Американская диабетическая ассоциация внесла поправки в стандарты оказания медицинской помощи больным СД в 2022 году

Учитывая значительное влияние результатов свежих клинических исследований сердечно-сосудистых исходов на понимание целей лечения диабета 2 типа (СД2), а также различные рекомендации и алгоритмы других научных обществ, цель стандартов определена как достижение целевого уровня гликемии и уменьшение отдаленных осложнений диабета с учетом нужд пациента в качестве приоритетного подхода.

Фармакотерапия гипергликемии у взрослых больных СД2 предусматривает контроль гликемического статуса и следование следующим рекомендациям:

1) Регулярно корректировать лечение (пациенты должны проходить обследование не ˂ 2 раз в год, если целевые показатели гликемии достигнуты, и чаще, если нет), чтобы избежать терапевтической инерции и достичь цели лечения, ориентированной на нужды пациента

2) Осуществлять комплексный подход в ведении больных сахарным диабетом
Комплексный подход включает изменение образа жизни, освоение пациентом принципов самоконтроля в поддержании целевого уровня гликемии и индивидуально подобранную фармакотерапию, которая преследует четыре взаимосвязанные цели: управление уровнем гликемии, контроль артериального давления, контроль липидов крови и включение в терапевтическую схему гипогликемических препаратов, эффективных в отношении сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.

3) Проводить индивидуализированный подход в назначении стартовой терапии
Препаратом первой линии для снижения гипергликемии традиционно считается метформин в сочетании со здоровым образом жизни. Учитывая наличие нескольких целей лечения при сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях допускаются альтернативные подходы, включающие назначение гипогликемических препаратов, снижающих сердечно-сосудистые и почечные риски.

А) больным СД2 с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или маркерами высокого сердечно-сосудистого риска
в качестве приоритетных методов фармакотерапии ADA выделяет агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1(ГПП-1) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2). Данная рекомендация основана на появившихся доказательствах снижения сердечно-сосудистого риска в сочетании с успешным управлением гликемией при применении препаратов этих фармацевтических групп у данной категории пациентов.

В) больным СД2 с сопутствующей сердечной недостаточностью
ADA рекомендует применение ингибиторов НГЛТ-2 на основании полученных данных улучшения сердечно-сосудистых исходов на фоне терапии ингибиторами НГЛТ-2. Ранее препараты этой фармацевтической группы рекомендовали только для лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Обновление состоит в рекомендации применять ингибиторы НГЛТ-2 у больных с другими типами сердечной недостаточности. Обновление коснулось и отмены запрета применения ингибиторов НГЛТ-2 при почечной недостаточности 4-ой стадии.

С) больным СД2 с сопутствующей хронической болезнью почек
ADA рекомендует применение или ингибиторов НГЛТ-2, или агонистов рецепторов ГПП-1, а в случае необходимости интенсификации терапии - комбинацию данных препаратов. Это обновление основано на результатах ряда исследований сердечно-сосудистых и почечных исходов. Пациентам, получающим инсулин, при необходимости дополнительного снижения уровня глюкозы также рекомендуют комбинировать инсулин с агонистами рецептора ГПП-1, а не только увеличивать дозу инсулина.

4) Соблюдать не только принцип дополнительной терапии
При недостаточной эффективности проводимой терапии, предшествующие фармакотерапевтические алгоритмы предусматривали последовательное добавление новых лекарственных средств.Принцип последовательного включения дополнительной терапии признается важным с точки зрения адаптации терапевтического режима к индивидуальным потребностям каждого конкретного пациента и контроля сопутствующих заболеваний. Но не во всех случаях эскалация терапии реализуется через последовательное добавление других лекарственных препаратов. Интенсификация лечения может представлять собой отмену текущего лечения с последующим применением более эффективного средства. Например, при переходе с ингибитора ДПП-4 на агонисты рецепторов ГПП-1, учитывая перекрывающиеся механизмы действия этих препаратов, вначале рекомендуется прекратить прием ингибитора ДПП-4. При введении в терапевтическую схему ингибитора НГЛТ-2 для минимизации развития гипогликемии также может потребоваться отмена текущей терапии.

5) Эскалацию лечения проводить с учетом коморбидности
У пациентов с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью или с высоким сердечно-сосудистым риском (в возрасте ≥55 при >50%-ом стенозе коронарных, сонных артерий или артерий нижних конечностей, или с гипертрофией левого желудочка), у которых A1C остается выше целевого уровня, дальнейшая интенсификация лечения должна осуществляться с учетом сопутствующих заболеваний в соответствии с принципами индивидуализированного подхода, ориентированного на нужды каждого конкретного пациента.

6) Добиваться эффективности лечения с учетом пожеланий пациента
ADA рекомендует назначать препараты, которые обеспечивают достаточную эффективность в достижении и поддержании целевого уровня гликемии при обязательном соблюдении нужд пациента, состоящие, например, в минимизации развития гипогликемии, недопущении увеличения массы тела, учете доступности и приемлемой стоимости гипогликемических препаратов.

7) Минимизировать вероятность развития гипогликемии
ADA отдает предпочтение препаратам с нулевым или низким риском гипогликемии с включением при необходимости дополнительных препаратов по показаниям.

8) Свести к минимуму увеличение массы тела и способствовать снижению веса
ADA считает предпочтительными гипогликемические препараты, эффективно снижающие вес, в частности семаглутид в дозе 2,4 мг, и рекомендует их применение с добавлением при необходимости дополнительных средств. Однако у больных СД2, которые получают инсулин, одновременное использование семаглутида может повысить риск гипогликемии. Препарат по-прежнему может эффективно применяться для снижении веса, но пациенты должны знать о риске гипогликемии и ее симптомах, прежде чем начать применение данного лекарственного средства. Больным СД с сопутствующим ожирением рекомендуется придерживаться диеты с ограничением рафинированных углеводов, жиров и поваренной соли, и получать углеводы из овощей, бобовых, фруктов, нежирных молочных и цельнозерновых продуктов.

9) Учитывать доступность и стоимость противодиабетических агентов 
При назначении противодиабетических препаратов рекомендуется учитывать их доступность и особенности возмещения их стоимости. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено много доступных по стоимости дженериков, подтвердивших свою эффективность и безопасность.

10) Использовать инновационные технологии для лучшего управления гликемией
«Время в целевом диапазоне» (time in range –TIR) и другие показатели непрерывного мониторинга концентрации глюкозы крови (НМГ, Continuous glucose monitoring – CGM) постепенно включаются в стандарты медицинской помощи в качестве дополнительных мер к A1C, который долгое время считался золотым стандартом измерения гипергликемии. Теперь ADA рекомендует такие инструменты, как 14-дневный НМГ и индикатор управления уровнем гликемии (ИУУГ, glucose management indicator - GMI), которые можно использовать для получения информации о подъемах и падениях уровня глюкозы в динамике. «Время в диапазоне», «время ниже диапазона» и «время выше диапазона» являются полезными инструментами, помогающими клиницистам принимать наиболее оптимальные решения. ИУУГ упрощает больным повседневное управление гликемией и предупреждает гипогликемию. Поправки этого года расширили рекомендации ADA по использованию показателей НМГ и прежде всего «времени в диапазоне» и «времени ниже диапазона». ADA рекомендует проводить НМГ всем больным, принимающим инсулин. В прошлогоднем руководстве рекомендация проводить НМГ относилась только к больным, получающим короткие инсулины. В этом году ADA расширила эту рекомендацию, включив в нее и больных, получающих базальный инсулин. В Руководстве 2022 г. расширены рекомендации по использованию инновационных технологий и у детей с диабетом 1 и 2 типа, получающих короткие инсулины. Детям с диабетом 1 типа ADA рекомендуют применение автоматизированных систем доставки инсулина.

11) Строже подходить к скринингу на инсулинорезистентность и СД2
Теперь ADA рекомендует проходить скрининг на инсулинорезистентность и СД2 всем бессимптомным взрослым, начиная с 35 лет. Эта поправка была внесена на основании решения Рабочей группы по профилактике заболеваний США (USPSTF) снизить рекомендуемый возраст для скрининга с 45 до 35 лет в августе 2021 г. ADA также добавила новые рекомендации по скринингу беременных женщин и женщин, планирующих беременность. Женщины с риском развития диабета, которые планируют беременность, должны пройти обследование до зачатия или в крайнем случае до 15-й недели беременности в дополнение к рутинному скринингу в третьем триместре.

12) Ответственно проводить вакцинацию от COVID-19
Больные диабетом относятся к группе высокого риска серьезных осложнений ковидной инфекции. ADA рекомендует пройти вакцинацию всем больным диабетом, так как проведенная в полном объеме иммунизация может предотвратить фатальные осложнения инфекции в условиях продолжающейся мировой пандемии.

Иммунизация против COVID-19 должна стать обычной частью ежегодной профилактической медицинской помощи больным диабетом в дополнение к ежегодной прививке от гриппа.

По материалам Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S125–S143