Инновационные технологии для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа

Рис. 1. Достижение первичной конечной комбинированной точки

Рис. 2. Смерть по причине сердечно-сосудистого события

Эффективная терапия сахарного диабета (СД) остается одной из наиболее актуальных задач национальной системы здравоохранения, что обусловлено не только значительным увеличением числа больных, но и высоким риском развития осложнений и смерти. Решение вопроса комплексной профилактики осложнений СД, в том числе и сердечно-сосудистых, важно и для улучшения качества жизни пациентов, и для экономики страны.

Как отметил академик И.И. Дедов, расходы на такие значимые неинфекционные заболевания, как сердечно-сосудистые заболевания, СД, являются существенным бременем для бюджета любой страны. Однако с учетом  важности проблемы сегодня в России делается все необходимое, чтобы новейшие мировые и отечественные разработки, инновационные технологии были внедрены в стандарты оказания высокопрофессиональной помощи пациентам с СД.

Согласно регистру больных СД, в нашей стране таковых насчитывается 4,3 млн. Из них 95% страдают СД 2 типа. Полные данные по России будут получены только к концу 2016 г., когда к онлайн-регистру подключатся все 85 регионов. На данный момент подключено только 75. По словам профессора М.В. Шестаковой, онлайн-регистр открывает новую возможность – отследить судьбу каждого пациента, включенного в базу данных.

Реальное количество больных может быть в два раза больше. Так, проведенное в 2014–2015 гг. всероссийское эпидемиологическое исследование NATION показало, что распространенность СД 2 типа в стране составляет 5,4%. Другое исследование по раннему выявлению диабета у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, проведенное совместно с московскими кардиологами, подтвердило взаимосвязь между сердечно-сосудистыми событиями и диабетом. В 15% случаев кардиологическим больным был поставлен диагноз СД 2 типа.

По данным регистра, среди причин смерти доминируют сердечно-сосудистые заболевания – 60% случаев при СД 2 типа, более 30% – при СД 1 типа. На втором месте у пациентов с СД 2 типа стоят онкологические заболевания, у пациентов с СД 1 типа – заболевания почек. Патология почек развивается у каждого третьего страдающего СД. Она в свою очередь является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Приходится констатировать, что диабет снижает ожидаемую продолжительность жизни на шесть лет, при сочетании с ССЗ – в среднем на 12 лет по сравнению с таковой в общей популяции. Именно поэтому сегодня столь принципиальное значение имеет разработка противодиабетического препарата, который не только позволял бы эффективно контролировать глюкозу в крови, был безопасным, но и предупреждал бы развитие сердечно-сосудистых осложнений и снижал риск смерти от них.

Профессор Б. Зинман представил результаты рандомизированного клинического исследования EMPA-REG OUTCOM, проведенного в соответствии с требованиями Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration – FDA) и Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency – EMA) к исследованиям сердечно-сосудистой безопасности новых противодиабетических препаратов. В качестве исследуемого препарата был взят эмпаглифлозин.

Эмпаглифлозин относится к ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2). По словам Б. Зинмана, на сегодняшний день это единственное исследование такого уровня для препарата класса ингибиторов SGLT-2. Результаты аналогичных исследований с другими противодиабетическими препаратами, например TECOS¹ с ингибитором дипептидилпептидазы 4 ситаглиптином или ELIXA² с инъекционным агонистом глюкагоноподобного пептида 1 ликсисенатидом, продемонстрировали лишь нейтральный эффект или безопасность в отношении риска сердечно-сосудистой смерти.

В исследовании EMPA-REG OUTCOM³ участвовали 530 центров из 42 стран. В него были включены 7020 пациентов с СД 2 типа и подтвержденными ССЗ (у 50% – инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, инсульт, стенокардия в анамнезе), более половины из них страдали диабетом более 10 лет.

Больные были рандомизированы в соотношении 1 : 1 : 1 на три группы. На фоне стандартной терапии первая группа получала эмпаглифлозин в дозе 10 мг/сут, вторая – эмпаглифлозин в дозе 25 мг/сут, третья – плацебо.

Первичная конечная комбинированная точка включала три нежелательных сердечно-сосудистых события (МАСЕ): сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт. Медиана длительности наблюдения – 3,1 года. Вторичная конечная точка – комбинация одной первичной конечной точки и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Результаты в двух группах эмпаглифлозина были объединены и оказались во многом неожиданными для исследователей, исходивших из гипотезы, что эмпаглифлозин не хуже плацебо в отношении достижения первичной конечной точки. Эмпаглифлозин продемонстрировал кардиопротективное преимуще­ство.

На фоне терапии эмпаглифлозином отмечено статистически значимое снижение риска наступления трех основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий первичной комбинированной конечной точки – на 14% (рис. 1). Коэффициент риска 0,86 при 95,2%-ном доверительном интервале (ДИ) 0,74–0,99, p = 0,0382.

Эмпаглифлозин с высокой статистической достоверностью (p < 0,0001) уменьшал риск сердечно-сосудистой смерти на 38% (рис. 2). Коэффициент риска 0,62 (95% ДИ 0,49–0,77).

Кроме того, прием эмпаглифлозина позволил снизить уровень общей смертности на 32% и частоту госпитализаций по причине сердечной недостаточности на 35%.

«Таким образом, на данный момент эмпаглифлозин является единственным сахароснижающим препаратом, который продемонстрировал статистически значимое снижение не только сердечно-сосудистых рисков, но и смертности», – констатировал профессор Б. Зинман.

Данные подгруппового анализа показали и нефропротективное действие препарата – эмпаглифлозин предупреждал прогрессирование хронической болезни почек.

Профессор Г. Шернтанер отметил, что сегодня проблема прогрессирования заболеваний почек у пациентов с СД приобретает все большую актуальность. Если в 1980-е гг. больных СД на гемодиализе было мало, к 2006-му цифры достигли пиковых значений. В европейских странах в настоящее время 30–50% больных СД находятся на гемодиализе. Причина – увеличение продолжительности жизни пациентов благодаря современным методам лечения. «Чтобы предотвратить развитие заболевания почек, нужны хороший гликемический контроль и контроль артериального давления, кроме того, пациент не должен курить», – подчеркнул Г. Шернтанер.

Далее выступающий обратил внимание аудитории на характеристики участников исследования EMPA-REG OUTCOM: у 74% больных СД 2 типа функция почек была сохранной (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) > 60 мл/мин/1,73 м²), однако у 8,4% из них выявлена макроальбуминурия (экскреция альбумина > 300 мг/сут); у 26% – отмечено снижение почечной функции (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²), у 46,6% из них установлена нормоальбуминурия (экскреция альбумина < 30 мг/сут). Полученные данные свидетельствуют, что снижение СКФ и микро- и макроальбуминурии связаны, однако эта связь не прямая. Поэтому для оценки почечного статуса необходимо определять и СКФ, и уровень экскреции альбумина.

В исследовании выраженное почечное заболевание определялось при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и наличии макроальбуминурии. Результаты анализов продемонстрировали нефропротективное преимущество эмпаглифлозина над плацебо. В частности, на фоне терапии эмпаглифлозином в когорте пациентов с нарушенной почечной функцией и макроальбуминурией достоверно снизились следующие показатели: на 31% – дебют или ухудшение нефропатии или сердечно-сосудистая смерть; на 32% – дебют или ухудшение нефропатии; на 31% – прогрессирование макроальбуминурии; на 42% – удвоение сывороточного креатинина; на 50% – начало заместительной почечной терапии; на 45% – удвоение сывороточного креатинина, начало заместительной почечной терапии или смерть в результате почечного события⁴.

Только по одному параметру – дебют макроальбуминурии у пациентов с нормоальбуминурией – не удалось достичь статистически достоверного снижения, что, по словам профессора Г. Шернтанера, вполне ожидаемо, поскольку для выявления ухудшения данного показателя требуется чуть больше времени.

«На сегодняшний день эмпаглифлозин – единственный сахароснижающий препарат, который продемонстрировал невероятное улучшение почечной составляющей у пациентов с СД 2 типа. Теперь у нас появилась возможность использовать один препарат и для коррекции СД 2 типа, и для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них, и для профилактики прогрессирования заболеваний почек», – констатировал выступающий.

Отвечая на вопросы журналистов, Б. Зинман и Г. Шернтанер отметили, что эмпаглифлозин, несмотря на эффективность в моно- и комбинированной терапии, включая инсулин, предназначен только для лечения СД 2 типа. На вопрос о возможном применении эмпаглифлозина в качестве препарата стартовой терапии профессор Б. Зинман высказался за назначение ингибитора SGLT-2 в комбинации с метформином или ингибитором ДПП-4.

Профессор М.В. Шестакова в свою очередь пояснила, что в последних национальных клинических рекомендациях тактика лечения больных СД 2 типа предусматривает в дебюте заболевания монотерапию определенными классами препаратов, в качестве альтернативы – использование ингибиторов SGLT-2. В 2017 г. Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов будет пересматривать алгоритмы ведения больных СД 2 типа, одновременно с этим будет решаться вопрос об изменении статуса ингибиторов SGLT-2 – с альтернативных препаратов на препараты первой линии.