Новые возможности диетологической коррекции атерогенной дислипопротеидемии

Таблица 1. Сравнительная характеристика химического состава применяемых рационов

Таблица 2. Характеристика больных, включенных в исследование

Таблица 3. Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов

Таблица 4. Динамика показателей артериального давления и ЧСС на фоне диетотерапии с применением СПП

Таблица 5. Динамика показателей липидного спектра крови под влиянием диетотерапии с применением СПП

Рис. 1. Динамика ОХС в результате проведенного курса диетотерапии

Рис. 2. Динамика ТГ в результате проведенного курса диетотерапии

Рис. 3. Динамика ЛПНП в результате проведенного курса диетотерапии

Таблица 6. Показатели коагулограммы под влиянием диетотерапии (М ± SD)

Таблица 7. Динамика скорости клубочковой фильтрации под влиянием диетотерапии (М ± SD)

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических сосудов, являются наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями во всем мире. По оценкам специалистов, на них приходится 31% всех смертей во всем мире [1, 2].

Повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) крови является причинным фактором риска сердечно-сосудистых событий (ССС) [3, 4], а снижение концентрации ХС ЛПНП – основной целью лечения и профилактики.

Краеугольным камнем при стремлении снизить концентрацию ХС ЛПНП (и триглицеридов, ТГ) всегда должна быть приверженность здоровой диете и здоровому образу жизни [2]. При этом, в зависимости от тяжести дислипидемии и общей оценки риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, может быть рекомендована дополнительная фармакологическая терапия. Однако при адекватном изменении диеты и образа жизни можно предотвратить около 80% (преждевременных) смертей от ССС [5].

Фитостерины (ФС), содержащие растительные стерины и станолы, представляют собой соединения, сходные по структуре и функциям с холестерином. Основными ФС являются ситостерин, кампестерин и стигмастерин и их насыщенные аналоги ситостанол и кампестанол. Они естественным образом присутствуют во всех растительных продуктах и содержатся в растительных маслах (особенно нерафинированных), маргаринах на основе растительных масел, семенах, орехах, зерновых, бобовых, овощах и фруктах, а также в различных продуктах питания и пищевых добавках с добавлением ФС [6].

Впервые сведения о возможности ФС снижать уровень общего холестерина (ОХС) и особенно ХС ЛПНП у человека были получены в начале 50-х гг. XX в. [7]. В последующем несколько метаанализов суммировали их эффективность в снижении ХС ЛПНП на основании многочисленных РКИ [8–11]. Самый последний метаанализ, включающий 124 клинических исследования (в которые входила 201 группа исследования), пришел к выводу, что потребление ФС значительно снижает уровень ХС ЛПНП, в зависимости от дозы, на 6–12% при потреблении 0,6–3,3 г/день, не влияя на ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [11].

Еще один метаанализ выявил значительное снижение уровня ТГ, то есть показал, что эффективность терапии ФС была более выражена у лиц с более высокими исходными концентрациями ТГ [12]. На этом основании был сделан вывод, что для ФС характерно двойное антилипидное действие, особенно актуальное у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим синдромом.

Факторы, ограничивающие возможности традиционной гиполипидемической терапии, включают непереносимость гиполипидемических препаратов, развитие значимых побочных явлений и состояний, наличие значимых сопутствующих заболеваний.

Отдельной проблемой является поиск возможностей диетической коррекции резидуальных (остаточных) нарушений липидного обмена у больных, получающих максимальную гиполипидемическую терапию. Такая терапия характеризуется хорошей переносимостью, но недостаточной эффективностью традиционных гиполипидемических препаратов.

Для всех категорий представленных больных является актуальной разработка принципиально новых диетологических и комплексных диетофармакотерапевтических подходов, позволяющих добиться ранее недостижимого физиологически безопасного уровня ЛПНП.

С этой точки зрения наиболее перспективным научным направлением представляется разработка новых комплексных нутрициологических подходов, оценка эффективности применения новых комбинаций антиатерогенных нутриентов для максимально физиологичной коррекции уровня ЛПНП, снижения напряженности атеросклеротического процесса и достижения главной конечной цели – первичной и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования – оценить гиполипидемическое и антиоксидантное действие диетотерапии с включением специализированного пищевого продукта у больных с атерогенной дислипидемией.

Материал и методы

В отделении сердечно-сосудистой патологии и диетотерапии ФИЦ питания и биотехнологии проведено проспективное одноцентровое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности диетотерапии с включением специализированного пищевого продукта (СПП) гиполипидемической и антиоксидантной направленности у пациентов с атерогенной дислипидемией.

Критерии включения в исследование:

• возраст не менее 18 и не более 60 лет;
• наличие атерогенного типа дислипопротеидемии (IIА, IIБ, IV) по данным липидограммы крови.

Критерии невключения в исследование:

• прием СПП направленного гиполипидемического и антиатерогенного действия в течение шести месяцев, предшествующих включению в исследование;
• лечение каким-либо другим исследуемым препаратом в течение последних 30 дней перед включением в данное исследование;
• беременность и/или кормление грудью;
• анемия;
• лихорадка;
• обострение хронического заболевания;
• хроническая почечная недостаточность;
• острая и/или декомпенсированная хроническая сердечно-сосудистая патология;
• инсулинотерапия сахарного диабета;
• прием БАД и лекарственных препаратов для контроля и снижения массы тела и липидов крови.

Для исследования было отобрано 52 пациента с атерогенной дислипидемией, госпитализированных с целью получения специализированного курса диетотерапии. Все больные проинформированы о составе, способе применения и ожидаемом лечебно-профилактическом действии СПП и всех проводимых клинико-лабораторных исследованиях.

С учетом неинтервенционного характера данного наблюдения оно регламентировалось одобрением комитета по этике ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи» (протокол № 9 от 09.09.2020). В соответствии с программой GCP получено информированное согласие каждого пациента на участие его в исследовании.

Атерогенная дислипопротеидемия (ГЛП IIА, IIБ и IV типа) была верифицирована по липидограмме крови больных: гиперлипопротеидемия IIА типа – при превышении референсных значений уровня ОХС и ХС ЛПНП; гиперлипопротеидемия IIБ типа – при превышении референсных значений уровня ОХС, ХС ЛПНП и ТГ; гиперлипопротеидемия IV типа – при превышении референсных значений уровня ТГ.

Больные были рандомизированы случайным образом (путем подбрасывания монеты) на две группы, отличающиеся методом диетологического лечения.

Пациенты основной группы (ОГ) – 26 человек – в течение 60 дней (10 дней стационарно и 50 дней амбулаторно) получали основной вариант стандартной диеты (ОВД) с включением 30 г СПП «Паста с витамином Е и растительными стеринами. Массовая доля жира 25%», обогащенной фитостеринами в дозировке 300 мг в день (100% от суточной потребности) и витамином Е в дозировке 7,5 мг ТЕ (50% суточной потребности).

Пациенты контрольной группы (КГ) – 26 человек – параллельно с пациентами ОГ получали ОВД с включением 30 г пасты без обогащения фитостеринами и витамином Е.

ОВД – диета с пониженным количеством жиров, нормальным содержанием белка, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов.

Химический состав диеты:

• белки – 85–90 г, в том числе животные белки – 40–45 г;
• жиры общие – 70–80 г, в том числе растительные – 25–30 г;
• углеводы общие – 300–330 г;
• пищевые волокна – 30 г.

Энергетическая ценность – 2170–2400 ккал.

Специализированный пищевой продукт (СПП) – «Паста с витамином Е и растительными стеринами. Массовая доля жира 25%, в том числе растительного жира 72,4%» – разработан совместно с ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи», произведен ООО «ЭФКО Пищевые ингредиенты». Изготовлен на основании ТУ 10.89.19-122-57710951-2020. Соответствует требованиям ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», ТР ТС 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств». В одной порции СПП (30 г) содержится 7,8 г жира, 2,0 г белка, 3,25 г углеводов, 5,1 мг холестерина, 300 мг (100% суточной потребности) фитостеринов и 7,5 мг (50% суточной потребности) витамина Е.

Сравнительная характеристика применяемых рационов представлена в табл. 1.

Параметры оценки эффективности проведенного курса диетотерапии:

• оценка динамики жалоб пациентов на частоту возникновения и продолжительность кардиалгий;
• данные физикального обследования: артериальное давление (АД) (мм рт. ст.), частота сердечных сокращений (ЧСС) (в минуту);
• липидограмма крови (общий холестерин (ОХС, ммоль/л), триглицериды (ТГ, ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП, ммоль/л), липопротеиды очень низкой плотности (ХС ЛПОНП, ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП, ммоль/л), коэффициент атерогенности (КА, ед.), липопротеид (а) (ЛП(а), мкг/мл), аполипопротеид В (апоВ, моль/л), аполипопротеид А (апоА, моль/л), соотношение АпоВ/АпоА); система антиоксидантной защиты – общий антиоксидантный индекс (ммоль/л);
• коагулограмма (фибриноген, протромбиновая активность, протромбиновое время, международное нормализованное отношение – МНО);
• оценка безопасности проведенного курса диетотерапии;
• оценка функционального состояния гепатобилиарного тракта: АЛТ (ммоль/л), АСТ (ммоль/л), общий билирубин (мкмоль/л), ГГТ (ед/л), ЩФ (ед/л);
• функциональная активность мочевыделительной системы (креатинин (мкмоль/л), общий белок (г/л)) и пуриновый обмен (мочевина (ммоль/л), мочевая кислота (ммоль/л)) в биохимическом анализе крови, общий анализ крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (мл/мин).

Оценка переносимости специализированного пищевого продукта в составе диетотерапии осуществлялась с помощью четырехбалльной шкалы:

• очень хорошая (не возникло нежелательных явлений (НЯ), СПП удобен в применении);
• хорошая (не возникло НЯ, пациент неудовлетворен одной из характеристик СПП: формой выпуска, режимом дозирования, вкусом, запахом, расфасовкой и пр.);
• удовлетворительная (возникли НЯ, которые не потребовали отмены СПП);
• неудовлетворительная (возникли НЯ, которые потребовали отмены СПП).

Оценка органолептических свойств СПП проводилась по пятибалльной системе. Оценивался вкус, запах, цвет, консистенция, внешний вид продукта.

Все НЯ, которые возникли в ходе участия пациентов в исследовании, были зафиксированы, и их связь либо ее отсутствие с исследуемым продуктом были установлены. Нежелательные явления были классифицированы в соответствии с критериями серьезности и степени тяжести. Субъективная переносимость была установлена путем опроса пациентов на предмет возникновения болей в животе, других симптомов диспепсии и аллергических реакций.

Медикаментозная терапия проводилась в соответствии со стандартными схемами применения препаратов при заболеваниях терапевтического профиля.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы AnalystSoft Inc., StatPlus – программа статистического анализа (версия 5). Для нормально распределенных показателей данные представлены в виде М ± σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро – Уилка. Для показателей, не соответствующих критерию нормальности распределения, количественные показатели представлены в виде медианы и процентилей Ме (Q25%; Q75%) (Ме – медиана, Q25% и Q75% – процентили). Сравнение количественных показателей проводили при помощи рангового U-образного критерия Манна – Уитни. При анализе повторных измерений применяли критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Основная характеристика и клинический статус больных представлены в табл. 2 и 3, из которых видно, что группы больных были сопоставимы по возрасту, массе тела, клиническому статусу.

Исследования показали хорошую переносимость и безопасность применения СПП в диетотерапии пациентов с атерогенной дислипидемией. Каких-либо побочных эффектов и признаков непереносимости и аллергических реакций в период выполнения исследования не отмечено. Все пациенты отметили отличный вкус продукта, приятный запах, хороший цвет и внешний вид. В целом органолептические свойства СПП и проводимой диетотерапии оценены пациентами как отличные.

Анализ клинических данных показал, что, независимо от варианта применяемой диетотерапии, практически у всех больных в результате проведенного курса лечения наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики: снижение частоты, продолжительности и интенсивности кардиалгий, уменьшение одышки и отеков и т.д.

Показатели центральной гемодинамики при первичном обследовании (перед началом лечения) достоверно не различались между группами: систоличес­кое АД (САД) составило 140,0 (136,3; 150,0) мм рт. ст. в ОГ и 145,0 (140,0; 150,0) мм рт. ст. в КГ, диастолическое АД (ДАД) – 90,0 (80,0; 90,0) мм рт. ст. и 90,0 (80,0; 97,5) мм рт. ст., ЧСС – 74,5 (70,5; 80,0) ударов в минуту и 70,0 (60,5; 74,0) ударов в минуту со­ответственно.

После проведенного курса диетотерапии в обеих группах больных выявлено умеренное, но с высокой степенью статистической значимости (p < 0,01 и 0,001) снижение уровня АД и тенденция к урежению ЧСС. Полученные данные представлены в табл. 4.

Результаты первичного обследования биохимического профиля крови и после проведенного курса лечения представлены в табл. 5.

Как видно из таблицы, динамика изучаемых биохимических показателей после проведенного воздействия (медикаментозной и диетотерапии) имела неоднозначный характер.

Так, уровень ОХС у пациентов ОГ статистически значимо снизился с 6,14 (5,51; 6,80) до 5,69 (4,73; 5,94) ммоль/л (на 7%, p < 0,01), а у пациентов КГ также статистически значимо повысился с 5,18 (4,42; 5,59) до 5,84 (5,10; 6,23) ммоль/л, на 13% (p < 0,001).

Уровень ТГ существенно и статистически значимо снизился у пациентов обеих групп. В ОГ с 1,42 (1,05; 1,65) до 1,00 (0,82; 1,19) ммоль/л – на 30%, p < 0,01. В КГ с 1,04 (0,89; 1,38) до 0,91 (0,81; 1,17) – на 13%, p < 0,05.

Уровень ХС ЛПНП у пациентов ОГ статистически значимо снизился (4,15 (3,53; 4,55) → 3,86 (2,94; 4,18) ммоль/л) – на 7%, p < 0,05. У пациентов КГ статистически значимо повысился (3,19 (2,49; 3,75) → 4,00 (3,33; 4,42) ммоль/л) – на 25%, p < 0,001.

Для наглядности динамика описанных параметров липидограммы представлена на рис. 1–3.

Интегральный показатель липидограммы по склонности к атерогенезу – коэффициент атерогенности – у пациентов ОГ в результате проведенного курса диетотерапии уменьшился (3,52 (2,67; 4,09) → 3,15 (2,73; 3,83)) – на 10%, а у пациентов КГ – статистически значимо увеличился (2,58 (2,00; 3,45) → 3,32 (2,55; 3,90)) – на 30%, p < 0,01 (см. табл. 4).

Похожая тенденция (но без достаточной степени статистической значимости) выявлена и в динамике транспортных форм липидов – АпоВ, АпоА и их соотношения. С более благоприятным характером изменения у пациентов, дополнительно получающих СПП (ОГ).

Уровень ЛП(а) после проведенного курса диетотерапии у пациентов ОГ на 7% снизился (с 103,6 (90,4; 134,1) до 96,2 (78,1; 120,3) мкг/мл), а у пациентов КГ на 7% повысился (с 105,1 (94,0; 155,0) до 112,5 (89,5; 135,9) мкг/мл). Общий антиоксидантный индекс, суммарный показатель состояния системы антиоксидантной защиты, у пациентов КГ практически не изменился, а в ОГ статистически значимо повысился (на 22%, p < 0,01). Референсные значения этого показателя составляют 0,5–2,0 ммоль/л. Исходно в обеих группах больных данный параметр находился в пределах требуемого норматива. Однако изменения его в результате проведенного курса лечения однозначно и доказуемо носили более благоприятный характер у пациентов, получающих модифицированную диетотерапию с включением специализированного пищевого продукта «Паста с витамином Е и растительными стеринами. Массовая доля жира 25%».

Изменения других изучаемых параметров биохимического анализа крови у пациентов исследуемых групп показали однонаправленные, практически одинаковые тенденции, то есть не было выявлено существенных различий между группами. Изменения изучаемых параметров оставались в пределах референсных значений.

Динамика параметров свертывающей системы крови (коагулограмма) представлена в табл. 6. Обращает на себя внимание также однонаправленная умеренная тенденция их изменения после 60 дней лечения, несколько более выраженная у пациентов ОГ. В частности, это касается статистически значимого (p < 0,05) уменьшения у них на 9% протромбиновой активности крови, свидетельствующего об умеренном антикоагулянтном воздействии диетотерапии, обогащенной СПП.

Безопасность проведенного курса диетотерапии оценивалась по динамике показателей функционального состояния гепатобилиарного тракта, параметров белкового и пуринового обменов в биохимическом анализе крови, расчету СКФ и по динамике общего анализа крови.

Результаты изучаемых показателей не выявили существенных различий в их динамике между исследуемыми группами. Колебания изучаемых показателей до и после диетотерапии оставались в пределах референсных значений. То же можно утверждать и относительно динамики параметров общего анализа крови.

Расчет СКФ представлен в табл. 7. Согласно полученным данным, диетотерапия, в КГ обогащенная фитостеринами и витамином Е, у пациентов КГ и ОГ сопровождалась повышением СКФ, как можно заметить из представленных данных, – на 12% в КГ и на 38% (p < 0,05) в ОГ. При этом колебания данного параметра с уверенностью оставались в пределах нормальных значений (≥ 90 мл/мин).

Выводы

Совокупная оценка переносимости и эффективнос­ти диетотерапии, обогащенной специализированным пищевым продуктом гиполипидемической и антиоксидантной направленности, у пациентов с атерогенной дислипопротеидемией позволяет сделать следующие выводы:

• включение СПП в базовую диетотерапию потенцирует ее гиполипидемическое действие, со статистически значимой редукцией уровня ТГ на 30% (p < 0,01), ОХС – на 7% (p < 0,01) и ХС ЛПНП – на 7 % (p < 0,05);
• включение СПП в базовую диетотерапию потенцирует ее антиоксидантное действие со статистически значимым увеличением общего антиоксидантного индекса на 22% (p < 0,01);
• данный вариант диетологического воздействия сопровождается хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов, не оказывает негативного воздействия на белковый обмен, функциональную активность гепатобилиарной системы и почек (по данным СКФ), а также параметры общего анализа крови.

Таким образом, доказана целесообразность применения СПП направленного гиполипидемического действия в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с атерогенной дислипопротеидемией с целью повышения эффективности лечения, улучшения его качества, профилактики прогрессирования процессов атерогенеза и его клинических форм. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование. Источник финансирования – федеральный бюджет.

Публикация подготовлена в рамках выполнения фундаментальной научно-исследовательской работы ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» № FGMF-2025-0003.