Елена ЖДАНОВА: «Мы сделаем все, чтобы облегчить жизнь нашим пациентам»

Жданова Е.А. (к.м.н.)

В этом здании ГУЗ «ВОККДЦ» размещается областной диабетологический центр, координирующий всю работу по профилактике, диагностике и лечен

Одна из эффективных форм привлечения больных к активному участию в лечении их недуга – занятия в «Школах диабета». В прошлом году такое об

Таблица 1. Динамика выявления пациентов с ранними формами нарушения углеводного обмена в г. Воронеж.

С 2008 г. в Воронежском областном диабетологическом центре работает кабинет офтальмолога для лечения диабетической ретинопатии.

Рис. 1. Лечение больных СД 2 типа в Воронежской области (2005 г. и 2010 г.).

Оборудование кабинета диабетической стопы помогает врачу диагностировать степень поражения сосудов и нервов при сахарном диабете.

Консультации нефролога необходимы больным сахарным диабетом для своевременного предупреждения возможных осложнений.

Эндокринологической службе в Воронеже без малого 50 лет. Как все начиналось?

В середине прошлого века студенты Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н. Бурденко знакомились с эндокринологией на лекциях заведующего кафедрой госпитальной терапии профессора B.C. Нестерова. В его лекции были включены разделы по сахарному диабету, болезням щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарным заболеваниям. Научная работа по изучению гипоталамо-гипофизарной системы велась и на кафедре гистологии под руководством профессора А.А. Войткевича.

Какие задачи приходится решать воронежским эндокринологам в наши дни?

На сегодняшний день, по данным областного реестра больных сахарным диабетом, в Воронежской области насчитывается 59 131 пациент. Из общего количества больных диабетом 92,9% приходится на сахарный диабет 2 типа. Не секрет, что по масштабам своего влияния на состояние здоровья населения сахарный диабет рассматривается как одно из самых опасных заболеваний, на предупреждение и борьбу с которым расходуются значительные финансовые средства. Рост числа пациентов делает актуальной проблему оказания им специализированной диабетологической медицинской помощи с применением высокотехнологичных методов диагностики и лечения поздних осложнений.

Какую динамику за последние годы показывает мониторинг сахарного диабета в Воронежской области?

Как известно, социальная значимость сахарного диабета определяется его поздними осложнениями. По данным федерального регистра сахарного диабета, за период с 2006 по 2010 г. (к уровню 2005 г.) в Воронежской области отмечается снижение количества осложнений сахарного диабета до 29,1%. При этом есть увеличение процента ранних осложнений на фоне снижения доли поздних. Так, например, ранних форм диабетической ретинопатии стало больше на 17,8%, но в то же время зафиксировано вдвое меньше случаев слепоты как исхода поздних форм диабетической ретинопатии. Та же закономерность наблюдается применительно к диабетической нефропатии: в статистике ранних форм отмечается прибавка на 4%, а случаев хронической почечной недостаточности как исхода поздних форм диабетической нефропатии стало меньше на 3,3%.

Случаев развития начальных форм диабетической нейропатии диагностируется на 17,9% больше, зато общее количество ампутаций нижних конечностей вследствие сахарного диабета снизилось на 23,6%. В пять раз уменьшилось количество диабетических ком, смертность от них сократилась на 16%. Во всех возрастных группах к 2010 г. уменьшилась распространенность диабетической катаракты (у детей в 5 раз, у подростков на 1,43%, у взрослых на 61,08%). Заметно увеличилось выявление диабетической полинейропатии (у детей в 2,87 раза, у подростков в 2,5 раза, у взрослых на 10,66%). В 2,1 раза снизилась распространенность синдрома «диабетическая стопа», в 3 раза – макроангиопатии нижних конечностей, на 32,7% – стенокардии. И только распространенность артериальной гипертензии незначительно увеличилась у взрослых и существенно – у детей и подростков. Вот так в цифрах выглядят результаты нашей работы.

На мой взгляд, эта статистика свидетельствует об активизации работы наших врачей-эндокринологов по раннему выявлению осложнений сахарного диабета и их своевременному и адекватному лечению.

Вы проводите сравнительный анализ региональных показателей относительно общероссийской и мировой статистики по эндокринным заболеваниям?

Безусловно, нас интересует эффективность работы наших коллег в России и за рубежом. Не без гордости могу отметить: наши показатели на этом фоне выглядят достойно. Скажем, основной причиной смертности больных сахарным диабетом 2 типа является поражение сердечно-сосудистой системы – инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, в Воронежской области смертность больных сахарным диабетом от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности в общей структуре смертности составляет около 60%, что сопоставимо с данными по РФ и с мировой статистикой. Смертность от инсульта у нас 16,97% – это совпадает с данными статистики РФ, хотя и превышает таковую в мире (17 и 12% соответственно). Смертность от хронической почечной недостаточности в нашей области равняется 1,3% – это ниже российской и мировой статистики (3 и 1,5% соответственно). Смертность от диабетической комы в прошлом году в Воронежской области зафиксирована на уровне 0,09%. В России этот показатель составляет 5%, а в мире – 4% (по отчетам ВОЗ за тот же период).

Как идет процесс разработки и внедрения профилактических программ, направленных на раннюю диагностику, в том числе сахарного диабета?

Учитывая, что сахарный диабет 2 типа в настоящее время является неизлечимым заболеванием и тяжелым экономическим бременем для любого государства и семьи, изыскание путей профилактики становится крайне актуальным. Ежегодно у 5–10% лиц с нарушениями толерантности к глюкозе (НТГ) развивается сахарный диабет 2 типа, за пятилетие эта цифра вырастает до 20–34%. Гликемия натощак более 5,6 ммоль/л в сочетании с НТГ повышает риск развития сахарного диабета до 65%. Как показали эпидемиологические исследования, даже на стадии НТГ частота развития ишемической болезни сердца в 2 раза выше, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний наступает в 1,5 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. С 2002 г. эндокринологами города Воронежа регистрируются больные с нарушенной гликемией натощак (НГН), которые имеют высокий риск развития сахарного диабета. В районах области до 2007 г. эту патологию не регистрировали*.

Первым шагом в лечении ранних нарушений углеводного обмена являются мероприятия по изменению образа жизни. Они направлены на повышение уровня физической активности, снижение массы тела, изменение пищевого поведения. В частности, все беременные женщины области консультируются эндокринологом, им определяется уровень гликемии. Женщинам, у которых беременность возникает на фоне сахарного диабета, уделяется особое внимание. Беременность в этих случаях ведется под строгим контролем врачей и самоконтролем со стороны будущей мамы. Воронежские диабетологи с 2003 г. активно участвуют в клинических исследованиях, направленных на использование новейших сахароснижающих препаратов, позволяющих добиться компенсации углеводного обмена.

Как в Воронежской области работает программа «Школа диабета»?

Мы исходим из того, что обучение больных в «Школе диабета» – это реальная профилактика острых и отдаленных осложнений сахарного диабета, что, в свою очередь, приводит к сокращению госпитализаций и тем самым уменьшает материальные затраты, связанные с лечением в стационаре. Если пять лет назад в Воронежской области было 42 «Школы сахарного диабета», то сегодня их уже 56. Главным образом, новые школы открылись в городских и районных поликлиниках.

В областном диабетологическом центре функционирует областная «Школа диабета» по обучению пациентов, больных сахарным диабетом, здоровому образу жизни. Кроме того, она выполняет организационную, методическую и обучающую функции для все других подобных школ. Областная «Школа диабета» оснащена глюкометром, тест-полосками для определения сахара крови, глюкозы мочи и микроальбуминурии, таблицей замены хлебных единиц, набором плакатов и карточек для проведения занятий, макетами и образцами продуктов питания. Программа преподавания здесь универсальна, она ориентирована на людей со средним образовательным уровнем, включает в себя необходимый минимум информации. При этом каждый курсант имеет возможность получить дополнительные сведения, овладеть какими-либо навыками (например, пользования глюкометром). Принципы обучения строятся на доступном изложении при активном участии больного в обучении. Все рекомендации направлены не на жесткое ограничение привычек и образа жизни больного, а на поиск путей к максимальной независимости от заболевания при хорошем качестве лечения.

Совместно с отделом АСУ ГУЗ «ВОККДЦ» разработана и внедрена программа по компьютерному обеспечению работы «Школы диабета». Сведения о пациентах, проходящих обучение в ДБЦ, регистрируются в специально разработанной программе. Формируются ежемесячные и ежеквартальные отчеты, которые позволяют дать качественную и количественную характеристику подготовки пациентов. За 2010 г. в «Школах диабета» прошли обучение 788 пациентов с сахарным диабетом; в 19 циклах «школы одного дня» базовые знания получили еще 452 человека.

Администрацией Воронежской области принята программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007–2011 гг.», в которую включена и подпрограмма «Сахарный диабет». Как она реализуется?

Областная целевая программа действительно работает, и довольно успешно. Мы добились включения в нее подпрограммы по сахарному диабету, направленной на совершенствование мер профилактики осложнений и увеличение средней продолжительности жизни у больных сахарным диабетом. В рамках первого программного мероприятия «Профилактика сахарного диабета» в 2007–2008 г. были подготовлены и вышли в эфир шесть передач, посвященных проблемам этого заболевания, осуществлена закупка методических материалов для дооснащения «Школ сахарного диабета» и препаратов для предотвращения развития и прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета.

В рамках реализации второго программного мероприятия подпрограммы «Обеспечение лекарственными препаратами и средствами контроля сахарного диабета» с 2007 по 2010 гг. были закуплены инсулины, таблетированные сахароснижающие препараты, средства самоконтроля, инсулиновые шприцы, наборы для определения гликированного гемоглобина, что позволило обеспечить лекарственными препаратами пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом и пациентов с сахарным диабетом 2 типа при их переводе с диетотерапии на медикаментозную терапию и при инициации инсулинотерапии**.

Программа рассчитана на пять лет. Четыре года работы уже позади. Какой достигнут результат?

Итогом реализации мероприятий подпрограммы «Сахарный диабет» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» в 2007–2010 гг. стало снижение доли осложнений при сахарном диабете с 32 до 29,1%, увеличение средней продолжительности жизни больных сахарным диабетом 1 типа у мужчин с 52,7 до 54,5 лет и у женщин с 56,6 до 58,4 лет, а при сахарном диабете 2 типа – у мужчин с 69,0 до 71,2 лет, а у женщин – с 71,4 до 73,1 лет.

Как организована система диабетологической службы в области?

Структура диабетологической службы Воронежской области представлена сетью эндокринологических кабинетов в поликлиниках города и области, областным диабетологическим центром, эндокринологическим отделением ОКБ № 1 на 40 коек и детским эндокринологическим отделением на базе детской ОКБ на 60 коек. Кроме того, в самом Воронеже работают эндокринологические отделения городской клинической больницы № 10 и городской клинической больницы № 7 по 60 коек, а в больнице № 8 и в больнице скорой медицинской помощи есть врачи-консультанты по вопросам эндокринологии. На базе всех этих структур параллельно с лечением и профилактикой самого диабета ведется лечение поздних и профилактика ранних осложнений этого заболевания.

Кто координирует работу?

Ведущим учреждением диабетологической службы Воронежской области является областной диабетологический центр, созданный на базе Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра. В его функции входит прежде всего оказание высококвалифицированной специализированной помощи больным сахарным диабетом. Врачи, ведущие консультативный прием, имеют первую и высшую врачебные категории, трое из них – кандидаты медицинских наук. Консультативный прием в диабетологическом центре ведется по семи специальностям: эндокринолог, невролог, нефролог, офтальмолог, психотерапевт, сосудистый хирург и травматолог-ортопед. Здесь же проводится обучение больных сахарным диабетом самоконтролю глюкозы крови, рациональному питанию, применению сахароснижающих препаратов, профилактике осложнений.

Важным направлением в деятельности диабетологического центра стала организационно-методическая работа. В его структуре есть методический кабинет, занимающийся ведением «Автоматизированного регистра больных СД» в рамках федеральной программы на территории области, внедрением новых методов диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета и его осложнений, контролем подготовки кадров, а также обучением врачей и среднего медицинского персонала навыкам проведения занятий в «Школах диабета».

В целях определения потребности для обеспечения лекарственными препаратами больных сахарным диабетом в Воронежской области создан реестр больных сахарным диабетом. Он предназначен для определения расчетной потребности в инсулине и таблетированных сахароснижающих препаратах на основании учета персональных доз по всем категориям пациентов. Такой реестр ведется каждым из ЛПУ Воронежской области по территориальному признаку и вне зависимости от ведомственной принадлежности пациентов, проживающих на его территории. Кроме того, в областном Диабетологическом центре ведется научно-исследовательская работа по проблемам СД.

Достаточна ли техническая оснащенность эндокринологической службы в Воронежской области?

Сегодня, когда в России создана надежная лекарственная база, а наши пациенты достаточно обучены и мотивированы, мы должны вплотную заняться предотвращением развития и прогрессирования грозных осложнений сахарного диабета. Для решения этой задачи в настоящее время идет оснащение диабетологических центров самым современным оборудованием в рамках реализации подпрограммы «Сахарный диабет», входящей в федеральную программу по борьбе с заболеваниями социально значимого характера.

В 2008 г. Воронежским областным диабетологическим центром введен в эксплуатацию кабинет офтальмолога для лечения диабетической ретинопатии. Мы получили его за счет средств федерального бюджета по федеральной целевой программе «Сахарный диабет». Благодаря поддержке в рамках этой же программы в начале 2011 г. у нас начал работать диодный лазер для фотокоагуляции сетчатки, предназначенный для лечения поздних диабетических осложнений глаз, а также кабинет диабетической стопы, оборудование которого позволит врачу диагностировать степень поражения сосудов и нервов при сахарном диабете и проводить необходимые лечебные мероприятия.

В обследовании больных СД используются возможности детского отделения, отделения функциональной диагностики, лаборатории генетики и биохимии и других отделов ГУЗ «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр». Наличие такой специализированной клинической базы позволяет не только оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь, но и осуществлять разработку и внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения больных сахарным диабетом.

В сентябре 2010 г. на базе ГУЗ «ВОККДЦ» в рамках исполнения мероприятий федеральной целевой программы по сахарному диабету работал лечебно-диагностический модуль ФГУ Эндокринологического научного центра для изучения динамики развития диабетологической помощи в Воронежской области.

Этот модуль называют еще просто «Диамобиль». Он имеет длину 14 метров при ширине 3 метра и размещается на платформе крупногабаритного грузового автомобиля. Внутри модуля – оснащенные современным оборудованием лаборатория и четыре кабинета: офтальмолога, нефролога, функциональной диагности и кабинет диабетической стопы. Диагностика осложнений сахарного диабета на ранних этапах занимает всего два-три часа, в день обследование проходят 30–35 человек. Отбор пациентов для комплексного осмотра проводился методом случайной выборки, которая включала в себя 600 пациентов с сахарным диабетом (296 – с сахарным диабетом 1 типа и 304 – с сахарным диабетом 2 типа), из них 76 детей и 55 подростков. Половина обследуемых проживают в районах Воронежской области, еще столько же – жители областного центра.

Как проходило обследование населения?

Программа обследования «Диамобиль» включала опрос больного по специальной карте, физикальное обследование, изучение состояния органов зрения, сердечно-сосудистой системы, почек, нижних конечностей. Тип диабета идентифицировался по наличию антител к структурам бета-клеток поджелудочной железы, уровню инсулина и С-пептида, ассоциированных с типом диабета генетических маркеров. Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню НbА1с, функция почек – по уровню креатинина, мочевины в крови, наличию микроальбуминурии и протеинурии; липидного обмена – по уровню общего холестерина и триглицеридов.

Какие выводы можно сделать по итогам этой сентябрьской акции?

Мы проанализировали полученные по программе «Диамобиль» данные. Прежде всего, выяснилось, что контроль компенсации СД по уровню гликированного НbА1с в последнее время в Воронежской области проводится в значительно большем, но все еще недостаточном объеме, особенно у взрослых больных сахарным диабетом 2 типа. Что касается лечебных мероприятий, мы получили подтверждение, что обеспечение больных инсулином у нас соответствует потребности в нем, используется только человеческий генно-инженерный инсулин. При этом следует отметить, что применение аналогов человеческого инсулина у больных СД 2 типа не превышает 3,36%. В целом по результатам работы лечебно-диагностического модуля ФГУ Эндокринологического научного центра его специалисты сделали заключение, что динамика эффективности лечебно-профилактической помощи в Воронежской области оценивается как положительная и отражает степень применения современных технологий диагностики и лечения сахарного диабета. 

NB

С 2008 г. в Воронежском областном диабетологическом центре работает кабинет офтальмолога для лечения диабетической ретинопатии. В январе 2011 г. здесь появился диодный лазер для фотокоагуляции сетчатки, предназначенный для лечения поздних диабетических осложнений глаз. Оборудование кабинета диабетической стопы помогает врачу не только диагностировать степень поражения сосудов и нервов при сахарном диабете, но и проводить необходимые лечебные мероприятия.