Эффективность топической терапии дерматозов

Рис. 1. Пациент К. трех лет до (А) и через шесть дней лечения (Б)

Рис. 2. Пациентка О. четырех лет до (А) и через пять дней лечения (Б)

Рис. 3. Пациент М. шести лет до (А) и через шесть дней лечения (Б)

Рис. 4. Пациентка С. 40 лет до (А) и через десять дней лечения (Б)

Высокая распространенность дерматозов в популяции остается серьезной проблемой дерматологии [1]. В связи с этим сохраняет актуальность поиск методов эффективного и безопасного лечения.

В комплексном лечении кожных заболеваний важное место занимает топическая терапия. Преимуществом средств для наружного применения являются отсутствие системного воздействия на организм и возможность доставки действующих веществ непосредственно в очаг поражения [1].

На сегодняшний день среди препаратов для топической терапии дерматозов лидируют глюкокортикостероиды (ГКС). Выступая в роли мощного инструмента патогенетического воздействия, они позволяют быстро уменьшить воспалительные изменения кожи и устранить субъективные симптомы (зуд, жжение), что приводит к улучшению качества жизни пациентов [2, 3].

Эволюция ГКС-терапии прошла путь от первых топических препаратов с большим спектром побочных эффектов до препаратов с высокой эффективностью и минимальными побочными реакциями [2, 4, 5]. Особое место среди них занимает негалогенизированный препарат метилпреднизолона ацепоната (МПА). Он соответствует современным требованиям к топическим ГКС – высокая местная активность, а также минимум системных и местных побочных эффектов. Эти свойства МПА обусловлены включением в структуру боковых цепей. Наличие короткой цепи жирных кислот в положениях С17 и С21 обеспечивает высокую липофильность препарата. Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12 минимизирует побочные эффекты [3].

Метилпреднизолона ацепонат является основным действующим веществом препаратов новой линейки Комфодерм. Данная линейка представлена мазью и двумя кремами. В крем Комфодерм К, рекомендуемый для лечения детей, кроме действующего вещества входят керамиды, дефицит которых наблюдается в детской коже. Крем Комфодерм М2, используемый у взрослых, содержит мочевину, способствующую увлажнению кожи и лучшему проникновению активного вещества в очаг воспаления.

Топические ГКС применяются в период острой фазы кожного заболевания. Однако длительность их применения ограниченна.

Прорывом в современной дерматологии стало появление топических ингибиторов кальциневрина. Первым и наиболее изученным ингибитором кальциневрина является такролимус, относящийся к группе макролактамов. Он характеризуется избирательным иммуномодулирующим действием и выраженной противовоспалительной активностью, сопоставимой с таковой ГКС средней силы [6–10].

Иммуномодулирующий эффект такролимуса обусловлен воздействием на пути сигнальной трансдукции и ингибированием транскрипции генов. Проникая в Т-клетки и связываясь с иммунофелинами, он формирует комплекс, который конкурентно связывает и ингибирует кальмодулин, что препятствует активации кальциневрина. Данный процесс предотвращает дефосфорилирование ядерного фактора активированных Т-клеток и, следовательно, возможность его проникновения в ядро клетки, способствует ингибированию транскрипции генов и в результате снижению Т-клеточного ответа на антигены [7, 9].

Изначально такролимус применялся для лечения атопического дерматита. В дальнейшем его иммуномодулирующее действие было продемонстрировано и при других заболеваниях кожи [9].

Относительно высокая молекулярная масса (822 Д) и значительная липофильность обеспечивают ограниченную пенетрацию и сродство такролимуса с роговым слоем. Абсорбция такролимуса не зависит от окклюзии и снижается по мере уменьшения патологического процесса, что уменьшает риск возникновения нежелательных явлений. В исследовании J.M. Hanifin и соавт. (2005 г.) показан высокий уровень безопасности и высокая клиническая эффективность такролимуса при длительном (до четырех лет) применении у больных атопическим дерматитом [11].

Нами также получен хороший клинический эффект при использовании эмульсионной мази Такропик. В состав мази для детей входит 0,03%-ный такролимус, для взрослых – 0,1%-ный. При этом пациенты отмечали приятную текстуру, удобство применения и относительно невысокую стоимость Такропика.

Важное место в ведении пациентов с дерматозами отводится базовому уходу. В настоящее время для решения данной задачи предложен широкий спектр средств. Примером эмолентной косметики европейского качества может служить косметика линейки Сенсадерм, содержащая физиологические липиды (ненасыщенные жирные кислоты омега-3-6-9) растительного происхождения, которые восполняют дефицит физиологических липидов, способствуют формированию ламеллярных липидных структур эпидермиса и полноценному быстрому восстановлению эпидермального барьера [1, 8, 12]. Средства данной линейки не содержат парабенов, красителей и ароматизаторов, не имеют запаха, хорошо впитываются и увлажняют кожу, не оставляют жирного блеска и не пачкают одежду [3, 13, 14].

Эмоленты рекомендуется использовать так часто, как это требуется для кожи.

Ниже приведены примеры применения вышеописанных препаратов.

Клинический случай 1. Пациент К. трех лет. Жалобы на зуд и жжение в периоральной области. Болен в течение трех дней. По мнению родителей, причиной высыпания может быть прием в пищу арбуза, хотя ранее такой реакции не наблюдалось.

Объективно: кожа не занята морфологическими элементами, умеренной влажности, тургор сохранен. В периоральной области эритема с нечеткими границами, везикуляции, отек и трещины на губах. На коже шеи отмечается сухость, эритема с нечеткими границами.

Диагноз: аллергический дерматит.

Лечение: цетиризин одна таблетка в день, крем Комфодерм К один раз в день, крем Сенсадерм два раза в день.

На шестой день терапии кожа периоральной области чистая, остаются небольшая сухость губ и слабая эритема в области шеи (рис. 1).

Клинический случай 2. Пациентка О. четырех лет. Жалобы на сильный зуд, преимущественно в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов. Больна с четырех месяцев. Обострение происходит преимущественно в осенне-зимний и весенний периоды. Отягощенная наследственность по отцовской линии в отношении атопического дерматита. Ранее применялись разные топические ГКС без выраженного эффекта.

Объективно: кожа сухая, имеются признаки лихенизации кожи век, выраженная лихенизация в периоральной зоне, экскориации в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов.

Диагноз: атопический дерматит, детская возрастная фаза, нерезкое обострение.

Лечение: мазь Такропик на область сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов два раза в день. На остальные участки кожи рекомендовано использовать крем Сенсадерм два раза в день.

Через пять дней терапии зуд практически исчез. Кожа была более увлажненной. Признаков лихенизации век, периоральной зоны и в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов не наблюдалось (рис. 2).

Клинический случай 3. Пациент М. шести лет. Жалобы на интенсивный зуд. Болен в течение трех месяцев. Патологический процесс, начавшись на коже конечностей, распространился на другие участки кожи. Со слов матери, заболевание возникло после сильного стресса. Ребенок постоянно проживает с бабушкой.

Объективно: высыпания на коже лица, туловища, конечностей в виде папул красного цвета, множество экскориаций.

Диагноз: аллергический контактный дерматит.

Лечение: цетиризин одна таблетка в день, Холензим по одной таблетке три раза в день за 30 минут до еды, местно на папулы крем Комфодерм К один раз в день (не более чем на 20% кожных покровов при каждом нанесении) в течение 12 дней, крем Сенсадерм два раза в день на всю кожу.

На шестой день лечения зуд не беспокоил, снизились воспалительные явления, большая часть папул была в стадии регресса, свежих экскориаций не зафиксировано (рис. 3).

Клинический случай 4. Пациентка С. 40 лет. Обратилась с жалобой на выраженный отек век. Накануне больной была проведена манипуляция плазмапен (не лицензирована) на область век и нанесен вазелин.

Диагноз: аллергический контактный дерматит.

Лечение: крем Комфодерм К на область век один раз в день.

На третий день применения крема Комфодерм К отек полностью купировался, использование топического ГКС прекращено. На десятый день сохранялась только слабая пигментация в области проведения процедуры (рис. 4). Это частое осложнение данной манипуляции.