30/30). Жалобы на трудности засыпания (засыпает через 1,5–2 часа), поверхностный сон с частыми пробуждениями (четыре-пять раз за ночь), раннее пробуждение в 3:00–4:00, выраженную дневную сонливость, снижение концентрации внимания, тревогу и подавленное настроение.

Данные обследования: неврологический статус без очаговой симптоматики. PSQI – 17 баллов, HADS-A – 12 баллов, HADS-D – 11 баллов, ESS – 14 баллов. ВСР: SDNN – 38 мс, LF/HF – 2,4.

Диагноз: хроническая инсомния (F51.01 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), связанные с циркадной десинхронизацией.

Назначена терапия: агомелатин 25 мг на ночь + мелатонин пролонгированного действия 3 мг за 30 минут до сна (первые 14 дней).

Через четыре недели отмечались следующие результаты: PSQI – 9 баллов, HADS-A – 7 баллов, HADS-D – 6 баллов, ESS – 8 баллов. Мелатонин отменен, прием агомелатина продолжен.

Результаты через три месяца (период полярного дня): PSQI – 5 баллов, HADS-A – 5 баллов, HADS-D – 4 балла.

Пациент вернулся к работе, отметил улучшение концентрации внимания и настроения.

Обсуждение

Результаты нашего исследования продемонстрировали высокую распространенность циркадных нарушений среди лиц, работающих вахтовым методом в условиях Арктики (90,5%), что согласуется с данными других авторов. В частности, в работе К.М. Наумова и соавт. приводится показатель распространенности инсомнии во время полярного дня 78% [2]. Наиболее тяжелые нарушения имеют место у лиц со стажем свыше десяти лет, что подтверждает концепцию истощения адаптационных резервов при длительной экспозиции [3].

В нашем исследовании применение мелатонина в составе комплексной терапии у 38 пациентов ассоциировалось со  снижением PSQI на 5,6 балла (p < 0,01), что сопоставимо с результатами рандомизированного исследования J. Hannemann и соавт., в котором также зафиксировано значимое улучшение качества сна у работников ночных смен [11]. Однако в отличие от указанной работы, авторы которой не установили влияния на инсулинорезистентность, наше исследование было сфокусировано на неврологической симптоматике.

Добавление к мелатонину агомелатина у пациентов с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами (n = 16) привело к снижению показателей HADS-A и HADS-D на 5,2 балла (p < 0,01), что соответствует данным литературы об эффективности этого препарата при аффективных расстройствах, ассоциированных с циркадными нарушениями [8–10].

Наиболее выраженный ответ на терапию зарегистрирован в группе со стажем 2–3 года, что, скорее всего, связано с сохранностью адаптационных механизмов. Наименьший ответ в группе со стажем свыше десяти лет указывает на необходимость более активной профилактической стратегии у данной категории работников.

Дизайн настоящего исследования не позволяет провести прямое сравнение эффективности мелатонина и агомелатина, а также не исключает роли эффекта плацебо или естественной динамики состояния.

Заключение

Предложенная схема лечения (мелатонин 3–6 мг/сут при изолированных нарушениях сна, добавление агомелатина 25–50 мг/сут при тревожно-депрессивных расстройствах с инсомнией) продемонстрировала многообещающие результаты у вахтовиков Арктики. Зафиксировано статистически значимое снижение показателей: PSQI – на 5,6 балла, HADS-A и HADS-D – на 5,2 балла, ESS – на 4,2 балла (p < 0,01 для всех сравнений). Терапия хорошо переносилась, побочные эффекты отмечались лишь у 7,1% пациентов.

Ограничениями исследования являются отсутствие контрольной группы и рандомизации, небольшой размер выборки, разная длительность терапии мелатонином и агомелатином, а также невозможность разделить вклад каждого препарата в наблюдаемый эффект у пациентов, получавших комбинированную терапию.

Требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования с длительным периодом наблюдения для подтверждения полученных результатов и оценки долгосрочной эффективности и безопасности предложенной схемы терапии.

Финансирование. Исследование проведено без привлечения дополнительного финансирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.