Гипотиреоз – как достичь успеха. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндокринологии и диабетологии Центрального федерального округа. Весенняя сессия»

Профессор, д.м.н. Е.Н. Гринева

Гипотиреоз – состояние, вызванное недостаточным воздействием тиреоидных гормонов на органы и ткани. Распространенность гипотиреоза в общей популяции составляет 5%. При этом предполагается, что такое же количество случаев остается неустановленным. У 99% пациентов диагностируется первичный гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз, или легкая степень дисфункции щитовидной железы, обнаруживают примерно в 12% случаев. Однако в зависимости от критериев определения субклинического гипотиреоза эта цифра может меняться¹.

Целями фармакотерапии гипотиреоза являются исчезновение специфических симптомов и признаков дефицита тиреоидных гормонов, нормализация сывороточной концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т₄), уменьшение специфических факторов сердечно-сосудистого риска, которые могут быть связаны с дефицитом тиреоидных гормонов (дислипидемия, диастолическая дисфункция, диастолическая артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность), предупреждение развития ятрогенного тиреотоксикоза и улучшение качества жизни пациентов.

Критерием адекватности фармакотерапии гипотиреоза признана нормализация уровня ТТГ (0,4–5,0 мМЕ/л). Однако данные исследований свидетельствуют о распространенности нецелевого уровня ТТГ у больных гипотиреозом, получающих заместительную терапию левотироксином. Так, установлено, что примерно 20% пациентов с гипотиреозом не достигали целевого уровня ТТГ на фоне заместительной терапии, порядка 20% – страдали ятрогенным тиреотоксикозом².

Пациенты с нелеченым гипотиреозом подвержены повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, доказана ассоциация уровня ТТГ и Т₄ с риском сердечно-сосудистой смерти. Установлено, что у пациентов с уровнем ТТГ более 10 мМЕ/л риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний повышен по сравнению с лицами с эутиреозом. При этом риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них увеличивался начиная с уровня ТТГ более 5,5 мМЕ/л. Показано, что уровень ТТГ 0,1 мМЕ/л и менее также ассоциирован с более высоким риском сердечно-сосудистой смерти³.

Накопленные данные свидетельствуют, что гипотиреоз оказывает значительное влияние на общее качество жизни пациентов. В частности, у пациентов с гипотиреозом уровень качества жизни оказался значительно снижен до начала лечения. Многие аспекты качества жизни улучшились через шесть месяцев терапии левотироксином, но у многих пациентов остались сниженными даже на фоне нормальных значений ТТГ⁴.

В клинической практике встречаются две группы пациентов, не достигающих контроля гипотиреоза на фоне заместительной терапии. В первую группу входят больные, у которых значения ТТГ остаются выше верхней границы нормы из-за наличия сопутствующих состояний и/или использования препаратов, влияющих на всасывание левотироксина, а также с недостаточной приверженностью лечению. Во вторую группу входят лица, достигшие нормального уровня ТТГ, но предъявляющие жалобы на клинические проявления гипотиреоза. В этом случае следует учитывать, что описываемые симптомы могут быть вызваны другой патологией. Кроме того, в последние годы появляется все больше доказательств того, что уровень ТТГ не всегда является критерием компенсации гипотиреоза.

Далее эксперт более подробно остановилась на проблемах сохраняющейся декомпенсации гипотиреоза у пациентов, получающих заместительную терапию, на фоне сопутствующих заболеваний или приема препаратов, влияющих на достижение адекватной концентрации левотироксина.

Левотироксин всасывается преимущественно в кишечнике. Однако до всасывания левотироксин должен раствориться в желудке. Эффективность растворения, которая в последующем повлияет и на всасывание в кишечнике, зависит от pH желудочного сока. Такие состояния, как инфицирование Helicobacter pylori, антральный и атрофический гастрит, пангастрит, нарушение моторики желудка, снижают рН в желудке и таким образом уменьшают эффективность растворения левотироксина. Подобным эффектом обладают такие лекарственные средства, как блокаторы протонной помпы и препараты кальция. В частности, в одном из исследований по оценке влияния инфекции H. pylori на уровень ТТГ у пациентов с многоузловым зобом, получавших левотироксин, было показано, что уровень ТТГ в крови и суточная потребность в препарате оказались значимо выше у инфицированных H. pylori. Эрадикация H. pylori способствовала снижению уровня ТТГ⁵.

На биодоступность левотироксина могут влиять различные заболевания кишечника. Нарушение всасывания левотироксина описано при целиакии, непереносимости лактозы, воспалительных заболеваниях и нарушениях моторики кишечника, изменении бактериальной микрофлоры тонкой кишки, паразитарных болезнях.

Следовательно, у получающих заместительную терапию гормонами щитовидной железы необходимо своевременно выявлять и лечить желудочно-кишечные заболевания.

Как пояснила эксперт, с учетом вышесказанного в некоторых случаях лечение левотироксином может быть использовано в качестве инструмента для выявления скрытых желудочно-кишечных заболеваний⁶.

Прием сукральфата, гидрохлорида алюминия, а также пищевых продуктов (молока и папайи) может уменьшать как растворение левотироксина в желудке, так и его всасывание в кишечнике. На всасывание левотироксина в кишечнике также могут оказывать воздействие пищевые волокна, сок грейпфрута, кофе, соя, некоторые препараты (симетикон, трициклические антидепрессанты и др.) и биологически активные добавки (например, пиколинат хрома)⁶.

В исследовании по оценке распространенности факторов, отрицательно влияющих на терапию левотироксином, было показано, что из 925 пациентов с гипотиреозом, получавших левотироксин, у 47% имело место по крайней мере одно сопутствующее заболевание желудочно-кишечного тракта. Другими распространенными факторами, отрицательно влияющими на всасывание левотироксина, стали прием препаратов (54,9%) и употребление пищевых добавок (51,8%)⁷.

Таким образом, помимо выявления сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо установить, какие из препаратов, принимаемых больными, могут снизить эффективность левотироксина.

Важным условием эффективности заместительной терапии является приверженность пациентов к лечению. К факторам, связанным с плохой приверженностью, относят пожилой возраст, нерегулярные визиты к врачу, недостаточность знаний о лекарствах, их недоступность, прекращение приема в случае облегчения симптомов, совместное использование препаратов, наличие сопутствующей патологии.

Одной из распространенных причин неудовлетворительных результатов заместительной терапии является несоблюдение пациентами рекомендации по приему левотироксина. В ходе проведения одного из исследований было продемонстрировано, что из 89,5% пациентов с гипотиреозом, получивших инструкцию от врача принимать левотироксин натощак за 30–60 минут до завтрака, примерно 30,0% не придерживались этого⁸.

Как следствие, ведется поиск решения данной проблемы. Одно из таких решений – появление разных лекарственных форм левотироксина, таких как мягкие гелевые капсулы и жидкие растворы, которые можно принимать во время завтрака вместе с пищей. Согласно опубликованным данным, у пациентки с первичным гипотиреозом при приеме жидкой формы левотироксина перед и во время завтрака были зафиксированы схожие уровни ТТГ и Т₄⁹.

Как уже отмечалось, в клинической практике нередко встречаются пациенты с гипотиреозом, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на достижение нормального уровня ТТГ. Среди возможных причин данного феномена указываются психосоциальные факторы, бремя хронической болезни, сопутствующая патология, неспособность левотироксина восстановить нормальную физиологию, нереалистичные ожидания больного, необходимость постоянного приема препарата¹⁰.

Накопленный клинический опыт свидетельствует, что оценка адекватности заместительной терапии левотироксином должна основываться не только на показателях ТТГ. В частности, установлено, что уровни Т₄ имеют более тесную связь с клиническими симптомами гипотиреоза, чем уровни ТТГ¹¹.

Сравнение уровней ТТГ и Т₄ у леченых и нелеченых пациентов с гипотиреозом показало, что текущие схемы лечения левотироксином в низких или высоких дозах не обеспечивали ожидаемых лабораторных показателей ТТГ. При этом у значительного числа пациентов, получавших лечение, показатели ТТГ и Т₄ значительно превышали ожидаемые¹².

Таким образом, результаты исследований демонстрируют необходимость использования дополнительных критериев при оценке эффективности терапии левотироксином.

Несмотря на то что прием левотироксина является стандартом лечения гипотиреоза, остается дискутабельным вопрос комбинированной заместительной терапии, включающей левотироксин и трийодтиронин. Результаты метаанализа, посвященного оценке предпочтений пациентов при лечении гипотиреоза, свидетельствуют о том, что у получавших левотироксин симптомы заболевания сохранялись, однако их состояние улучшилось при проведении комбинированной терапии, в состав которой входили левотироксин и трийодтиронин (лиотиронин) или сухой экстракт щитовидной железы. Авторы метаанализа пришли к выводу, что пациенты с гипотиреозом предпочитают комбинированную терапию, а не монотерапию левотироксином¹³.

Продолжающиеся в настоящий момент времени исследования позволят сделать окончательный вывод о целесообразности назначения комбинированной заместительной терапии больным гипотиреозом в рутинной клинической практике.

Итак, гипотиреоз – распространенное заболевание, требующее пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы. Препаратом выбора по-прежнему считается левотироксин в форме таблеток. Эффективность терапии левотироксином необходимо постоянно контролировать, поскольку требования к дозе могут меняться на протяжении всей жизни, в частности в зависимости от состояния пациента. Левотироксин в жидкой пероральной форме и в форме мягких гелевых капсул может быть использован при нарушении кислотности желудка и невозможности соблюдать интервал между утренним приемом левотироксина и завтраком как минимум 30 минут. У пациентов, у которых, несмотря на все попытки оптимизировать терапию, сохраняется плохое самочувствие и другие потенциальные причины этого полностью устранены, можно рассмотреть пробную индивидуальную комбинированную терапию с добавлением трийодтиронина и продолжать ее до тех пор, пока польза такого подхода будет превышать потенциальный риск.