Кальцинированный аортальный стеноз: симптомы заболевания и эффективная фармакотерапия в реальной клинической практике

Таблица 1. Причины развития стенокардии у больных КАС [12, 14]

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у пациентов с КАС [24]

Таблица 3. Классификация аортального стеноза (АСС/АНА-2020) [26]

Актуальность

Аортальный стеноз (АС) является второй по частоте после митральной регургитации патологией клапанов сердца в мире. В общей популяции его распространенность составляет около 3–5%. Метаанализ популяций более старшего возраста, проведенный в Европе, США и Тайване, выявил более высокую частоту встречаемости в возрасте 75 лет и старше – 12,4% для АС в целом и 3,4% – для его критической стадии. Распространенность АС экспоненциально увеличивается с возрастом. По данным исследований, проведенных в странах Северной Европы, для возрастной группы 50–59 лет этот показатель составляет 0,2%, 60–69 лет – 1,3%, 70–79 лет – 3,9%, 80–89 лет – 9,8%. Средняя частота возникновения новых случаев заболевания (инцидентность) – пять случаев на 1000 пациентов в год в среднем возрасте около 60 лет. Данные разнятся в зависимости от географического положения региона и социально-экономического положения страны (географический и популяционный детерминизм) [1–6].

Для заболевания типичен длительный бессимптомный период от 10 до 20 лет, во время которого пациентов беспокоят жалобы неспецифического характера. Их значимость до настоящего времени мало изучена, а продолжительность жизни не отличается от таковой в общей популяции. Однако при наличии типичной клинической картины (стенокардия, синкопальные состояния, одышка) смертность в ближайшие 3–5 лет превышает 90% [7, 8].

Наряду с ревматической лихорадкой и врожденным двухстворчатым клапаном кальцинированный аортальный (сенильный, дегенеративный) стеноз (КАС) имеет отличительные особенности. Обычно возникая у лиц старше 70 лет без видимой причины, при наличии ранее неизмененного трехстворчатого клапана аорты, он в большинстве случаев сосуществует с ведущими кардиологическими заболеваниями (ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериаль­ной гипертензией (АГ)), а также сопровождается основными факторами сердечно-сосудистого и метаболического риска – дислипидемией, гипергликемией, гиперурикемией, хронической болезнью почек и т.д. Клиническая картина аортального порока при этом становится многоликой в аспекте проявлений и трудно предсказуемой в отношении прогноза. Определенный вклад вносит неуклонное старение населения, что приводит к увеличению числа и разнообразия симптомов, с одной стороны, и снижению их специфичности вследствие появления возрастных изменений сердечно-сосудистой системы и присоединения множества коморбидных заболеваний – с другой. Отсутствие действенных мер профилактики (исключение – ревматическая лихорадка), доказательной консервативной терапии, а также нацеленность клинических рекомендаций на раннее выявление симптомов перед оперативным вмешательством делают эту проблему крайне актуальной [9, 10].

Патогенез

Клапанная обструкция выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) сердца увеличивает систолическое напряжение стенки и давление в его полости. Классический изолированный АС служит хрестоматийным примером перегрузки давлением, которая приводит к удлинению времени изгнания крови (соответственно к укорочению времени диастолы), снижению давления в аорте (за пределами обструкции) и увеличению конечного диастолического давления в полости ЛЖ. По мере прогрессирования порока эти факторы способствуют увеличению массы и прогрессирующей дисфункции миокарда из-за неспособности обеспечивать возросшие потребности в кислороде из-за ограниченных возможностей его доставки [2, 9].

Следствием длительно существующего повышенного систолического напряжения стенки ЛЖ является не только гипертрофия кардиомиоцитов, но и интерстициальный фиброз. Механический сигнал повышенного напряжения стенки ЛЖ реализуется в каскаде биологических процессов, включающих повторную экспрессию «незрелых» фетальных генов, приводящих к координированному росту массы миокарда за счет репликации добавочных саркомеров (моторных единиц). В результате происходит утолщение миоцитов, увеличение толщины стенки ЛЖ, что в конечном счете нормализует ее систолическое напряжение и позволяет поддерживать адекватный сердечный выброс. Для поддержания функционирования измененных миоцитов требуется увеличение массы соединительной ткани, а также расширение нервно-капиллярной сети. Это так называемый реактивный интерстициальный фиброз, обусловленный увеличением синтеза коллагена в ответ на перегрузку давлением. Он носит диффузный характер и частично нивелируется после протезирования аортального клапана (ПАК). Однако степень адаптивного ответа на перегрузку давлением может быть различной по характеру и выраженности и проявляться концентрическим ремоделированием, концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ). Такое разделение определяется не столько тяжестью аортального порока, сколько влиянием генетических и метаболических факторов, возраста, пола, сопутствующих АГ и ИБС. При одинаковой тяжести АС у мужчин чаще развивается эксцентрическое, а у женщин – концентрическое ремоделирование или концентpическая ГЛЖ. Принято считать, что концентрическая ГЛЖ или ремоделирование ЛЖ ассоциируется с ухудшением функции миокарда, увеличением частоты кардиальных событий и кардиальной смерти [5, 11].

Симптомы заболевания и их эквиваленты

1. Стенокардия является классическим симптомом (жалобой), не имеющим объективных эквивалентов (признаков). Как следствие, врач не может заподозрить стенокардию без тщательного опроса пациента, что не всегда является простой задачей. В типичных случаях стенокардия представлена болевым синдромом за грудиной (давящего, сжимающего или жгучего характера), спровоцированным физической нагрузкой, с типичной иррадиацией и продолжительностью до 20–30 минут. Стенокардия купируется в состоянии покоя или на фоне приема нитроглицерина. По нашим данным, при КАС болевой синдром представлен в 60% случаев дискомфортом в области сердца без четкой локализации. Большинство пациентов на постоянной основе принимают препараты с доказанными антиангинальными свойствами, обычно блокаторы медленных кальциевых каналов, а в ряде случаев – нитраты пролонгированного дейст­вия, которые должны вызвать резкое снижение артериального давления (АД) (при классическом АС). Такой парадокс можно объяснить не только развитием лекарственной толерантности, но и адаптацией центральной нервной системы к ишемии в пожилом возрасте. Нами также установлено, что по мере прогрессирования аортального порока возрастает частота типичной стенокардии, что демонстрирует вклад АС в клиническую картину болевого синдрома при КАС [2, 12].

Патогенез стенокардии сложен и в основном объясняется с позиций усиления выраженности ГЛЖ, которая в свою очередь приводит к уменьшению числа коронарных сосудов на единицу площади миокарда (снижение «плотности» капиллярного русла), увеличению внутриполостного давления в ЛЖ с последующим возрастанием сопротивления коронарных сосудов и уменьшением коронарного резерва у больных КАС. Указанные процессы не позволяют коронарному руслу наращивать кровоток в ответ на увеличение потребности в кислороде, особенно при выполнении физической нагрузки, что служит основным субстратом для миокардиальной ишемии и симптомного статуса. Повторяющаяся ишемия миокарда истощает коронарный резерв, что неминуемо провоцирует апоптоз кардиомиоцитов с развитием заместительного фиброза миокарда. В отличие от реактивного указанный тип фиброза является локализованным, избирательно накапливается в субэндокардиальном и срединно-мышечном слое стенки ЛЖ и, как правило, не регрессирует после ПАК. Это объясняет, почему, несмотря на наличие стенокардии у больных с тяжелым пороком, коронароангиография не выявляет значимого стенозирующего поражения коронарных артерий. Становится понятным, почему стенокардия в указанной группе пациентов нивелируется немедленно после ПАК [13, 14].

В таблице 1 представлены факторы, способствующие развитию стенокардии у больных КАС [12, 14].

Ряд исследователей отмечают наличие дополнительных причин возникновения стенокардии при КАС, в частности систолического «реверсивного» оттока крови, напрямую зависящего от значений транс­аортального градиента, что кардинально отличает таких больных от пациентов с ИБС и/или гипер­тонической болезнью [15].­

2. Синкопальные состояния (обмороки) являются вторым компонентом триады КАС. Для классичес­кого АС типично обструктивное синкопальное состояние, вызванное органическим препятствием изгнанию крови из полости ЛЖ в системный кровоток и возникающее во время физической нагрузки. Как и другие кардиальные обмороки, обструктивные синкопе характеризуются неблагоприятным прогнозом с ежегодной летальностью около 20–30%. При КАС эти обмороки имеют свои особенности. В подавляющем большинстве случаев их эквивалентом являются приступы необъяснимой слабости («пепельной бледности»), что часто в ходе опросов пациентами не указывается или расценивается как проявление старости. Такие головокружения могут возникать после нагрузки и длиться дольше. Большинство исследователей рассматривают их в рамках развития рефлекса Безольда – Яриша (рефлекторное расширение артериол большого круга кровообращения в ответ на раздражение механо- и хеморецепторов, локализованных в желудочках и предсердиях), вследствие которого возникает системная арте­риальная гипотония, сопро­вождающаяся брадикардией и временной остановкой дыхания (апноэ). Несмотря на исходный «вазовагаль­ный» характер подобных состояний, они обладают грозным прогнозом. Это обусловлено (наряду с обструкцией выходного тракта ЛЖ) дополнительными потенциальными причинами их развития: нарушением ритма и проводимости, снижением вазомоторного тонуса, синдромом гиперчувствительности каротидного синуса, гиперактивацией механорецепторов ЛЖ, возрастным снижением количества пейсмекерных клеток [12].

Отдельно следует отметить АГ, выявленную в наших исследованиях у подавляющего большинства (89,7%) больных. Этот факт является интересной находкой, поскольку нарастание обструкции выносящего тракта в типичных случаях сопровождается возникновением «синдрома малого выброса», что должно характеризоваться либо нивелированием АД, либо его снижением, как описано в зарубежных и отечественных работах [2, 7, 8].

Однако в случае КАС АГ существует задолго до возникновения аортального порока, а вызванное ею ремоделирование сосудистой стенки позволяет адаптировать центральную нервную систему к ишемии и предотвращать развитие обмороков. При этом систолическое АД, как правило, остается на прежнем уровне, а диастолическое имеет тенденцию к повышению, компенсируя «синдром малого выброса». В нашем исследовании классических синкопальных состояний не было зарегистрировано, тогда как у пациентов среднего и молодого возраста с АС они являются непосредственной причиной госпитализации в 30–40% случаев. Основными факторами возникновения головокружений при КАС были сосудистые (повышение АД и ортостаз) и кардиальные (физичес­кая нагрузка и нарушение ритма) [12].

3. Одышка при КАС в реальной клинической практике является первым и единственным клиничес­ким симптомом АС. При первичном обследовании сердечная недостаточность III–IV функционального класса по NYHA отмечается у 86% пациентов с КАС [1]. Наиболее вероятной причиной этого является наличие у пациентов других сопутствующих заболеваний, в частности гипертонической болезни и ИБС. В подобных ситуациях пульс на сонных артериях перестает быть малым, аускультативный максимум систолического шума изгнания смещается к верхушке сердца, а сам шум приобретает свойства, отличные от классических [2, 12].

В патогенезе одышки ведущую роль играет диастолическая дисфункция ЛЖ, которая возникает на ранних стадиях заболевания и выраженность которой возрастает по мере усиления тяжести порока и степени фиброза миокарда. На поздних стадиях КАС увеличение конечного диастолического АД приводит к появлению вторичной легочной гипертензии и одышки. Глобальная систолическая функция (фракция выброса, ФВ) и сердечный выброс при КАС долгое время сохраняются в нормальных пределах, а их снижение отмечается на поздних стадиях болезни. Однако у части пациентов сохранная ФВ маскирует скрытую систолическую дисфункцию и проявляется изменением «продольных» парамет­ров ЛЖ при сохранности циркулярных и поперечных. Миокард ЛЖ функционально представлен тремя слоями: субэпикардиальным, срединным и субэндокардиальным (охватывающим полость ЛЖ полностью). При всех поражениях миокарда, ас­социированных с повышением внутриполостного давления, ранней и избирательной точкой приложения ишемии и фиброза является субэндокард, в котором миокардиальные волокна расположены продольно (в отличие от циркулярного расположения волокон в срединном слое) [16].

Исходя из этого, можно предположить, что значительная часть пациентов с КАС имеют скрытую систолическую дисфункцию ЛЖ при сохранной ФВ и отсутствии одышки.

В литературе описаны два варианта тахипноэ при АС:

• пароксизмальная ночная одышка вследствие снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, вызванных кальцинозом проводящей системы и снижением количества пейсмекерных клеток с возрастом;
• приступы кардиальной астмы/альвеолярного отека легких, возникающих внезапно, чаще ночью, без других проявлений хронической сердечной недостаточности.

Вероятно, эти два варианта обусловлены разной выраженностью и сочетанием различных типов фибро­за миокарда, а также неоднородностью избыточной гипертрофии ЛЖ при КАС [12].

Эволюция симптомов
при естественном течении заболевания

Несмотря на то что история изучения АС насчитывает около пяти столетий, до XX в. она была представ­лена в основном результатами патоморфологических исследований, в которых аортальный порок описывался как случайная и во многом необъяснимая находка. Имеются описания внезапной смерти ранее абсолютно здоровых людей, составленные врачами – свидетелями происшествий [17]. Лишь в 1924 г. благодаря применению рентгеновских лучей кальцинированный аортальный порок был впервые визуализирован прижизненно. Отцом клинико-морфологических сопоставлений является W.C. Roberts,, который в 1970 г. не только провел морфологическое изучение створок аортального клапана при пороке сердца, но также описал их нозологические характеристики, структуру и впервые выявил симптомы, прижизненно беспокоившие пациентов, – стено­кардию, обмороки и одышку [18].

Практически одновременно с внедрением в клиническую практику ангиографических исследований, в частности вентрикулографии, J. Ross и E. Braunwald в 1968 г. ретроспективно (post mortem) оценили прогностическую значимость этих симптомов [19]. Был описан длительный бессимп­томный период, значимо не влиявший на продолжительность жизни. Возникновение  симптомов сопровождалось практически 100%-ной летальностью в течение ближайших пяти лет. Так, период 50%-ной выживаемости на фоне стенокардии составил пять лет, обмороков – три года, одышки – два года. С того момента среди большинства специалистов, особенно кардиохирургов, закрепилась парадигма, в рамках которой признавалось наличие хорошего (бессимптомного) и плохого (симптомного) периодов в течении заболевания, а также нецелесообразность оперативной коррекции порока в хорошем периоде, даже несмотря на наличие тяжелой обструкции, подтвержденной данными эхокардиографического исследования, из-за превышения операционного риска над пользой от проведения операции. Следует отметить, что исследование J. Ross и E. Braunwald (1968) было ретроспективным, то есть фактически проводилось после смерти 12 пациентов в среднем возрасте 63 года, что и позволило оценить выживаемость. Исследование включало пациентов с ревматическим и бикуспидальным АС, которым была проведена вентрикулография (в отсутствие в то время эхокардиографии (ЭхоКГ)). Экстраполяция результатов этого исследования на пациентов старшей возрастной группы с КАС нецелесообразна с позиций доказательной медицины. В настоящее время распространены исследования дожития пациентов до первичных или промежуточных конечных точек.

Развитие оперативной техники, появление и внедрение в клиническую практику (наряду с ЭхоКГ) других инструментальных исследований (магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ)) кардинально изменили ситуацию. Наряду с этим снижение частоты встречаемости ревматичес­кой лихорадки в развитых странах, а также увеличение продолжительности жизни популяции в целом изменило клиническую картину КАС. Для нее оказались характерны мультиморбидность, с одной стороны, и низкий физический статус пожилых пациентов (старческая астения, саркопения), для которых необ­ходимый (для инициирования симптомов заболевания) уровень физической активности недостижим, – с другой [20–23].

Таким образом, наряду с тяжестью гемодинамической обструкции ведущими факторами качества и прогноза жизни пациентов с КАС являются возраст и ассоциированные с ним заболевания.

В одномоментном исследовании P. Faggiano и соавт. (2011) подробно оценивали глобальный профиль риска пациентов с КАС с учетом коморбиднос­ти и сопутствующих заболеваний сердца с позиций принятия решения о проведении оперативного вмешательства [24]. Всего в исследование было включено 240 пациентов (60% женщин, 40% мужчин, средний возраст – 78,6 года, средние значения площади отверстия аортального клапана – 0,7 см², пикового градиента – 75,6 мм рт. ст.). Симптомный статус, зафиксированный в 94,2% случаев, был представ­лен одышкой (65,8%), синкопальными состояниями (13,7%), стенокардией (25,4%). После оценки оперативного риска 5,9% пациентов остались под динамическим наблюдением, 26,7% выполнено хирургическое ПАК (SAVR), 11,6% – транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI), 11,6% – балонная вальвулопластика. Несмотря на наличие симптомов, 23,8% пациентов продолжили консервативное лечение (табл. 2) [24].

У 85% участников данного исследования имел место тяжелый аортальный порок по данным ЭхоКГ. Тем не менее значимость работы определяется характером выявленной сопутствующей патологии. Очевидно, практически все нозологии существовали у пациентов и на более ранних стадиях КАС. Их свое­временное выявление позволило бы снизить оперативный риск и улучшить качество жизни пациентов. В данном случае у 23,8% пациентов оперативное вмешательство не проводилось (вследствие высокого риска), у 23,2% пациентов радикальная операция была заменена транскатетерной имплантацией аортального клапана или «паллиативной» баллонной вальвулопластикой. Таким образом, у 40% пациентов имела место поздняя диагностика порока сердца. В то же время большинство указанных состояний сами по себе могли спровоцировать относительную коронарную недостаточность и внести лепту в развитие ишемии и фиброза миокарда у пациентов с аортальным пороком.

Согласительный документ по ведению пациентов с тяжелым АС (2017) включает согласованные подходы 11 различных медицинских сообществ (multisociety appropriate use criteria) [25]. Ключевым фактором, определившим выбор тактики ведения пациентов, стали риски. В документе предложены разные варианты оперативных вмешательств при тяжелом АС в зависимости от инструментальной картины порока, риска летального исхода по шкале STS-PROM (низкий – менее 8%, средний – 8–15% и высокий – свыше 15%), наличия сопутствующего поражения коронарных артерий, аорты или искусственных клапанов сердца. Обязательным условием проведения хирургического вмешательства является ожидаемая продолжительность жизни после операции не менее года. Основные положения указанного документа, которые  актуальны и сегодня, нашли отражение в зарубежных и отечественных клинических рекомендациях [26–28].

Симптомы и эхокардиографические параметры в свете клинических алгоритмов

Трансаортальная скорость потока (ТСП) является самым значимым предиктором начала симптомов и клинических исходов. У взрослых лиц с КАС и ТСП свыше 4 м/с при двухлетнем наблюдении симптомы заболевания, требующие ПАК, возникают в 70–80% случаев. Соответствующие показатели для ТСП 3–4 м/с составили 25–35%, а для ТСП менее 3 м/с – всего 15%. Более высокие значения ТСП ассоциируются с еще большей вероятностью появления симптомов [26–28]. Со временем также стало понятно, что значения пикового трансаортального градиента не всегда служат надежным маркером тяжести порока.

Важнейшей задачей клиницистов является также определение темпа прогрессирования АС. При динамическом наблюдении средний темп уменьшения эффективной площади аортального отверстия (ПАО) составляет 0,1 см² в год с выраженной индивидуальной вариабельностью среди разных групп больных. Значения темпа более 0,3 см² в год определяют пациентов как «быстрых прогрессоров». Ряд факторов способствуют быстрому темпу прогрессирования. Среди них выделяют гемодинамические (функция ЛЖ, исходная степень тяжести аортального порока), морфологические признаки (этиологический тип АС), атеросклеротические факторы риска (возраст, курение, АГ, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия), хроническую почечную недостаточность и собст­венно наличие установленного стенозирующего коронаросклероза [26].

В 2014 г. Американской ассоциацией сердца/Американским колледжем кардиологов была предложена новая классификация пороков сердца, использованная позднее в действующих рекомендациях 2020 г. (табл. 3) [26].

В настоящей классификации разработчики попытались упомянуть все известные варианты течения порока и обосновать показания к проведению дополнительных исследований и оперативного вмешательства. В классификации впервые выделена группа риска развития АС (стадия А), отражено нарастание гемодинамической обструкции от бессимптомной до симптомной фазы порока (стадии B–D), в качестве ведущего эхокардиографического критерия указана максимальная скорость трансаортального потока (или средний градиент давления) при условии достаточного трансаортального объема потока крови.

Стадия А. По определению C. Otto (2000), склерозом аортального клапана называется фокальное или диффузное утолщение створок с наличием кальцинирующих узелков в их основании при нормальном значении скорости трансаортального потока (менее 2 м/с) [29].

Стадия В (прогрессирующий АС) характеризуется значениями ТСП в пределах 2–4 м/с. Значимость этой стадии определяется необходимостью тщательного наблюдения за пациентами и их предварительным отбором для проведения оперативного вмешательства впоследствии.

Наибольшие затруднения вызывает ведение пациентов с тяжелым аортальным пороком без видимых клинических симптомов заболевания (стадия С1). Несмотря на достаточно благоприятный прогноз заболевания, рекомендуется динамический осмотр пациентов каждые шесть месяцев с проведением ЭхоКГ. Выявить симптомы не всегда удается, поскольку они возникают постепенно, а снижение толерантности к физической нагрузке нередко ас­социируется с естественным старением. Рекомендованные в таких случаях тесты с физической нагрузкой (обычно тредмил) достаточно безопасны. Но их выполнение бывает затруднительным у пожилых, ослабленных пациентов, а также при наличии заболеваний центральной нервной и/или костно-мышечной системы. Положительными критериями теста являются снижение переносимости физичес­кой нагрузки, появ­ление симптомов (стенокардии, одышки, голово­кружения), неадекватная реакция АД (повышение менее чем на 20 мм рт. ст. или снижение). Интерпретация полученных данных у пожилых, а также у лиц с ожирением остается спорной вследствие их низкой выполнимости (не более 80%) и наличия в половине случаев исходных изменений на электрокардиограмме [30, 31].

Дополнительным методом является нагрузочная ЭхоКГ. Увеличение трансаортального градиента выше 20 мм рт. ст. и/или давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. на фоне нагрузки отчетливо ассоциируются с уменьшением продолжительности бессимптомного периода даже у лиц с отрицательным результатом классической нагрузочной пробы [32].

Определение уровня натрийуретического пептида помогает дифференцировать характер одышки у симптомных пациентов, а его повышение при тяжелом АС соответствует клинической декомпенсации заболевания [27, 33].

Попытки оценить выраженность фиброза миокарда (значимого фактора наступления сердечно-сосудис­тых событий или летального исхода при КАС) представлены в том числе в отечественных рекомендациях с использованием КТ и МРТ, нередко в сочетании с ангиографией [22, 23, 26, 27].

В ряде случаев тяжелый АС ассоциируется с низкой ФВ по данным ЭхоКГ (стадия С2). Отсутствие симптомов заболевания в такой ситуации сомнительно, а наличие предшествующего ишемического поражения миокарда высоковероятно. Данная стадия заболевания является абсолютным показанием к ПАК, нередко ассоциированному с аортокоронарным шунтированием [34].

Симптомный тяжелый АС при всех вариантах презентации является показанием к оперативному вмешательству. Классический вариант (стадия D1) характеризуется значениями ТСП свыше 4 м/с, градиента свыше 40 мм рт. ст. и ПАО менее 1,0 см² [31].

Низкопотоковый, низкоградиентный, тяжелый симп­томный АС ассоциируется со сниженной фракцией изгнания (стадия D2). Для достоверного определения тяжести аортального порока проводится стресс-ЭхоКГ с добутамином, которая позволяет дифференцировать среднетяжелый АС с первичной дисфункцией ЛЖ (при котором протезирование клапана бесполезно) от тяжелого АС с низким выбросом вследствие разобщенности постнагрузки (afterload mismatch), что требует экстренного оперативного вмешательства. Для истинно тяжелого АС под влиянием инфузии добутамина типично нарастание ТСП выше 4 м/с, при сохранении низких значений ПАО, увеличение объема потока за счет повышения сократимости мио­карда (увеличение ударного объема или ФВ более 20% – контрактильный резерв), что служит абсолютным показанием для проведения ПАК. Отсутствие контрактильного резерва ассоциируется с высокой сердечно-сосудистой смертностью независимо от характера ведения пациентов и служит относительным противопоказанием к ПАК [35].

Парадоксальным аортальным стенозом (стадия D3) называется состояние, при котором малая площадь аортального отверстия (менее 1,0 см²) ассоциируется с низкими значениями градиента (20–40 мм рт. ст.), скорости (3–4 м/с) и ударного объема (менее 35 мл/м²), но при сохранной фракции изгнания. Видимо, это особый фенотип порока, состав­ляющий около 10–35% случаев АС у взрослых, характеризующийся выраженной неравномерной гипертрофией ЛЖ, малыми объемами камер сердца, уменьшением продольных показателей систолической функции ЛЖ и увеличением сосудистого периферического сопротивления [35]. У подавляющего большинства указанных лиц достоверно рассчитать ПАО сложно. Попытки применить в этой группе новые показатели тяжести АС пока изучаются. В качестве дополнительного показателя тяжести порока обычно используют абсолютную выраженность кальциноза клапана аорты, а также его плотность (отношение количества кальция к площади аортального отверс­тия) [22, 23, 36, 37].

Таким образом, все фенотипы АС (стадии C2–D3) прогностически неблагоприятны. Лишь классический фенотип (стадия D1) соответствует общепринятым представлениям, и наибольшее количество опубликованных научных работ, характеризующихся достаточной доказательной базой, связано с ним.

Эффективная фармакотерапия у больных КАС

Благодаря наличию механического препятствия изгнанию крови из ЛЖ единственным кардинальным методом лечения при КАС является оперативное вмешательство, проведенное открытым (трансто­ракальным, SAVR) или закрытым (эндоваскулярным, TAVI) методом. Детали подробно описаны в соответст­вующих рекомендациях [26, 27].

Долгое время назначение лекарственных препаратов, влияющих на системную гемодинамику при тяжелом АС, считалось неоправданным. Первое упоминание о возможности назначения нитропруссида натрия при некупируемом отеке легких появилось в начале 2000-х гг. Обоснованием стала представленная концепция двойной постнагрузки, обусловленной самим пороком сердца, с одной стороны, и системным вазоспазмом в ответ на «синдром малого выброса» – с другой. Этот подход считается оправданным в отделениях интенсивной терапии при тщательном инвазивном мониторинге системной гемодинамики.

С 2010-х гг. во всех клинических рекомендациях по лечению основных заболеваний, имеющих высокую медико-социальную значимость, приводится тезис о недопустимости отмены жизненно важных лекарственных препаратов в отсутствие доказанных абсолютных противопоказаний к их применению. Не стал исключением и КАС. С учетом дебюта этого заболевания в среднем в возрасте 70 лет и старше подавляющее большинство пациентов к этому моменту уже долгое время используют лекарственные препараты по поводу артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии, хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких и других состояний. Хорошая переносимость большинства болезньмодифицирующих лекарственных препаратов в среднесуточных дозах доказана в том числе у пожилых, поэтому собственно выявление аортального порока не повод для их отмены.

В то же время наличие у трети пациентов симптомов старческой астении (fraility) обусловливает необходимость проведения в ряде случаев депрескрайбинга, что позволяет на фоне неизбежной полипрагмазии избежать увеличения частоты лекарственных взаимодействий и побочных эффектов, способных усугубить состояние пациентов, привести к повторным госпитализациям и даже смерти [38, 39]. Сказанное прежде всего касается лекарственных препаратов, снижающих преднагрузку на ЛЖ (нитраты), в том числе уменьшающих объем циркулирующей крови (диуретики). В отношении этих двух классов препаратов должна быть особая настороженность из-за высокой угрозы развития торпидного гемо­динамического коллапса [12].

Применение психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, фено­тиазинов, бутерофенонов) на постоянной основе ассоциируется, с одной стороны, с неблагоприятным кардиальным профилем (за исключением венлафаксина и сертралина), с другой – с увеличением частоты падений из-за потенцирования выраженности головокружений, типичных для КАС. Проведен систематический анализ данных пяти метаанализов (включая три Кокрейновских) и двух клинических исследований влияния отмены психотропных препаратов на риск падений и когнитивных нарушений у пожилых пациентов [40]. Показано, что постепенная ступенчатая отмена психотропных препаратов снижает риск падения на 39–66%, а также сопровождается улучшением когнитивной функции.

Статины эффективны для вторичной профилактики сердечно-сосудистых исходов и смертности при высоком сердечно-сосудистом риске, в том числе у пожилых пациентов, на что указано в соответствующих клинических рекомендациях. В отношении пациентов старших возрастных групп данные не так однозначны. Поэтому их использование требует частого пересмотра и рассмотрения терапевтических целей с учетом факторов ожидаемой продолжительности жизни, качества жизни, соотношения риска и пользы [41]. Если риски перевешивают потенциальную пользу, возможно применение депрескрайбинга.

Ингибиторы протонной помпы часто используются пожилыми людьми при диспепсических расстройст­вах. В то же время их длительное использование способствует полипрагмазии и повышает риск лекарственных взаимодействий и побочных эффектов (диарея, пневмония, дефицит витамина B₁₂, гипомагниемия и переломы, особенно у пожилых). В связи с этим ингибиторы протонной помпы могут быть включены в процесс депрескрайбинга с помощью нескольких методик. Речь идет об одномоментной или постепенной отмене, уменьшении доз препаратов, переходе на прием «по потребности» или замене Н₂-блокаторами [42].

Анализ литературных источников по данному вопро­су позволяет сформулировать дополнительно несколько важных тезисов:

• модификация семи ключевых факторов здоровья (индекс массы тела, диета, физическая активность, курение, АД, гликемия, общий холестерин) способствует достижению идеального сердечно-сосудистого здоровья и снижает относительный риск развития кальцинирующей болезни клапана аорты на 55%. В то же время, по данным Фрамингемского исследования сердца, число лиц в верхнем квартиле здоровья в мире прогрессивно снижается: если в 1991–1995 гг. этот показатель составлял 8,5%, то в 2005–2008 гг. – 5,9% [43, 44];
• применение статинов не замедлило темпов прогрес­сирования КАС. Изучается роль других компонентов липидного профиля в прогрессировании порока на стадии аортального склероза [45];
• применение бисфосфонатов и деносумаба (мощных ингибиторов эктопического кальциноза) в ходе исследований не влияло на прогрессирование КАС [9, 16];
• в стадии изучения находятся молекулы лекарственных препаратов и компоненты сигнальных путей: LysoPA122, лейкотриены, активаторы тромбоцитов, RAAS, кадгерин 11 и NOX2 [46, 47].

Заключение

Кальцинированный аортальный стеноз является частым заболеванием у пожилых лиц. В отличие от других типов АС многие симптомы при КАС могут развиваться на ранних стадиях болезни и даже в отсутствие тяжелой обструкции клапана иметь собственное прогностическое значение. Описанные патогенетические особенности развития этих симптомов требуют клинической настороженности специалистов в отношении их своевременного выявления, инструментальной и прогностичес­кой оценки. Рациональный доказательный подход к фармакотерапии и своевременному определению показаний к оперативному лечению позволит увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов.