Эффективность применения пробиотика БактоБЛИС при гипертрофии глоточной миндалины и аденоидите у детей и подростков

Таблица 1. Число пациентов с нормальной и патогенной микрофлорой на первом визите (до лечения), n = 50

Таблица 2. Число пациентов с нормальной и патогенной микрофлорой на втором визите, n = 50

Рис. 1. Число не болевших и перенесших эпизод/эпизоды аденоидита к первому и второму визитам, n = 50

Рис. 2. Результаты тимпанометрии на первом и втором визитах, n = 50

Рис. 3. Результаты аудиометрии у пациентов с нарушениями слуха на первом и втором визитах (средние значения костно-воздушного интервала), n = 50

Рис. 4. Сравнение количества пациентов, у которых была выявлена патогенная флора на первом и втором визитах (n = 50)

Таблица 3. Число пациентов с нормальной и патогенной микрофлорой на третьем визите, n = 50

Рис. 5. Число не болевших и перенесших эпизод/эпизоды аденоидита ко второму и третьему визитам, n = 50

Рис. 6. Результаты тимпанометрии на втором и третьем визитах, n = 50

Рис. 7. Результаты аудиометрии у пациентов с нарушениями слуха на втором и третьем визитах (средние значения костно-воздушного интервала), n = 50

Рис. 8. Число пациентов с выявленной микрофлорой носоглотки на втором и третьем визитах

Таблица 4. Число пациентов с нормальной и патогенной микрофлорой на четвертом визите, n = 50

Рис. 9. Число не болевших и перенесших эпизод/эпизоды ОРВИ/аденоидита к третьему и четвертому визитам, n = 50

Рис. 10. Результаты тимпанометрии на третьем и четвертом визитах, n = 50

Рис. 11. Результаты аудиометрии у пациентов с нарушениями слуха на третьем и четвертом визитах, n = 50

Рис. 12. Число пациентов с выявленной микрофлорой носоглотки на третьем и четвертом визитах

Введение

Гипертрофия глоточной миндалины (аденоидов) – распространенное патологическое состояние в детском возрасте, оказывающее существенное влияние на качество жизни ребенка. Существует множество предрасполагающих факторов, наиболее значимыми из них считают частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [1, 2]. Не менее серьезным патологическим состоянием в педиатрической практике является хронический аденоидит. Он занимает одно из первых мест в структуре патологии лop-органов и наблюдается у 20–50% детского населения, а в группе часто болеющих детей этот показатель достигает 70%. Более того, отмечена тенденция к росту заболеваемости аденоидитом и замедлению возрастной редукции аденоидных вегетаций [3].

В детском возрасте, как правило, воздействие любого инфекционного возбудителя на верхние дыхательные пути приводит к вовлечению в иммунный ответ всех органов лимфоглоточного кольца, в первую очередь глоточной и небных миндалин [4]. Хирургический подход к лечению патологии миндалин не всегда целесообразен, так как удаление органа, играющего важную роль в формировании иммунной системы, может повлечь за собой неблагоприятное развитие воспалительно-инфекционных процессов [2]. Именно в глоточной миндалине, согласно теории хоуминга, у детей происходит продукция лимфоцитов для слизистой оболочки носоглотки, носа и околоносовых пазух, среднего уха, обеспечивающая нормальное функционирование факторов местного иммунитета. Таким образом, учитывая значение данного органа в формировании иммунитета, его сохранение до достижения организмом полной иммунологической зрелости является приоритетной задачей [5].

Как следствие, встает вопрос о поиске консервативной альтернативы хирургическому воздействию. В настоящее время при решении данной проблемы особое внимание уделяется пробиотической терапии, особенно лантибиотикам, обладающим антимикробной активностью, в том числе в отношении резистентных к медикаментам микроорганизмов [6]. У здоровых людей нормальная микрофлора носоглотки и ротоглотки представлена α- и γ-гемолитическими стрептококками. У больных хроническим аденоидитом, а также у больных с патологическим увеличением глоточной миндалины в мазках из носоглотки выявляют повышение количества и типов патогенных микроорганизмов с одновременным уменьшением представителей нормальной микрофлоры [7].

Важно, чтобы степень обсеменения индигенной (нормальной) микрофлорой не опускалась ниже определенного уровня [8]. К основным представителям такой микрофлоры относится S. salivarius – резидентный микроорганизм полости рта и глотки, не имеющий патогенных свойств. Наиболее перспективным и изу­ченным как в исследованиях in vitro, так и in vivo является штамм S. salivarius K12 (SsK12) [9]. Этот штамм, первоначально выделенный J.R. Tagg из глотки здорового ребенка, продуцирует лантибиотики – саливарицин А2 и саливарицин В, обладающие ингибирующей активностью в отношении основных респираторных патогенов – S. pyogenes, S. pneumoniaе, H. influenzaе, M. сatarrhalis – у детей и взрослых [6]. По результатам отечественных и зарубежных исследований подтверждена эффективность применения данного пробиотического штамма в лечении и профилактике ОРВИ благодаря снижению степени колонизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей патогенными микроорганизмами [6, 10]. Как следствие, снижается антигенная нагрузка, положительно коррелирующая с хроническим воспалением глоточной миндалины.

Целью данного исследования стала оценка переносимости, безопасности, клинической эффективности пробиотика БактоБЛИС при приеме в течение трех месяцев, а также его влияния на тяжесть течения и частоту обострений аденоидита у детей и подростков с показаниями к аденотомии.

Задачи исследования:

1. Изучить, согласно данным клинического обследования, результатам бактериологических посевов и субъективной оценке пациентов, их родителей или законных представителей, влияние БактоБЛИС на частоту и клиническую выраженность обострений аденоидита в течение года при приеме пробиотика на протяжении трех месяцев.
2. Изучить изменение состава микрофлоры рото- и носоглотки при приеме пробиотика БактоБЛИС через 3, 6 и 12 месяцев от начала приема препарата.
3. Оценить функцию слухового анализатора в динамике по данным аудиометрии и тимпанометрии.
4. Определить переносимость лечения и удовлетворенность им пациентов, их родителей или законных представителей.

Материал и методы

Критерии включения больных в исследуемые группы:

• пациенты в возрасте от семи до 18 лет с гипертрофией глоточной миндалины II–III степени и развившимся аденоидитом, ожидающие операцию в объеме аденотомии;
• в анамнезе постоянные или рецидивирующие ОРВИ/аденоидиты сроком от шести месяцев до двух лет;
• информированное согласие на участие в исследовании, подписанное пациентом, родителем или законным представителем.

Критерии исключения:

• наличие указаний на непереносимость и гиперчувствительность, включая аллергию на любые компоненты исследуемого пробиотика;
• наличие противопоказаний, указанных в утвержденной инструкции по применению пробиотика, используемого в исследовании;
• невозможность участника соблюдать требования протокола исследования и назначений врача;
• участие пациента в последние 30 дней в исследованиях иных лекарственных средств.

Из 50 участников исследования 19 детей были женского пола, 31 – мужского. Пациенты, их родители или законные представители подписали согласие на участие в исследовании. Им были выданы дневники наблюдения.

Пробиотик БактоБЛИС в таблетках пациенты принимали ежедневно перед сном в течение трех месяцев. При необходимости использовались изотонические растворы на основе морской воды, деконгестанты и жаропонижающие средства.

На первом этапе исследования все участники прошли первичное обследование с учетом критериев включения и исключения. Были проведены эндоскопический осмотр носоглотки, аудиометрия и тимпанометрия, микробиологическое исследование посевов мазков из носоглотки, назначено лечение.

На втором этапе, через 90 дней ± 3 дня, было проведено первое промежуточное обследование пациентов (анализ дневников наблюдения, эндоскопия носоглотки, микробиологическое исследование посевов мазков из носоглотки, аудиометрия и тимпанометрия), проанализировано их состояние. На третьем этапе, через 180 ± 7 дней, было проведено второе промежуточное обследование пациентов по той же методике, что и первое.

На четвертом этапе, через год, было проведено третье, окончательное обследование пациентов (анализ дневников наблюдения, эндоскопия носоглотки, микробиологическое исследование посевов мазков из носоглотки, аудиометрия и тимпанометрия), проанализировано состояние пациентов.

В исследовании также оценивались побочные явления и нежелательные реакции пробиотика БактоБЛИС при их наличии.

Результаты

Для формирования клинической группы из часто болеющих детей с аденоидитами на фоне гипертрофии глоточной миндалины мы провели скрининг 81 пациента. У 31 из них отсутствовали временные противопоказания к аденотомии, у 50 пациентов операция была отложена, и они были включены в исследование.

Первый визит (до начала лечения)

У 29 человек из всех включенных в исследование пациентов выявлена сопутствующая патология лор-органов – гипертрофия небных миндалин. У 12 человек отмечено искривление перегородки носа без выраженного нарушения носового дыхания.

После включения в исследование был проведен опрос родителей и ретроспективный анализ эпизодов клинических проявлений аденоидита за предыдущие 3–4 месяца. Было установлено, что три включенных в исследование ребенка за прошедшее время не имели клинических проявлений аденоидита, у 47 человек отмечены проявления аденоидита, у 36 из них – более одного раза. При этом антибактериальная терапия потребовалась 31 пациенту, а пяти – нет.

У всех пациентов были проведены эндоскопическое исследование носоглотки и фоторегистрация ее состояния, взяты мазки на микрофлору с поверхности глоточной миндалины и выполнена отомикроскопия. Распределение пациентов с нормальной и патогенной микрофлорой по результатам микробиологического исследования посевов мазков из носоглотки представлено в табл. 1.

Также исследованы функции органа слуха с помощью тимпанометрии и тональной пороговой аудио­метрии. По результатам тимпанометрии получены следующие данные: тип А (норма) выявлен у четырех участников исследования, тип В (барабанная перепонка не реагирует на изменения давления) – у 11 и тип С (непроходимость воздуха по евстахиевой трубе) – у 35 пациентов. По результатам аудио­метрии было установлено: у пяти пациентов слух не нарушен (N), у остальных 45 пациентов выявлена кондуктивная тугоухость. Среднее значение костно-воздушного интервала – 12,55 ± 3,5 дБ.

Второй визит (через 90 дней ± 3 дня после начала лечения)

При опросе всех включенных в исследование выявлено, что у 12 наблюдаемых за прошедшее время не было клинических проявлений аденоидита. После анализа дневников самонаблюдения установлено, что 38 человек отмечали проявления аденоидита, 27 из них – более одного раза. Антибактериальная терапия потребовалась 10 пациентам, 28 – нет.

По результатам тимпанометрии, тип А установлен у 12 пациентов, тип В – у двух и тип С – у 36. По данным аудиометрии отмечено, что у пяти пациентов слух не нарушен (N), у остальных 45 имеется кондуктивная тугоухость, среднее значение костно-воздушного интервала для всей группы уменьшилось до 7,87 ± 3,2 дБ.

Результаты обследования на втором визите, а также сравнительная характеристика результатов обследования на первом и втором визитах отображены в табл. 2 и на рис. 1–4.

Заключение по результатам второго этапа исследования

Таким образом, за время от первого до второго визита, по результатам исследований, у пациентов отмечена положительная динамика показателей. После анализа дневников самонаблюдения установлено, что 38 человек отмечали проявления аденоидита, 27 из них – более одного раза. При этом антибактериальная терапия потребовалась только 10 пациентам. При анализе посевов мазков из носоглотки на первом визите рост патогенной микрофлоры не выявлен у трех пациентов, а ко второму визиту число таких пациентов увеличилось до восьми. При этом за прошедшие три месяца отмечено снижение количества патогенных возбудителей при бактериологическом исследовании, частично удалось достичь эрадикации бактерий в этиологически значимых количествах. Одновременно выросло число представителей нормальной микрофлоры носоглотки. Количество пациентов с нормальной тимпанограммой (тип А) увеличилось в три раза, а с тимпанограммой типа В – уменьшилось в 5,5 раза. Отмечено уменьшение средних значений костно-воздушного интервала с 12,55 ± 3,5 дБ до 7,87 ± 3,2 дБ. Кроме того, 12 наблюдаемых за это время не имели клинических проявлений аденоидита.

Третий визит (через 180 ± 7 дней после начала лечения)

В результате опроса и анализа дневников самонаблюдения всех включенных в исследование выявлено, что 26 наблюдаемых за прошедшее с последнего визита время не имели клинических проявлений ОРВИ/аденоидита, у 24 детей были проявления ОРВИ/аденоидита, у 13 из них – более одного раза. Антибактериальная терапия потребовалась четырем пациентам.

По результатам тимпанометрии тип А отмечен у 18 пациентов, тип В – у одного и тип С – у 31. По результатам аудиометрии было установлено, что у 16 пациентов слух не нарушен (N), у остальных 34 пациентов выявлена кондуктивная туго­ухость, среднее значение костно-воздушного интервала для всей группы уменьшилось до 5,39 ± 2,8 дБ.

Результаты обследования на третьем визите, а также сравнительная характеристика результатов обследования на втором и третьем визитах отображены в табл. 3 и на рис. 5–8.

Заключение по результатам третьего этапа исследования

При анализе результатов обследования пациентов за время, прошедшее со второго до третьего визита, отмечена положительная динамика показателей. После анализа дневников самонаблюдения установлено, что 18 наблюдаемых за прошедшие три месяца не имели клинических проявлений ОРВИ/аденоидита, у 24 детей отмечены эпизоды заболевания, у 13 из них – более одного раза. Антибактериальная терапия потребовалась четырем пациентам. По результатам бактериологического исследования посевов мазков из носоглотки за прошедшие три месяца выявлено снижение числа патогенных бактерий. По заключению тимпанометрии число пациентов с нормальной тимпанограммой (тип А) увеличилось в полтора раза, а число с тимпанограммой типа В уменьшилось в два раза. По данным тональной пороговой аудио­метрии отмечено уменьшение средних значений костно-воздушного интервала с 7,87 ± 3,2 дБ до 5,39 ± 2,8 дБ.

Четвертый визит (через год после начала лечения)

В результате опроса всех включенных в исследование отмечено, что 34 наблюдаемых за прошедшее с последнего визита время не болели, у 16 детей были проявления ОРВИ/аденоидита, у семи из них – более одного раза. При этом антибактериальная терапия потребовалась двум пациентам. Аденотомия за время участия в исследовании выполнена по показаниям 41 ребенку, запланированы, но пока отложены из-за временных противопоказаний (простудных заболеваний) операции четырем пациентам, у пяти человек показаний для оперативного лечения нет.

По результатам тимпанометрии тип А выявлен у 41 пациента, тип В – у двух пациентов и тип С – у семи. По результатам тональной пороговой аудиометрии было установлено: у 36 пациентов слух не нарушен (N), у 14 пациентов выявлена кондуктивная тугоухость, среднее значение костно-воздушного интервала для всей группы на визите через год сократилось и составило 4,06 ± 2,4 дБ.

Результаты обследования на четвертом визите, а также сравнительная характеристика результатов обследования на третьем и четвертом визитах отображены в табл. 4 и на рис. 9–12.

Заключение по результатам четвертого этапа исследования

При анализе результатов обследования пациентов за время, прошедшее с третьего до четвертого визита, отмечена положительная динамика показателей. После анализа дневников самонаблюдения установлено, что 34 наблюдаемых пациента за три месяца, прошедшие с третьего визита, не имели клинических проявлений ОРВИ/аденоидита, девять человек отмечали эпизоды заболевания, семь из них – более одного раза. Антибактериальная терапия потребовалась трем пациентам. По данным бактериологического исследования посевов мазков из носоглотки на четвертом визите отмечено дальнейшее снижение числа патогенных бактерий и рост числа бактерий индигенной микро­флоры. По результатам тимпанометрии, число пациентов с нормальной тимпанограммой (тип А) увеличилось еще в 2,3 раза. Согласно показателям тональной пороговой аудиометрии, отмечено уменьшение средних значений костно-воздушного интервала с 5,39 ± 2,8 дБ на третьем визите до 4,06 ± 2,4 дБ – на четвертом. Побочных эффектов, аллергических реакций не наблюдалось.

Заключение

По результатам годового наблюдения за пациентами с ОРВИ/аденоидитом, принимавшими пробиотик БактоБЛИС на протяжении трех месяцев, можно сделать следующие выводы.

1. По данным тимпанометрии, число пациентов с нормальными показателями (тип А) выросло более чем в десять раз (с 4 до 41), а число пациентов с тимпанограммой типа С уменьшилось в пять раз (с 35 до 7).
2. По результатам тональной пороговой аудиометрии отмечено уменьшение средних значений костно-воздушного интервала более чем в три раза (с 12,55 ± 3,5 до 4,06 ± 2,4 дБ).
3. При анализе дневников самонаблюдения выявлено, что до начала приема пробиотика БактоБЛИС чаще одного раза в три месяца болели 36 детей, через год таких детей было семь. Один эпизод заболевания ОРВИ/аденоидита в течение трех месяцев отмечен у 11 детей, через год – у девяти. За три месяца до начала терапии не болели три ребенка, а через год таких детей было 34.
4. При бактериологическом исследовании мазков из носоглотки отмечено снижение этиологически значимого количества патогенных штаммов бактерий и рост индигенной микрофлоры за счет Str. salivarius.
5. За прошедший год по показаниям была выполнена аденотомия у 41 пациента; у четырех детей сохраняются временные противопоказания к оперативному лечению; у пяти отмечена явная положительная динамика, они находятся под наблюдением.
6. Нежелательных побочных явлений и аллергических реакций при приеме пробиотика БактоБЛИС не выявлено.
7. Участники исследования отметили удобство применения БактоБЛИС.

В результате наблюдения за детьми и подростками с хроническим аденоидитом в течение года установлено, что БактоБЛИС имеет высокий профиль безопасности, хорошую переносимость, лишен побочных эффектов и демонстрирует клиническую эффективность в отношении восстановления нормальной микрофлоры носоглотки, а также способствует уменьшению частоты обострений и снижает тяжесть течения аденоидита у детей и подростков с показаниями к аденотомии.