Использование пеногасителей в медицинской практике

Рис. 1. Пенистое содержимое в просвете желудка

Рис. 2. Свободная для осмотра слизистая оболочка

Рис. 3. Принципы и методики диагностики предопухолевой патологии и раннего рака желудка, ассоциированных с H. pylori (диагностический алгоритм)

Рис. 4. УЗИ брюшной полости без применения пеногасителей. Смазанность контуров, артефакты

Рис. 5. УЗИ с применением эмульсии Эспумизан®40. Четкое контурирование полых органов

Повышенное газообразование в петлях кишки, урчание в животе, отхождение газов, сопровождающееся специ­фическим звуком, неприятный запах иногда могут приносить человеку больше неприятностей, чем даже появление острых болей в животе. Частые явления метеоризма могут вызывать не только чувство дискомфорта, но и стать причиной социальных конфликтов, напряженных отношений на работе и в семье.

В среднем здоровый человек выделяет 0,5–1,5 л газов за 13–15 пассажей в сутки. В зависимости от степени выраженности поражений органов пищеварения, вызвавших появление метеоризма, флатуленция может проявляться учащением пассажей выхода газов и увеличением их объема. В тяжелых случаях она может сопровождаться интенсивными кратковременными или длительными болями.

Состав выделяемых газов может значительно варьировать в зависимости от принимаемой пищи, выраженности дисбактериоза и некоторых других факторов. В состав газовой смеси входят азот, кислород, углекислый газ, аммиак, водород. Скорость экскреции газов во многом зависит от их химического состава. Так, в частности, период быстрой экскреции обусловлен высокой концентрацией водорода и углекислого газа. Выделяемые  газы в большинстве случаев сопровождаются неприятным запахом, обусловленным наличием большого количества скатола (продукта гниения триптофана) и сероводорода.

Болевые ощущения могут возникать при перерастяжении стенки кишки и напряжении ее брыжейки скапливающимися в просвете газами. После прохождения газового пузыря боли, как правило, купируются.

Причины повышенного газообразования в просвете кишечника разнообразны. Метеоризм является одной из самых ранних диспепсий, способной возникнуть у человека уже в первые дни после рождения. В его основе лежит прежде всего несовершенство ферментной системы или нарушение ее деятельности. Недостаток ферментов приводит к тому, что большое количество непереваренных остатков пищи попадает в нижние отделы пищеварительного тракта. В результате этого значительно активизируются процессы гниения и брожения с выделением большого количества газов. Нарушения ферментной системы могут возникнуть при несбалансированном питании, а также при различных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит или дуоденит, панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь, гепатит).

Другим фактором повышенного газообразования в кишечнике является нарушение микробиоценоза толстой кишки. Углеводы и белки, получаемые человеком с пищей, усваиваются слизистой оболочкой кишки не полностью. Фрукты и овощи, особенно бобовые и грубоволокнистые культуры, содержащие большое количество целлюлозы, расщепляются кишечными бактериями с образованием газов. В нормальных условиях большее количество газов поглощается бактериями-аэробами, также обитающими в кишке. При нарушении баланса между газпродуцирующими и газпотребляющими микроорганизмами возникают признаки флатуленции.

Различные продукты, съедаемые человеком, сами могут явиться источником повышения количества газов в кишке. Помимо уже упомянутых бобовых культур и продуктов, содержащих грубую клетчатку, к ним также можно отнести сильногазированные напитки, продукты, вызывающие бродильные реакции (баранье мясо), или те, в которых самостоятельно протекают реакции ферментации и брожения (квас).

Еще одним механизмом возникновения метеоризма является нарушение моторики кишечника с развитием парезов после различных операций в брюшной полости. Замедление пассажа пищевых масс способствует усилению бродильных и гнилостных процессов с повышенным газообразованием. Образующиеся газы, скапливающиеся в просвете малоподвижной кишки, вызывают приступообразные боли.

Различные нервные расстройства, эмоциональные перегрузки также могут явиться причиной развития метеоризма. Перевозбуждение нервной системы может вызвать спазм гладкой мускулатуры кишечника. При этом замедляется перистальтика. Скапливающиеся газы перерастягивают кишку и вызывают болевые ощущения.

Торопливая еда или разговоры во время еды, вредные привычки (курение) и жевание резинки также могут явиться причиной развития метеоризма. При всех этих состояниях происходит заглатывание воздуха. Проглоченный воздух может стать самостоятельной причиной метеоризма, но, кроме того, он вызывает гибель анаэробных микроорганизмов, что приводит к развитию дисбиоза и усилению явлений флатуленции.

Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену с множеством мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой слизи. Эта слизистая пена, покрывающая тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, нарушает усвоение питательных веществ. Из-за того что газовые пузырьки окружены густой слизью, нарушаются процессы абсорбции газов кишечной стенкой. При этом усиливается их пассаж по кишечной трубке.

Лечение синдрома повышенного газообразования

В основе лечения метеоризма лежат несколько принципов. Основным из них является устранение, по возможности, причины повышенного газообразования: коррекция диеты, восстановление микробиоценоза кишечника, лечение имеющихся заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и др. Другим принципом является собственно удаление скопившихся газов из просвета кишки.

В настоящее время существуют несколько групп препаратов, позволяющих достичь в этом определенных результатов.

Во-первых, это препараты, нормализующие перистальтику и способствующие скорейшему выведению газов из кишечника. К ним, в частности, относятся настои укропа, фенхеля, тмина, прокинетики.

Во-вторых, это адсорбенты. Они способны поглощать избыточное количество газов и вместе с ними выводиться из организма. Наиболее известными препаратами этой группы являются активированный уголь и Полифепан. Однако эти препараты не отвечают всем требованиям лечения метеоризма. В первом случае непродолжительный ветрогонный эффект наступает через значительный промежуток времени после приема лекарственного средства. Во втором случае при использовании адсорбентов из просвета кишки вместе с газами могут удаляться микроорганизмы, минеральные вещества и витамины, недостаток которых впоследствии приходится компенсировать.

В-третьих, к группе лекарственных средств, используемых при метеоризме, относятся пеногасители. Действие этих препаратов основано на высвобождении газов из слизистых пузырьков. Осаждение пены уменьшает общий объем, восстанавливает естественную абсорбцию газов через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию газов. К препаратам этой группы относится
Эспумизан®.

Основным действующим компонентом препарата Эспумизан® является симетикон. Симетикон – это смесь полидиметсилоксана (диметикона) с добавлением 4–7% порошкообразного диоксида кремния (SiO₂). Симетикон, иногда называемый активированным диметиконом, потому что активность симетикона значительно превосходит активность диметикона, не растворяется ни в воде, ни в этиловом спирте, не изменяет своей структуры и свойств под воздействием окислителей, высоких температур, является масло- и жиронерастворимым, резистентен к любым микроорганизмам. Симетикон выводится из организма без изменений, не всасываясь через кишечную стенку, не влияя на работу печени и почек, не нарушая микробиоценоз кишечника. Он никак не влияет на обмен белков, жиров или углеводов, не нарушает всасывание витаминов, минералов и микро­элементов. Его можно применять длительное время без каких-нибудь побочных реакций.

Использование пеногасителей в практике врачей-эндоскопистов

Пеногасители нашли свое применение не только для облегчения состояния больного при синдроме повышенного газообразования. Без их применения порой невозможно провести ряд клинических и инструментальных исследований, в частности, УЗИ кишечника или эндоскопический осмотр ЖКТ.

Эндоскопические методы исследования и лечения получили широкое распространение у пациентов разного возраста. Эзофагогастродуоденоскопия проводится как пожилым людям, так и новорожденным с первых дней жизни для диагностики и лечения различных аномалий и пороков развития.

Но в каком бы возрасте ни проводилось эндоскопическое иссле­дование, какие бы задачи ни ставились перед врачом-эндоскопис-том – проведение только диагностического осмотра отдельных участков слизистой оболочки или выполнение сложнейших эндоскопических операций, на каком бы оборудовании ни проводилось исследование – традиционный фиброэндоскоп или новейшая видеосистема с цифровым изображением, всегда должно соблюдаться одно правило – максимальный доступ для осмотра исследуемого участка слизистой оболочки.

Детальной оценке структурных изменений исследуемого органа, осмотру слизистой оболочки довольно часто препятствуют различные наложения на ее поверхности. Однако если слизь, желчь или кровь можно смыть, удалить электроотсасывателем, освобождая тем самым слизистую оболочку для осмотра, то с пенистым содержимым традиционные методы справляются менее эффективно.

Пенистый секрет, практически всегда обнаруживаемый при проведении эндоскопии, создает условия, при которых иногда проводить эндоскопическое исследование становится просто невозможно. На поверхности слизистой оболочки возникают блики, препятствующие ее осмотру. Крупно- или мелкопузырчатая пена залепляет объектив эндоскопа, густым белесым слоем покрывает значительные пространства слизистой оболочки или значительно затрудняет манипуляции в узком просвете тонкой кишки при выполнении эндоскопических операций. Удаление такого секрета традиционными способами (отсасывание, «сдувание») занимает достаточно много времени, и полностью удалить его удается далеко не всегда. Более того, при попытке удалить пенистое содержимое нередко возникает ситуация, обратная ожидаемой, – в ответ на введение воздуха в просвет кишки количество пены увеличивается, что сводит практически на нет все предыдущие усилия (рис. 1).

Использование в практике вра-чей-эндоскопистов пеногасителей значительно облегчило проведение как диагностических, так и лечебных исследований. Как предварительная подготовка к исследованию больного в виде приема пеногасителей за 15–20 мин до исследования, так и непосредственное их использование при проведении эндоскопии позволили проводить осмотр слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта без каких-либо технических затруднений. После орошения слизистой оболочки такими препаратами в течение первых 30–40 с отмечается резкое уменьшение количества пузырьков пены (не только крупных, но даже мелких и мельчайших). Слизь при этом, как правило, разжижается и легко удаляется с поверхности слизистой оболочки, открывая широкий доступ к исследуемому участку (рис. 2).

С целью повышения информативности эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта нами используется диагностический алгоритм, позволяющий квалифицированно проводить эзофагогастродуоденоскопию в любом возрасте, улучшить диагностику ранних форм рака и предраковых изменений желудка. Этот алгоритм лежит в основе современной модели организации эндоскопического исследования слизистой оболочки органов пищеварения и включает в себя последовательные этапы выполнения эндоскопического исследования желудка, детальное описание всех диагностических манипуляций, а также условия и техническое обеспечение их проведения (рис. 3).

Подготовка исследуемого органа к осмотру с использованием эмульсии Эспумизан® 40 проводится как перед началом эндоскопического исследования, так и во время его. За 5–10 мин до начала исследования пациенты принимают 20–40 мл эмульсии пеногасителя. Непосредственно в процессе эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки дополнительно выполняется прицельное отмывание пенистого секрета, расположенного на стенках органа, с помощью эмульсии Эспумизан® 40. Раствор для такой манипуляции приготавливается перед исследованием: в 500 мл дистиллированной воды комнатной температуры разводится 50 мл эмульсии Эспумизан® 40. Введение такого раствора в просвет исследуемого органа осуществляется при помощи шприца объемом 20 мл через инструментальный канал эндоскопа.

При введении пеногасителя в желудок или кишечник находящиеся там пузырьки разрушаются, пенистый секрет превращается в жидкость, которая легко удаляется через канал эндоскопа из просвета органа. При проведении исследования не отмечается никаких побочных действий препарата, так как вследствие своей физиологической и химической инертности Эспумизан® 40 не усваивается организмом и после прохождения через пищеварительный тракт выводится в неизмененном виде. Большая же часть введенного в желудок и кишечник пеногасителя удаляется из просвета этих органов через канал эндоскопа при помощи медицинского отсасывателя.

Использование пеногасителей позволяет значительно повысить качество исследования не только при проведении эндоскопии, но также и при других инструментальных исследованиях органов брюшной полости, в частности при ультразвуковом исследовании.

Для успешного проведения ультразвукового сканирования различных органов брюшной полости между датчиком и кожей необходим плотный контакт для того, чтобы не возникало помех и артефактов на экране монитора, вызываемых прослойкой воздуха. С этой целью используется специальный гель, создающий «единую» среду, переходящую с поверхности датчика на кожу пациента. Находящийся в просвете полых органов газ также становится препятствием для прохождения ультразвукового сигнала, или его прохождение искажается, проявляясь на экране монитора помехами, дополнительными шумами и артефактами. При этом внутренние контуры кишечника оказываются размытыми или, нередко, вообще не определяются (рис. 4).

В то же время иногда бывает крайне необходимо оценить состояние стенки желудка или других полых органов, определить наличие и количество жидкости и другого содержимого, находящегося в них. Удаление газов из просвета желудка и кишечника значительно облегчает проведение ультразвукового исследования, повышает четкость получаемого изображения и тем самым повышает диагностическую ценность исследования. Для удаления избыточных газов из просвета полых органов также используются пеногасители.

На основании проведенных нами исследований было показано, что наилучший результат получается при применении эмульсии Эспумизан® 40 в возрастной дозировке за 25–30 мин до исследования при проведении эхографического сканирования желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей и за 40–50 мин при исследовании кишечника. Изображение при этом становится четким, контурируются стенки полых органов, легче проводится дифференциальная диагностика (рис. 5).

Таким образом, пеногасители являются высокоэффективным лекарственным средством для лечения заболеваний, сопровождающихся повышенным газо-образованием в кишечнике. Они с успехом могут применяться у детей даже грудного возраста, беременных женщин и кормящих матерей. Широкое клиническое применение диагностического алгоритма, основанного на новой методике подготовки к эндоскопическому исследованию с помощью препарата Эспумизан® 40,
повышает методичность проведения эндоскопического и ультразвукового исследования желудка, позволяет существенно улучшить визуализацию слизистой оболочки различных отделов органов пищеварения, в том числе и раннюю диагностику предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка.