Качество жизни и реабилитационный потенциал пациентов с гипотиреозом

Введение

Несмотря на успехи заместительной терапии левотироксином, сохраняется глобальная проблема неудовлетворительного качества жизни (КЖ) у значительной части пациентов с гипотиреозом даже при достижении формального эутиреоза по лабораторным показателям [1–3]. Анализ современной литературы выявляет существенный пробел: сущест­вующие клинические рекомендации в основном сфокусированы на нормализации уровня тиреотропного гормона (ТТГ), однако остается неисследованным комплексное влияние различных субпопуляций ТТГ в рамках референсного диапазона (низконормальных и высоконормальных значений) на физический, психоэмоциональный статус и объективный реабилитационный потенциал [1, 2, 4].

Новизна настоящего исследования заключается в комплексном подходе, объединяющем оценку лабораторных, психометрических и нейрофизиологических маркеров, для выявления доклинических нарушений. Значимость исследования состоит в потенциальном пересмотре целевых значений компенсации гипотиреоза и разработке алгоритма персонализированного ведения пациентов.

Цель работы – установить зависимость между уровнем ТТГ и интегральными показателями здоровья для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования включают сравнительный анализ КЖ, оценку тревожности, депрессии и морфофункционального индекса (МФИ) у пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза [5–7].

Материал и методы

В определении морфофункционального индекса приняли участие 54 пациента с диагностированным гипотиреозом различной степени компенсации. Для комплексной оценки их состояния был использован набор валидированных методов и опросников. Основным инструментом для оценки качества жизни выступила русскоязычная версия международного опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form 36), который считается золотым стандартом и позволяет оценить физические и психоэмоциональные компоненты здоровья по восьми шкалам: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), физическая боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE) и психическое здоровье (MH).

Для детализации психоэмоционального статуса проводилась оценка уровня личностной и ситуативной тревожности с помощью теста Спилбергера – Ханина. Для интегральной оценки функциональных резервов организма и реабилитационного прогноза рассчитывался МФИ на основе параметров сердечно-сосудистой системы.

Статистическая обработка данных включала корреляционный анализ для установления взаимосвязей между изучаемыми параметрами.

Результаты и их обсуждение

Ключевой задачей ведения пациентов с гипотиреозом является достижение стойкой компенсации заболевания, что напрямую связано с повышением КЖ. Для объективной оценки КЖ в исследовании применялся международный опросник MOS SF-36, признанный золотым стандартом в данной области [6]. Анализ данных выявил четкую зависимость между уровнем ТТГ и всеми компонентами КЖ. Наиболее выраженные нарушения наблюдались при декомпенсированном гипотиреозе (стадии явного заболевания, при которой на фоне лечения клинические проявления и лабораторные показатели не улучшаются). У пациентов этой группы было зафиксировано значительное снижение всех показателей опросника SF-36. Наиболее существенными были низкие баллы по шкалам ролевого физического функционирования (RP) – 20,8 ± 5,1 и ролевого эмоционального функционирования (RE) – 26,6 ± 7,4. Снижение RP свидетельствовало о серьезных ограничениях в выполнении повседневных обязанностей, включая работу по дому, уход за садом и даже базовый уход за собой. Пациенты сообщали о крайней степени усталости и апатии, что отражалось по шкале жизнеспособности (VT) – 29,3 ± 9,6 балла. Характерной была жалоба «совсем нет сил», многие отказывались от социаль­ной активности и хобби, даже от посещения мероприятий с участием близких [4, 6, 8]. В группе с субклиническим гипотиреозом (начальной, бессимптомной стадией гипофункции щитовидной железы, при которой повышен уровень ТТГ, а уровень тиреоидных гормонов остается в пределах нормы) снижение показателей КЖ было менее драматичным, но оставалось статистически значимым. Наиболее низкие значения регистрировались по шкалам физического функционирования (PF) – 40,5 ± 7,7 балла и ролевого физичес­кого функционирования (RP) – 32,0 ± 7,0 балла. Больные отмечали общее снижение жизненного тонуса, повышенную утомляемость, плохое настроение и неудовлетворенность собственным здоровьем [3, 9]. Показательным оказался анализ группы пациентов с эутиреозом (с нормальным уровнем тирео­идных гормонов). При разделении этой группы на подгруппы в зависимости от уровня ТТГ в пределах референсного диапазона были обнаружены существенные различия. Пациенты с высоконормальным уровнем ТТГ (верхняя треть нормы) демонстрировали значительно худшие показатели КЖ по сравнению с пациентами с субклинической формой. Их медианные значения колебались от 20,8 (RP) до 40,3 (GH) балла. В то же время пациенты с низконормальным уровнем ТТГ (нижняя треть нормы) имели существенно лучшие результаты по всем шкалам (медиана от 32,0 до 47,4 балла). Наибольшая клиническая разница между подгруппами с высоконормальным и низконормальным уровнем ТТГ была заметна в психосоциальной сфере: шкалы жизнеспособности (VT), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психического здоровья (MH) были в среднем на 15 баллов выше в группе с низким уровнем ТТГ [1, 6, 10]. Корреляционный анализ подтвердил, что ведущими факторами, определяющими КЖ, являются качест­во компенсации гипотиреоза (r = -0,51, p < 0,01) и длительность поддержания эутиреоидного статуса (r = -0,33, p = 0,03). Возраст и стаж заболевания также вносили свой негативный вклад, особенно в общее состояние здоровья и жизненную активность [5–7]. Отдельно изучалось КЖ пациентов с послеоперационным гипотиреозом: было установлено, что снижение эмоционального и ролевого функционирования происходит быстро и прогрессирует с течением времени. При длительности заболевания более 15 лет была зафиксирована глубокая социальная дезадаптация: пациенты теряли самостоятельность, нуждались в постоянном руководстве и зависели от окружения [4, 5, 10].

Уровень ТТГ является мощным предиктором качест­ва жизни пациентов с гипотиреозом. Даже колебания уровня ТТГ в рамках референсного диапазона значимо влияют на физическое и психоэмоциональное благополучие. Целевым уровнем для оптимального КЖ следует считать низконормальный диапазон ТТГ [3, 5].

Для углубленного изучения психоэмоционального статуса пациентов всех групп был использован тест Спилбергера – Ханина, оценивающий уровень ситуативной и личностной тревожности. Прямой линейной зависимости между общими показателями КЖ и уровнем тревожности выявлено не было. Это указывает на то, что КЖ и тревожность являются относительно независимыми, но взаимовлияющими конструктами. Однако была обнаружена тесная корреляция между тревожностью и конкретными шкалами опросника SF-36. Реактивная (ситуативная) тревожность отрицательно коррелировала с показателем психического здоровья (MH), а личностная тревожность демонстрировала обратную зависимость от социального функционирования (SF) (r = -0,48) и психического здоровья (MH) (r = -0,34), а также прямую связь с интенсивностью болевых ощущений. Корреляционный анализ четко показал, что с увеличением длительности гипотиреоза достоверно нарастает уровень депрессии (r = 0,28, p = 0,01), ситуативной тревожности (r = 0,33, p = 0,04) и личностной тревожности (r = 0,32, p = 0,05). Наиболее значимые выводы касались влияния стажа заболевания. Длительность гипотиреоза, независимо от его компенсации в данный момент времени, является независимым фактором риска развития тревожных и депрессивных расстройств, которые в свою очередь существенно ухудшают социальную адаптацию и психоэмоциональное состояние пациентов [5–8].

Для интегральной оценки функциональных резервов организма использовался МФИ, рассчитываемый на основе показателей сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, пульс). Была установлена четкая градация: декомпенсированный гипотиреоз (у 15 из 17 человек в этой группе) – МФИ > 1 (низкий уровень функциональных возможностей, крайне низкий реабилитационный потенциал); субклинический гипотиреоз (у 16 из 22 пациентов) – МФИ имел тенденцию к снижению, но у 2 пациентов оставался выше 1; эутиреоз (всего 15 пациентов) – среднее значение МФИ составило 0,200 ± 0,003 (средний уровень резервов). При дальнейшем анализе группы эутиреоза были обнаружены ключевые различия: низконормальный уровень ТТГ (у 11 пациентов) – МФИ был отрицательным (-0,700 ± 0,003), что отражает высокие адаптационные возможности и отличный прогноз; высоконормальный уровень ТТГ (у 4 пациентов) – МФИ был положительным (0,900 ± 0,012), что свидетельствует о низких функциональных возможностях и ухудшенном прогнозе заболевания. Обнаружена умеренная положительная корреляция между уровнем ТТГ и значением МФИ (r = 0,55, p = 0,04). Это означает, что чем выше уровень ТТГ (хуже компенсация), тем ниже функциональные резервы организма и реабилитационный потенциал [6, 10]. Компенсация гипотиреоза до низконормального уровня ТТГ является ключевой не только для нормализации самочувствия, но и для сохранения психоэмоционального здоровья и высоких функциональных резервов организма [3, 6]. Комплексная оценка КЖ, психоэмоционального статуса и объективных показателей (МФИ) должна быть обязательным компонентом мониторинга для разработки персонализированной реабилитации и улучшения долгосрочных результатов [6, 10].

Заключение

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что гипотиреоз следует рассматривать не просто как лабораторный дефицит тиреоидных гормонов, а как системное заболевание, ведущее к многоуровневой дезадаптации пациента. Обнаруженная строгая корреляция между уровнем ТТГ и всеми компонентами качества жизни, включая физическое функционирование, психоэмоциональный статус, указывает на то, что даже субклинические формы и высоконормальные значения ТТГ в рамках референсного диапазона оказывают значимое негативное влияние. Выявленные прогрессирующие органические нарушения и рост тревожно-депрессивных расстройств по мере увеличения стажа заболевания подчеркивают важность максимально ранней и адекватной компенсации.

Таким образом, для кардинального улучшения долгосрочных результатов и реабилитационного прогноза требуется парадигмальный сдвиг в сторону комплексного мониторинга, включающего оценку не только лабораторных показателей, но и качества жизни, психоэмоционального состояния.